La circulation conjonetivale dans le Glaucome

L'état de la circulation conjonctivale est bien différent dans les diverses formes de glaueome.

Il est à peine besoin de dire que dans les glaucomes aigus, tous les vaisseaux conjonctivaux appapaissent dilatés et sinueux. L'état est le même d’ailleurs dans les formes subaiguës et dans quelques formes de glaucome absolu.

L'examen au microscope montre que ce qui domine est une vaso-dilatation avec stase relative du courant sanguin.

La dilatation des veines est facile à comprendre : à l'intérieur du globe oculaire la pression veineuse est forcément à l’étiage de la tension oculaire, c’est dire qu’elle est quelquefois deux ou trois fois audessus de son niveau normal. Le sang, sortant par les vaisseaux perforants sous cette pression, dilate, il est facile de le comprendre, les parois veineuses dès qu’elles ne sont plus maintenues par la pression intra-oculaire. Sous cette pression, la colonne vei-

Mu pue:

neuse se dirige aussi bien en arrière, vers les veines des muscles droits qui est leur aboutissement normal, que vers le limbe par les anastomoses veineuses si nombreuses dans cette région et par elles dans les veines conjonctivales proprement dites.

Lorsque pour déterminer le sens de l’écoulement dans cette colonne sanguine veineuse on comprime rapidement ces petits vaisseaux, par exemple par un massage au travers de la paupière, on voit le vaisseau ainsi vidé se remplir tantôt par son bout central, tantôt par son bout périphérique.

Bien que la période de remplissage soit, du fait de la pression exagérée, toujours assez rapide, la facon dont se remplit la veine est beaucoup moins brusque que le mouvement instantané de réplétion de l’artère. De plus, le mouvement dans l’artère, mouvement que rend visible la manœuvre dont nous venons de parler, se fait toujours dans un seul sens, le plus souvent d’ailleurs dirigé vers la pupille.

Il en est encore un autre : après anesthésie de la conjonctive par l’instillation d’une goutte de cocaïne, ou même sans anesthésie, on appuie sur un point du vaisseau au moyen de l’extrémité d’une sonde lacrymale et l’on chasse à partir de ce point la colonne sanguine au moyen d’une deuxième sonde : s’il s’agit d’une artère, le tronçon vasculaire situé au delà du point de compression ne se remplit pas ; s’il s’agit d’une veine, la réplétion se fera malgré l'obstacle, plus ou moins rapidement, par le retour inverse de la colonne sanguine ; plus la pression

veineuse sera forte, plus vite se fera cette réplétion.

Ces deux signes permettent dans les formes aiguës de reconnaître les artères des veines.

La circulation artérielle est elle-même presque aussi troublée que la circulation veineuse, d’une part, à cause de l’énorme augmentation de la tension veineuse, d’autre part, parce que les artères perforantes trouvent en face d’elles, s’opposant à l’écoulement normal, la pression intra-oculaire accrue. M. Terson (123), dans une récente communication à la Société d’Ophtalmologie de Paris, a signalé les heureux effets dans le glaucome de la phlébotomie épisclérale ; Desmarres (36), lui-même, avait déjà

vanté en pareil cas la saignée épisclérale non seule-

ment dans le glaucome, mais encore «dans les ophtalmies soit externes, soit internes ».

Dans les formes anciennes de glaucome absolu ou de glaucome hémorragique on peut observer l’aspect vasculaire que nous venons de décrire dans le glaucome aigu. Souvent aussi on note l'aspect que les auteurs allemands ont décrit sous le nom de « tête de méduse » ; on voit alors, en général en face de l’insertion des quatre droits, des rameaux dilatés aboutir à une veine élargie des muscles droits,

tandis que tout autour du limbe court un véritable

anneau veineux.

— Dans le glaucome chronique, la circulation conjonctivale est tout à fait différente. Sans doute à l’examen macroscopique on peut voir encore quelques veines anormalement dilatées et dont on

A. Rollin. 8

peut par le massage montrer l'hypertension, mais l'examen micrpscopique des capillaires conyonctivaux révèle plutôt l'existence d’une circulation réduite ; les anses sont moins nombreuses et moins dilatées ; du reste les chiffres que nous avons donnés, établissant la pauvreté de l’imbibition conjonctivale prouveraient déjà l’insuffisance de la fonction circulatoire dans le glaucome chronique.

