FAITS PATHOLOGIQUES

Nous connaissions les cas de Beer (2), de Monprofit (3), de Nicholls (4) et de Lejonne et Milanoff (5).

(1) Jaboulay. Lyon Médical, 20 novembre 1898. De la Cholé. cystogastrostomie pour les tumeurs de la tête du pancréas.

(2) Beer. Ein Fall von Magen-Gallenblasen-Fistel. Kiel, P. Peters, 1896.

(3) Monprofit, in Pantolini. Chirurgie du Foie.

(4) Nicholls. — À case of cholecysticogästric fistula with accompanying diverticular in the duodenum. Montréal, 1898. XXVII, 826.

(5) Lejonne et Milanoff. Bul. et Mém. de la Soc. anat. de Paris, 1900.

Si depuis quelques années seulement on découvre aux autopsies ces sortes de fistules, il est évident qu'elles ne sont pas spéciales à notre époque, et de tous temps il à du s'en produire. Les malades ont-ils souffert de leur déversement biliaire, c’est peu probable, car ils auraient nécessairement vomi; or, si lon signale des vomissements (Lejonne et Milanofï). C'est au moment où la communication s'établissait et où il y avait dès lors nécessairement un certain degré de péritonite.

Du reste, si l’on n’admettait même pas ces considérations, que dirait-on de celles de Kahler, qui affirme que la présence de la bile dans l’estomac chez l'individu sain et à jeun est très fréquente?

Herzen a souvent retiré par la sonde pendant les digestions normales, de la bile mêlée au chyme,107 cas sur 142, d'après ses statistiques.

La légitimité physiologique de la cholécystogastrostomie étant désormais établie par cet ensemble de faits, il nous reste avant de déterminer la valeur de cette opération, à faire l'examen des résultats qu’elle a donnés au point de vue général et fonctionnel.

Il. — Résultats de la Cholécystogastromie

Le nombre respectable d'opérations faites jusqu'à présent nous permet aujourd'hui d'en apprécier les suites et nous allons successivement considérer : 1° les résultats immédiats de l’anastomose ; 2 les suites lointaines qu’elle comporte.

ETAT AR EM mA TT à ANS e As

1° RÉSULTATS IMMÉDIATS. — Quelle que soit la nature et le siège de l'occlusion du cholédoque; cancer ou calcul. les effets immédiats de l'intervention sont identiquement semblables. Quelques heures après l’opération, souvent même au réveil (Obs XIT),le prurit n'incommode plus le patient; le lendemain les selles sont colorées, l'urine s’éclaircit. Deux jours après les tégument commencent à perdre leur teinte ictérique ; l'appétit revient, les forces aussi; et successivement tous les symptômes fâcheux de la rétention biliaire s'amendent et disparaissent si bien, qu'au bout d’un mois on peut en croire le malade à peu près débarassé. Il persiste bien toujours un peu de jaunisse mais on doit supposer que si lès observations le permettaient, ou la verrait à la longue s’effacer.

Les résultats iminédiats de la cholécystogastrostomie sont donc excellents, aussi parfaits que ceux de n'importe quelle autre entérostomie biliaire.

20 RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — a) Locaux. Quel estlavenir de la communication cholécysto-gastrique ; que devient la vésicule et comment s'organise son orifice dans l'estomac ?

Une aulopsie que nous avons pu faire quatre mois après l’opéralion, celle de la malade de notre observation XII, nous permet d'ajouter des renseignements précis à ceux déjà fournis par MM. Masse, Pantaloni et Duchamp sur la question.

