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autrefois de l’ictère, non plus que des phénomènes dou!u-

reux pouvant rappeler des coliques.hépatiques.

Au mois de janvier il commença à se sentir mal à l'aise. Quelques vagues troubles digestifs mal définis consistant en inappétence, régurgitations acides, flatulences, maux de tête, etc., accompagnés de périodes de constipation suivies de diarrhée, le menèrent jusqu'au mois de juillet. Le 11 de ce mois, comme ces symptômes, loin de s’atténuer. déterminaient en s'’aggravant un état précaire dont le malade avait beaucoup maigri, il rentra à l'hôpital Saint- Pothin, service de M. Roques.

Il y élait depuis deux mois quand il ressentit un jour des douleurs assez vives dans les lombes et à l’épigastre. Il

remarqua en même temps que ses urines étaient foncées,

très épaisses. Puis ces douleurs s’accentuèrent les jours

suivants, elles devinrent très sensibles à la pression dans

l'hypocondre droit, et vers le quatrième jour un ictère léger apparut. à

Cet ictère l’envahit rapidement. Les selles du malade fu-

rent décolorées, blanches, mastic, les urines foncées. et un prurit ncommode ne tarda pas à le faire souffrir. Paral-

lèlement, les troubles digestifs s’accentuèrent et bientôt T... se rendit compte qu'il maigrissait très rapidement. Au 11 juillet, il pesait 78 pilog., au 3 décembre, 57 seulement.

A celte date, il quitte l'hôpital Saint-Pothin et entre à lHôtel-Dieu, service de M. Jaboulay.

Il présente à ce moment les symptômes suivants :

Ictère généralisé très foncé, presque olive ; cachexie avancée, avec un’facies abattu, épuisé.

La matité hépatique est un peu abaïissée. Au niveau de la vésicule on perçoit uné tumeur bien arrondie, dure, débordant de beaucoup le bord inférieur: du foie: La palpation profonde donne une: sensation d’empâtement dans le voisinage mais onne sent pas nettement de néoplasme.

A signaler de nombreux ganglions volumineux au pli de laine à droite.

Les fèces sont décolorées, mastic; urines biliaires, un peu d'albumine, pas de sucre.

Dépuis huit jours environ, vomissements abondants qui incommodent et fatiguent beaucoup le malade. Prurit intense, surtout la nuit.

Pouls faible et lent : rien au cœur.

Devant cet état, M. Jaboulay pose le diagnostic d'occlusion du cholédoque par cancer du pancréas et une intervention est décidée.

Opération. — Elle est faite le 5 décembre. Laparatomie sus-ombilicale médiane. Distance de l'appendice nor à Pombilic très petite.

La vésicule apparaît énorme, distendue, noiràtre. Le foie est foncé, mais peu hypertrophié.

La vésicule est ponctionnée au trocart: il en sort un liquide noir, épais, visqueux : du véritable extrait de bile. Au bout de dix minutes, il en sort toujours autant, et la vésicule se réduit fort peu. M. Jaboulay agrandit un veu l'incision : de véritables flots jaillissent et l’on peut évaluer à plus d’un demi-litre la quantité qui s'écoule en quelques instants. Le bouton mâle est alors introduit dans l'ouverture qui vient d’être faite, mais la paroi vésiculaire est'friable et cède un peu : quelques points de suture remettent les choses en état. On à beaucoup de difficulté à les faire, car la bile sort toujours d'une façon surprenante de la vésicule -qui commence enfin à pouvoir être mobilisée.

Le bouton femelle est appliqué sans peine à l'estomac. L’engrènement des deux parties est fait et’ M. Jaboulay par précaution assure l’anastome d’une couronne de points de Lembert au pourtour de Pappareil.

Un gros cancer du pancréas a été reconnu au cours de J'intervention.

Suture de la. paroi abdominale, après une rapide toilette du péritoine où la bile a, malgré tout, coulé quelque: peu.

Le soir, température 36°.

Suites opératoires. — Nous voyons le malade: le lendemain. Il parait moins abattu, parle d’ailleurs plus facilement, et répond sans peine à nos questions, ce qu’il ne faisait pas la veille. à

Il y a eu deux vomissements légèrement teintés d’un peu de Sang, mais constitués surtout par de la bile identique comme aspect à celle que nous.avions vu s’écouler la veille au cours de l’opération.

Le: prurit à disparu ; le malade est gai, se sent mieux ; le pouls est du reste un peu meilleur.

Température, 36°1.

7 décembre. — T... est légèrement moins bien qu’hier. Il retombe dans son abattement. Le ventre est un peu douloureux, mais il n’y à pas de vomissements.

Nous prenons la température à 11 heures du matin : 36° ; nous causons avec le malade un instant et nous le quittons. À 2 heures son voisin de lit s'aperçoit avec surprise qu'il est mort. Il s’est éteint sans bruit, sans soupir et dans un tel calme que ses camarades l'ont {ous cru endormi,

Que penser de cette observation ? A quoi attribuer Ia mort? On s’est trouvé en présence d’un cancer du pancréas en fin d'évolution. Le sujet était très cachectisé, la bile s’est un peu répandue dans le péritoine : schock et péritonite se sont probablement unis dans ce dénouement funeste.

L’autopsie n’a malheureusement pas pu être faite, de sorte qu'il est impossible de dire comment l’anastomose s'était comportée.

En somme, dans ces quatorze observations, nous relevons cinq décès aulendemain de l'opération: nous

MST

les discuterons tout à l'heure; les neuf cas heureux

offrent une survie variant de ent semaines à quatorze mois.

Or, chez ces derniers opérés, on A Jamais Tu le moindre vornissement, le moindre trouble digestif. Cette constatation est faite par quelques chirurgiens avec tant de fermeté, tant d’insistance, qu'elle paraît chez eux comme une sorte de défi jeté aux physiologistes :

1° Terrier (Obs. Il). « En fait, ce malade que je tiens en observation, offre des digestions stomacales faciles,

Sans pesanteur d'estomac, sans régurgitations, sans

vomissements; »

2° Duchamp (Obs. VIH). « L’abouchement de la vésicule dans l'estomac, et par suite l’arrivée de la. bile dans ce viscère, n’entravent pas les phénomènes digestifs et ne déterminent ni vomissements biliaires, ni troubles appréciables; »

30 Krumm (Obs. XIID). « Dans toutes ces opérations, on n’a jamais observé aucun inconvénient consécutif au déversement de la bile dans l'estomac; dans notre observation la fistule créée par anastomosé a fonctionné d’une facon remarquable dès le premier jour. »

Ce jugement est commun à tous les opérateurs et cliniciens, et la seule malade parmi les cholécystogastrostomisés que nous ayions pu observer de très près (Obs. XID) nous à déclaré plusieurs fois à nous-mêmes dans la rue, qu'elle n'avait jamais vomi, qu'elle « ne sentail pas son estomac ».

Nous n’insisterons pas : la simple lecture des observations que nous venons de donner est assez démons-

ich

trative: l'objection physiologique de la cholécystogastrostomie est, semble-t-il, à tout jamais renversée. |

Pourtant nous admettons qu’on puisse rencontrer parfois des vomissements bilieux à la suite de cette opération mais ils ne doivent pas être mis sur le compte de la fistule cholécysto-gastrique.