POULS DE TOTALITÉ OU D’EXPANSION

Définition : — Le pools de totalité est celui qui, au lieu d'être fourni directement par un tronc artériel, résulte de V impulsion communiquée à un organe, une région, une tumeur tout entière.

Division : — Le pmls de totalité se divise en deux classes :

Le pouls de totalité direct ou par e^Kpanslon, résultant de l’ensemble des battements de tous les vaisseaux grands et petits d’une région ou d’une tumeur.

2° Le pouls de totalité indirect ou par soulèvemeut,

transmis par un gros vaisseau à toute une région, à une tumeur ou un épanchement situés dans son voisinage, mais sans communication directe avec les vaisseaux sanguins.

1» POÜ^S D EXPANSION.

Il peut être général ou partiel, physiologique ou pathologique.

A. POULS d’expansion GÉNÉRAL ET PHYSIOLOGIQUE.

Battement universel du corps. — Outre les battements sensibles des artères, il existe un mouvement pulsatif, intérieur, obscur, par lequel toutes les parties du corps sont agitées d’une oscillation expansive, a Chaque fois que les ventricules du cœur se contractent, dit tout vibre, tout tremble, tout palpite

dans l’intérieur du corps, les mouvements du cœur en ébranlent la masse, et ces frémissements sensibles à l’extérieur se manifestent surtout lorsque la circulation s’exécute avec plus de force et de rapidité. Dans toute agitation violente, nous sentons en nous-mêmes l’effort par lequel le sang, à chaque battement du pouls, pénètre tous les organes, épanouit tous les tissus; et c’est de ce tact intérieur que naît en grande partie le sentiment de l'existence, sentiment d’autant plus intime, que l’effet dont nous parlons est plus marqué. »

Ce mouvement perpétuel d’expansion et de resserrement alternatifs indique l’échange rapide et continu dont se compose l’organisme.

Mais, peu marqué d’ordinaire, ce battement universel devient

POULS DE TOTALITÉ

plus évident, lorsqu'un excitant vient forcer la note circulatoire. A la suite d'un repas copieux, après l’usage des vins généreux, du café, du thé, ou bien après une course rapide, on sent le cœur battre dans la poitrine, et les artères palpiter dans toutes les extrémités, surtout aux carotides et jusque dans l’épaisseur des lèvres et la pulpe des doigts.

B. POULS d’expansion GENERAL PATHOLOGIQUE.

Dans les fièvres inflammatoires, typhoïdes, synoqnes ou éphémères, dans les grands érysipèles et même les pneumonies, on retrouve souvent ce pouU de totalité; les malades s'en plaignent comme d’un phénomène pénible qui empêche le repos et gêne le sommeil.

On peut attribuer ce phénomène à une grande et générale diminution de la tension vasculaire.

Le sphygmographe en fixe l’expression en nous montrant le pouls accompagné d’un dicrotisme très fort, ou même ascendant, — et le doigt lui-même, en palpant l’artère, peut souvent l’apprécier.

POULS d'expansion PARTIEL.

Il faut également le diviser en physiologique om pathologique.

Pouls d’evpauslon cérébral et médullaire physiologique. — Tous les organes à texture molle, à circulation active, éprouvent au moment de la systole du cœur une dilatation considérable de leurs vaisseaux, dilatation capable d’augmenter leur volume d’une manière sensible.

Le cerveau., la moelle épinière sont de ce nombre. A l’état normal, les pulsations des simLS de la dure-mère chez l’enfant en donnent la preuve.

Pouls d’expansion cérébral pathologique. — Son étude conduit à formuler une diagnose précieuse entre un grand nombre d’afféctions.

Rachitisme. — Si les battements des fontanelles chez l’enfant persistent plus tard que l’âge de trois ans, c'est un signe de prédisposition au rachitisme et à l’hydrocéphalie.

Ostéomalacie. — Quand l’ostéomalacie a suffisamment

POULS DE TOTALITÉ ramolli les os du crâne, ils sont soulevés à chaque pulsation et battent comme les fontanelles.

Cicatrices fibreuses. — Les cicatrices fibreuses qui se forment après l’application des couronnes de trépan éprouvent les mêmes ondulations que le cerveau lui-même.