La vésicule se transforme en un véritable canal. De réservoir mince el large qu'elle était, elle devient en s'allongeant, en épaississant ses parois, en diminuant

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son diamètre, un conduit exeréteur parfait qui s'adapte merveilleusement à sa nouvelle fonction. Les expériences sur les chiens, un cas de Kappeler, (observation VIII, de Duchamp) avaient déjà signalé cette adaptation que nous-constatons une fois de plus aujourd'hui. |

Dans la pièce figurée ci-contre (fig. 5) la vésicule, continuant directement le conduit hépatico-cystique, avait atteist une longueur de 20 centimètres depuis le hile du foie à l'estomac, elle paraissait effilée bien que sa partie moyenne fut de la grosseur du doigt: et son orifice gastrique, enfoui entre deux replis de la muqueuse, admettait une sonde du calibre d'un gros porte-plume. à

C'est peut-être du côté de l’avenir de cet orifice que les plus graves objections pourraient être faites à la cholécystogastronomie.

Deux fois dans nos quatorze observations nous la voyons se former (Obs. VIIT et IX), mais il faut ajouter que dans le second cas, Picqué avait laissé une fistule cutanée. L'oblitération était dès lors probable du côté de l'estomac par suite des contractions incessantes de cet organe et de la liberté qu'avait la bile de sortir sans effort dans une autre direction.

Quant à l'observation de Duchamp, on ne peut nier qu'il y ait là un sérieux inconvénient, mais comme il est commun à toutes les anastomoses intestinales, il ne diminue en rien la valeur de la gastrotomie biliaire. Du reste il est un moyen de l'empêcher à tout jamais ; nous l’exposerons au chapitre suivant quand nous décri irons le mode opératoire.

Résultats d’une cholécystogastrostomie

Pièce provenant de la malade de l’'Observation XII. La vésicule s’est transformée en un long canal de 20 centimétres. L’estomac est très dilaté; le cancer du pancréas a envahi une partie de sa face antérieure, le duodénum, l'angle côlique et s'attaque en deux points à la vésicule biliaire (Dem Schem.)

Pour être complet il eut été intéressant de rechercher si la muqueuse gastrique n'avait pas été modifiée dans ses éléments histologiques, s'il n’y avait pas eu une sorte de transformisme avec multiplication, par exemple, des cellules bordantes à HCI pour répondre à l'arrivée imprévue de la bile ; malheureusement les circonstances ne nous ont pas permis de faire cette étude.

h) Résultats éloignés généraux. — Pour les apprécier aussi justement que possible il est indispensable de diviser nos observations en trois groupes.

Dans un premier nous rangeons les cas où la cholécystogastrostomie fut faite pour lithiase.

Un second comprend ceux pour cancer du pancréas dans les érois premiers mois.

Le dernier réunit les cas où l'opération fut faite dans ce même cancer, mais in-extremis, à la fin de son évolution.

Donc :

1e groupe.... Observations IL. IX.

2 groupe... VV VIE XXI 3e groupe... … HE IV NVEEXL XII XI

On conçoit la nécessité de cette division. Peut-on en’ effet comparer l'avenir clinique de deux malades dont l’un souffre uniquement d'une rétention biliaire, alors que l’autre, outre cette même influence, subit encore celle absolument fatale d’un néoplasme, dont l’extension rapide et sûre l’achemine chaque jour un peu plus vers la mort? Une opération peut définitivement

sauver un lithiasique mais elle ne fera jamais que prolonger un cancéreux.

jo R'sultats de la cholécystogastrostomie dans la lithiase. — Malheureusement elle n’a été pratiquée que deux fois pour calculs biliaires. Dans le premier cas (Obs. D) la malade n'a pu être suivie plus de quatre mois à la fin desquels elle était du reste en parfait état. Dans le second (Obs. IX de Picqué) lonastomose se ferma pour les raisons indiquées plus haut(page 142).

Il est difficile en cette occurence de donner une appréciation précise, mais cependant tout porte à croire que les résultats éloignés de l'opération doivent se maintenir excellents. La transformation de la poche vésiculaire en étroit canal où le courant biliaire devient rapide, est d'ailleurs une condition suffisante pour empêcher la formation de nouveaux calculs.