Lorsqu'on a pu, comme nous l’avons fait, examiner un grand nombre de malades glaucomateux sans phénomènes paroxystiques, on est frappé de voir le parallélisme qu’il y a entre le rétrécissement des vaisseaux rétiniens sur le plan papillaire et celui du réseau conjonctival, surtout périlimbique. On est même tenté quelquefois, en voyant la conjonctive près du limbe si dépourvue de capillaires et par conséquent si blanche, de rapprocher cet état de celui de la papille atrophique du glaucome chronique.

2 — La circulation conjonetivale dans les tumeurs intra-oeulaires

L’examen de la circulation conjonctivale est d’un

bien faible secours dans un diagnostie de tumeur

intra-oculaire. On a cependant plusieurs fois insisté

sur l'apparition, notamment dans le sarcome de la

choroïde, d’une sorte de circulation complémentaire

Sous la conjonctive. I] s’agit en réalité de la dilatation d’une ou de plusieurs veines perforantes. Bien que, nous le- répétons, ce signe ne nous paraisse avoir qu'une valeur très relative, nous l'avons plusieurs fois constaté. On peut se lPexpliquer d’ailleurs si une tumeur comprime une veine vorticineuse : le sang venu du segment antérieur de l’œil ne trouvant plus sa voie d'écoulement normal vers le réseau postérieur est obligé d'emprunter la voie des veines ciliaires antérieures et de leurs rameaux perforants ; il en résulte dans ces veinules un débit beaucoup plus grand qu'à l’ordinaire : elles se dilatent et cette dilatation a sa répercussion dans les veinules qui les terminent.

3. — La circulation conjonetivale dans les tumeurs de la conjonctive

L'étude biomicroscopique du réseau vasculaire présente, ainsi que l’a montré M. Mawas (76), un intérêt capital pour le diagnostic des épithéliomes de la conjonctive bulbaire, du limbe scléro-cornéen et de la cornée.

La vascularisation de ces tumeurs est en effet caractéristique et l'examen au biomicroscope permet immédiatement de déterminer leur nature maligne,

Voici, d’après la description qu’en donne M. Mawas (76), quelles sont les caractéristiques

vasculaires de ces épithéliomes : dans chaque lobule élémentaire, il existe un capillaire qui en constitue l’axe vasculaire ; le capillaire monte droit, se recourbe au sommet et descend par le même chemin pour se rendre dans le réseau basal réunissant plusieurs lobules sous la dépendance d’une artériole d’origine conjonctivale. Dans les lobules plus développés le capillaire s’épanouit ; 1l forme une ou plusieurs anses et même parfois de tout petits glomérules, puis redescend plus ou moins enroulé sur lui-même (PI. IV, fig. 1). Cette propriété d’édifier de telles papilles est Le propre des épithéliomes.

On voit donc tout l'intérêt et l’avantage que présente cet examen si simple, inoffensif, contrairement à la biopsie qui, en outre, n’est pas toujours acceptée par le malade, et qui, dans certains cas, n’est pas tout à fait sans danger à cause de l’essaimage possible des cellules cancéreuses.

À côté de ces tumeurs malignes, relativement rares, on constate fréquemment, au niveau de la conjonctive bulbaire, la présence de formations tumorales bénignes.

Les nœvi ou angiomes sont, parmi ces dernières, celles que l’on rencontre le plus souvent. On les observe particulièrement chez les sujets âgés et en général chez la plupart des artério-scléreux. Leur fréquence augmente à mesure qu’on s’approche du limbe. À l’œil nu, on pourrait les confondre avec de petites hémorragies, mais l'examen microscopique montre qu'ils sont constitués de vaisseaux circon-

Paie RE (CT EE RS L «

Fi. 1. — Tumeur épithéliale du limbe (épithélioma fuso-cellulaire). Figure due à l'obligeance de M. le Docteur ]. Mawas. Néoformation constituée par une agglomération de petits lobules blanchâtres, centrés chacun par un tortillon vasculaire constituant une anse typique.

A la périphérie, nombreux vaisseaux dilatés et sinueux dont la plupart pénètrent dans la tumeur ; éléments pigmentaires irrégulièrement disposés.

Fic. II. — Varices lymphatiques de la conjonctive bulbaire. Figure tirée de la collection de M. le Docteur ]. Mawas. Vésicules réfringentes allant en dithinuant de volume du eul-de-sac inférieur au limbe où elles se continuent avec les lymphatiques radiaires périlimbiques.

volutionnés rappelant les glomérules, et munis d’une artère afférente et efférente.

Ils sont situés soit sous l’épithélium et peuvent parfois soulever ce dernier, lui donnant un aspect légèrement bosselé, soit plus profondément dans le tissu conjonctival ou épiscléral.

Leurs dimensions ne dépassent pas, en général, la grosseur d’une tête d’épingle.