Encéphalocèle. — Mais c’est surtout dans la hernie du cerceau [encéphalocèle) et celle de la moelle épinière {myélocèle), soit qu’elles proviennent d’un arrêt de développement^ soit qu’elles succèdent à une plaie de tète, à une trépanation, que le phénomène est le plus prononcé. — Dans \ hydrorachis on n’a encore observé que les mouvements respiratoires et non les pulsations sanguines.

lléning;ocèle!s. — Si l’on observe sur les parois du crâne une tumeur douée de molle, réductible par la pres¬

sion, entourée d’un cercle osseux, il s’agit d’une hernie cérébroméningée.

On lui donne le nom de méningocèle, quand la dure-mère est restée intacte. La tumeur est alors congénitale.

C’est un pseudo-méningocèle, quand la dure-mère déchirée a laissé sortir dans une poche celluleuse, à travers une fissure osseuse, la substance cérébrale et le liquide cérébro-rachidien. La tumeur est alors accidentelle.

Hydrocéphalie. — Lorsque pulsations de totalité se font sentir sur le crâne d’un jeune enfant, non seulement aux fontanelles élargies, mais partout le trajet des sutures, il s’agit d’une hydrocéphalie.

FlKsurcN crâniennes sous-cutanées. — Si le doigt promené sur le crâne d’un jeune enfant retrouve ailleurs qu’aux fontanelles le pouls de soulèvement cérébral, c’est un signe de fissure crânienne sous-cutanée.

Cette fissure siège habituellement au niveau des protubérances pariétales.

Diag^nose : — Assez fréquentes chez les enfants, ces fissures sont dues à des fractures sous-cutanées non consolidées. Leur principale conditiou d’existence est la déchirure de la dure-mère avec affleurement du cerveau. Cet état morbide a été fort bien étudié par Weinlecher de Vienne, en 1884.

Indication pronostique et thérapeutique : — Cette tendance à l’expansion fait que V encéphalocèle, surtout quand il est traumatique, va toujours en augmentant, ce qui rend le pronostic

POULS DE TOTALITÉ, plus grave ; aussi est-il indiqué d’exercer une légère compression sur la région malade, avec une plaque protectrice, afin de réduire peu à peu la portion herniée et de contrebalancer l’impulsion circulatoire. Dans le cas de fissure crânienne^ l’enfant guérit vers l’âge de trois ans; ne promettez donc pas une guérison de cette fracture en 40 jours, comme pour les fractures ordinaires.

Pouls d'ex.paiisiou des tumeurs inflammatoires. — Ce fOuls d'expansion partielle apparaît dès que la circulation est entravée sur un point isolé de l’économie. Liez nn doigt avec une ficelle ou un anneau de caoutchouc : en quelques secondes, vous sentirez dans l’extrémité isolée des battements isochrones à ceux du pouls. Dans \q. panaris, ce sont les mêmes phénomènes à un degré plus prononcé.

Phleg;mons. — phlegmon diffus surtout, fixé sur la totalité d’un membre, offre le pouls de totalité. On peut également l’observer dans les phlegmons des grandes cavités du corps ; et STOCKES ^ dans son traité des maladies du cœur, cite un bel exemple de phlegmon abdominal pulsatif.

Pouls d’expansion des poumons enflammés. — ÏjQS poumons étant des organes très vasculaires, ils peuvent, sous l’influence d’une vive congestion ou inflammation, donner des battements d’ensemble fort remarquables.

Le docteur Graves ^ a signalé ce singulier caractère dans le cours d’une pneumonie généralisée. Les battements étaient perçus à travers les parois thoraciques, sans qu’il y eût d’empyème pulsatif.

Les faits de ce genre doivent être bien rares; mais, précisément à cause de leur rareté, il faut les signaler, afin qu’ils ne deviennent pas une cause d’erreur pour le médecin.

Indication diagnostique : — On doit tirer de cet ensemble de phénomènes le corollaire suivant, bien connu, du reste, de tout praticien.

Des pulsations artérielles, surgissant dans un lieu où elles n’existent pas ordinairement, sont le signe d’une inflammation forte de cette région, surtout s’il existe en même temps douleur, rougeur, chaleur et gorfiiement.