2 Résultats de la chlolècystogastrostomie dans le cancer du pancréas avant le quatrième mois. — La viedesmalheureux atteints decetteterriblenéoplasieest prolongée de beaucoup, c’est certain (Voir p.35). L’opération leur donne durant quelques mois une apparence parfaite de guérison et la malade de l'observation XII, que nous interrogions souvent, était vraiment touchante dans sa douce illusion.

Que penser en outre de l'observation VI de M. Jaboulay? Ces quatorze mois de survie ne sont-ils pas une indication formelle d’opérer dès qu’on le peut dans l'obstruction par cancer du pancréas? C’est assurément le plus démonstralif, le plus brillant des cas de cholécystogastrostomie qui aient été publiés. Avec

Ut —

celui de Duchamp (Obs. VIII, 13 mois de survie), il détermine la valeur exacte de l’opération. Résultats immédiats parfaits, suites lointaines excellentes. Le déversement de la bile dans l'estomac n'entraine aucun vomissement, aucun trouble; l'état général est si bon, s'est même à ce point remonté que Duchamp peut faire avec succès sur sa malade une gastroentéro-anastomone plus d’un mois après sa gastrostomie biliaire (1).

Si ces conditions générales aussi satisfaisantes se sont maintenues pendant treize ou quatorze mois, il y a des chances pour qu’elles se maintiennent indéfinitivement, et nous sommes persuadé que d'ici quelques années un nouveau Cas de cholécystogastrostomie pratiquée pour une obstruction de cause non mortelle confirmera notre manière de voir. |

4 Risultats de la cholècystogastrostomie chez les cancéreux en fin d'évolution.— Ici la statistique n’est pas heureuse. Six opérés ; cinq décès. (0bs. TITI Monod, Giorardano IV, Lejars XI, et Jaboulay XII.) Pourquoi ?.. On ne saurait exactement le dire, mais il semble toutefois, et c’est l'opinion de Krumm, qu’on à opéré trop tard. La mort des malades dans ces cas est caractéristique. On les voit décliner doucement; ils s’affaissent d'heure en heure et s’éteignent sans bruit,

(4) Dans ce cas de Duchamp l'orifice s’est ferme, il est vrai, mais c’est un accident qui comme nous l’avons dit n’est point spécial à l'intervention. D'ailleurs on eût faitune duodenostomie que le même fait se serait produit plusieurs mois auparavant par suite de l'extension néoplasique.

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sans soupir, quelquefois même sans qu'on Sen:

apercoive.

Une fois pourtant (Observ. XIV) on relève des.

vomissements bilieux mais on constate en même temps

des signes de péritonite, du reste prévue par la quantité de bile qui, malgré tout, était tombée dans le périneoi pendant l'opération. Pour les autres cas il semble qu'on doive invoquer le schock opératoire plus influent chez les cancéreux du pancréas, presque În extremis, que partout ailleurs.

Si cestristes dénouements devaient être mis au passif

de la cholécystogastrostomie et ruiner sa valeur, les.

chirurgiens entre les mains desquels ils se sont produits abandonneraient à tout jamais cette funeste opération. Or c'est précisément l'inverse qui se produit.

M. Lejars, qui eut deux décès, nous écrivait en nous en communiquant fort obligeamment les observations : « Toutes deux sont de mauvais cas, des opérations êr extremis et le résultat ne saurait être mis au passif du mode d'intervention que je suis pour ma part prêt à répéter le cas échéant. »

MM. Monod et Jaboulay sont dans les mêmes intentions. Quant à Krumm, dont la malade n’a survécu que sept semaines il est devenu malgré son insuccès relatif un tel partisan de l'opération qu’il s'en est fait l'apologiste.

La cholécystogastrostomie n’a donc aucun désavan-

tage à supporter de ses cas malheureux puisque

chacun d'eux Jui ralie des partisans. Ils com-.

mencent du reste à se faire nombreux. Indépendam-