Il n'en est pas de même de l’angiome véritable de la conjonctive. Habituellement congénital, il siège près de la caroncule et est le plus souvent associé à un angiome palpébral. Il ne s’agit plus ici de formations microscopiques mais d’une véritable tumeur caverneuse dont le volume peut parfois devenir tel qu’elle recouvre presque l’œ1l tout entier.

Les varices de la con- Jonctive ne sont pas aussi rares que le pensait La- GRANGE (65) qui les considère comme « encore plus a NUE boit les RE AN Fig. 3. — Varices de la conjonctive Nous verrons tout à l’heure bulbaire chez un sujet ypérité. leur extrême fréquence dans certaines affections générales.

Nous rappellerons seulement ici qu’on les rencontre de façon pour ainsi dire constante chez les sujets brûlés par l’ypérite ; elles présentent dans ces cas

un développement particulièrement marqué et co-

ete

existent fréquemment avec des tortuosités vascu— laires plus ou moins intenses, généralement limitées à quelques vaisseaux (fig. 3).

Lemoine et Varors (72) ont constaté ces lésions que GENET (46) et PARLANGE (92) ont les premiers étudiées avec soin.

À côté de ces tumeurs vasculaires, nous signalerons que Repsros (101) a rapporté un cas d’anévrysme cirsoïde de la conjonctive bulbaire. Il s’agissait d’un malade porteur, depuis la naissance d’une petite excroissance constituée par un amas de vaisseaux à parois épaisses, qui atteignit progressivement le volume d’une noisette. L’examen histologique montra que cette néoformation d'éléments vasculaires présentait tous les caractères d’un anévrysme eirsoïde. |

On a décrit différentes altérations vasculaires dans le ptérygion.

GALLENGA (44) observe dans cette affection le rétrécissement et l’oblitération des vaisseaux etcapillaires sanguins et lymphatiques qu'il attribue à un processus lent et progressif de dégénérescence fibreuse des parois. Les troubles de nutrition qui en résultent expliqueraient l’extension du processus dégénératif dans la conjonctive qui forme le ptérygion.

H. Virrarp et Ch. Desean (130) ont étudié récemment ces altérations et décrivent dans le ptérygion une constitution assez uniforme avec une portion conjonctivale très vascularisée et une portion avasculaire. La disposition parallèle des vaisseaux

terminés par de fines anses, la terminaison profonde dans la cornée par des opacités grenues rappellent la disposition normale du limbe. Le ptérygion paraît être à ces auteurs le résultat d’une hypertrophie de la conjonctive et d’un avancement normal du limbe dans la cornée, sous l'influence d’irritations extérieures.

— Il est assez fréquent d'observer au niveau de la conjonctive bulbaire la présence de petits kystes lymphatiques transparents, arrondis ou allongés en forme serpentine. Ces petites varicosités qui peuvent parfois s’effacer par simple pression, ne tardent pas en général à se reformer et souvent la ponction ellemême n’en empêche pas toujours la réapparition.

On a signalé quelques cas de véritables varices lymphatiques et de lymphangiomes (38). Nous rapporterons un cas observé par M. Mawas concernant une malade dont un œil, seul glaucomateux, présentait une série de vésicules réfringentes allant en diminuant de volume du ceul-de-sac inférieur au limbe au niveau duquel elles se continuaient avec les lymphatiques radiaires périlimbiques (PL IV, fig. 2).

Dans un autre cas que nous avons eu personnellement l’occasion d'observer, il s’agissait d’un enfant de 14 ans dont nous examinions la circulation conjonctivale à cause d’une dilatation vasculaire anormale dans le quadrant supéro-interne de la conjonctive, non loin du cui-de-sac. Nous eûmes la surprise de

constater là, au milieu d’un réseau vasculaire san-

guin très dilaté, la présence de plusieurs gros cordons parallèles dont le diamètre contrastait avec celui des vaisseaux environnants et contenant des globules sanguins séparés les uns des autres.

À certains endroits il y avait de véritables flaques sanguines et ces flaques, régulièrement espacées, dessinaient de véritables valvules en nid de pigeon. Nous pûmes revoir cet enfant au bout d’une huitaine de jours, alors que pendant ce temps il avait fait des instillations biquotidiennes d’un collyre à l’adrénaline à 1/1000. Les taches sanguines avaient beaucoup diminué d'importance et, comme le montre le dessin que nous avons fait faire alors (PL III, fig. 2), on voyait encore, quoique beaucoup moins nettement, les cordons blancs de forme annelée laissant deviner l'aspect de valvules que nous signalions tout à l’heure, et présentant à leur intérieur de rares globules circulant de façon très ralentie.

Bien que nous n’ayons pu faire l’examen histologique, 1l ne nous paraît pas douteux que les formations que nous vimes ainsi étaient de gros cordons lymphatiques sur lesquels la congestion vasculaire locale avait attiré notre attention.

4 — Pénétration des vaisseaux conjonctivaux dans la cornée

À l’état normal, les vaisseaux de la conjoncetive ne recouvrent par leurs anses terminales qu’une infime partie de la cornée. Quelquefois dans certains états pathologiques l’invasion des couches superficielles de la cornée par la circulation conjonctivale devient évidente. |

Certains ulcères de la cornée provoquent l’envahissement d’une petite zone cornéenne par un pinceau vasculaire venu des rameaux superficiels du réseau conjonctival. T'el est le cas de cette forme de kératite que l’on a appelée la kératite en bandelette.

Avec la guérison de la maladie les vaisseaux disparaissent et l'examen au biomicroscope n’en montre plus de trace.

a) Le pannus trachomateux est caractérisé par l'invasion de la partie supérieure de la cornée par un lacis vasculaire conjonctival quelquefois très serré ; avec la guérison ces vaisseaux anormaux disparaissent eux aussi.

Nous n’insisterons pas sur l'intérêt que présente

lP’étude biomocroscopique du limbe et du segment

supérieur de la cornée qui de très bonne heure dans le trachome sont le siège d’altérations invisibles à l’œil nu et même à la loupe et que seul le biomicroscope peut mettre en évidence.

Cuénop et Narar (33), entre autres, ont insisté

‘ sur ce point qui bien souvent permet de confirmer

un diagnostic jusqu'alors hésitant. Nous ne décrirons pas ici l'aspect du pannus trachomateux, qui a été fort bien étudié par Cuénop et Narar (33), GazLeMAERTS (42), Morax et Prrir (83) entre autres et qui ont sur ce sujet enrichi de belles figures l’iconographie de la biomicroscopie cornéenne.

— b) Dans la kératite parenchymateuse, la vascularisation cornéenne est beaucoup plus intense. À la période que l’on a coutume d’appeler période de réparation, sur toute la périphérie de la cornée apparaissent, venus de la conjonctive, de nombreux et importants ramuscules qui par leur confluence donnent une teinte rosée à la cornée.

Dans le même moment, d’autres rameaux, venus ceux-là du réseau épiscléral, pénètrent dans les lames mêmes de la cornée et installent une circulation qui, moins développée que la circulation superficielle, va cependant dans certains cas d’un bout à l’autre de la cornée.

Alors que le réseau superficiel disparaît avec la guérison, comme c’est le cas pour le pannus trachomateux, le réseau profond persiste ; la circulation y devient moins active, mais très longtemps (plusieurs années) après la fin de la maladie, le biomicroscope permet de reconnaître cette vascularisation anormale composée d’anses larges dans lesquelles on voit circuler les globules qui, du fait de la transparence de la cornée, perdent leur teinte rouge pour prendre un aspect Jaunâtre.

Paul Pesme (93) a fait une intéressante étude

de la vascularisation cornéenne dans les kératites parenchymateuses, et a montré que la disposition de ces reliquats vasculaires présente certaines particularités qui sont du reste les mêmes que celles du réseau au stade d’activité. C’est ainsi qu'il oppose la disposition vasculaire de la kératite interstitielle hérédo-spécifique à l'affection décrite par Cnes- NEAU (29) sous le nom de kératite parenchymateuse sclérosante de nature bacillaire.

— Dans la kératite d'Hutchinson, les vaisseaux de largeur uniforme, habituellement fins présentent un trajet rectiigne ou légèrement ondulé et se terminent au voisinage du centre cornéen selon une dichotomie régulière dénommée disposition « en brins de balai ». Ces vaisseaux, situés tous sur un même plan, rampent en avant de la Descemet (fig. 4).

— Dans la kératite parenchymateuse sclérosante, les vaisseaux de néo-formation affectent une disposition réticulée et forment de nombreuses anastomoses en arcades dessinant des anses plus ou moins élancées. Cette vascularisation qui rappelle la disposition des anses vasculaires périimbiques est répartie à différentes profondeurs dans le tissu cornéen et la lampe à fente permet d’en distinguer plusieurs plans (fig. 4).

— Les vaisseaux conjonctivaux peuvent envoyer des prolongements dans l’intérieur même de l’œil. C’est ainsi qu'après des plaies pénétrantes, traumatiques ou opératoires, avec un long retard dans la cicatrisation, (1l faut pour cela le plus souvent qu'il