Au point de vue physiologique, elles indiquent la paralysie

* Stockes. Tumeur abdominale non anévrysmale agitée de pulsations diastoliques. M. du cœur. 1864, p. 659.

* Graves. Cité par Stockes. Trait, des M. du cœur.

POULS DE TOTALITÉ

des vaso-constricteurs et sont en même temps l’effort naturel de l’organisme pour vaincre, par une dilatation plus énergique, l'obstacle qui s’oppose à la libre circulation du sang dans les capillaires.

POULS d’expansion dans le sarcome pdlsatif.

Toute tumeur à évolution rapide se laisse pénétrer par une masse de vaisseaux de formation nouvelle, dont chacun donne sa pulsation. Le mouvement d’expansion de ces tumeurs est formé par l’ensemble des artérioles réunies. Dès lors, elles éprouvent des mouvements de systole et diastole et un pouls de totalité artériel, comme le foie donne un pouls de totalité veineux dans les affections du cœur droit.

Ce pauls de totalité est en accord parfait avec le pouls radiall Il est en retard de un quart ou une demi-pulsation sur la systole cardiaque, suivant son éloignement du cœur.

Ces tumeurs peuvent être simplement érectiles', — érectiles et graisseuses, c’est alors le molluscam vascalaire ; — enfin, sarcomateuses et cancéreuses.

Sous ces quatre formes, la tumeur pulsative peut envahir tous les organes, le diagnostic reste le même, le siège seul varie. Mais Y œil et Y orbite sont les deux sièges de prédilection.

Pouls intrà.orbitaire. — Lorsque l’orbite entier est animé d’une pulsation artérielle, et que cette pulsation s’exprime, non par un soulèvement, mais par une expansion du dedans en dehors, c’est qu’il s’agit d’un sarcome pulsatlf de riutérieur de 1 œil.

Ce n’est plus seulement alors une projection en avant que l’on observe, mais une augmentation de diamètre dans tous les sens, et surtout dans le sens latéral, plus facilement observable ; l’examen ophthalmoscopique fixe bientôt le diagnostic et le traitement, qui n’est autre que Y énucléation prompte de l’organe malade.

Cancer piilsatif tlu tliorax. — Le cancer pulsatif offre des pulsations si expansives, si régulières, que, lorsqu’il siège à la région thoracique gauche surtout, on pourrait croire à l’existence d’un anévrysme.

Mais si la matité est étendue, si en même temps \s. pulsation est faible et n’a point l’expansion qui caractérise celles de Fané-

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vrysme, toutes les probabilités sont bien pour un cancer pnlsatif.

L’ostéo-sarcoinc lui-même, à la jambe, à la cuisse ou au bras, peut offrir ce caractère, malgré sa consistance, quand sa marche est très rapide.

Pouls de totalité du goiti*e exoplithalmique. — La

maladie de Basedm, attribuée tantôt à une affection des c&rps rectif ormes, tantôt à une maladie des ganglions cei'vicaux du nerf sympathique, détermine une pulsation générale dans toute la région du cou. Les carotides dilatées prennent une apparence ampullaire. Les yeux saillants donnent au malade la sensation rhythmique et la thyroïde gonflée est pulsative.

C’est précisément la réunion de ces trois signes, et son extension à toute une région qui la distingue du goitre aigu pulsatif.

Ooitre aigu pulsatif. — Cette affection est très rare, sur tout si l’on a soin de ne pas la confondre avec le goitre exophthalmique, qui en est complètement distinct.

Pourtant lücke - a pu observer, en 1876, à Strasbourg et aux environs, une épidémie de goitre aigu, où plusieurs sujets présentèrent une tumeur thyroïdienne animée de pulsations rhythmiques. La tumeur était molle, presque entièrement réductible par une compression lente et prolongée.

Les carotides battaient énergiquement, mais ne présentaient jamais de dilatation ampullaire comme dans le goitre exophihalmique; on observait un bruit de souffle sur la tumeur et aux carotides, bruits du cœur normaux, pas de fièvre. Jamais il ne se développa de goitre anévrysmal.

Indications diagnostiques et tliérapentiques ; — Les remèdes vaso-constricteurs, notamment la glace, la quinine et Tiodure de potassium ont été efficaces dans ces cas, mais il faut être très sobre de médecine opératoire.

On ne saurait croire combien les erreurs de diagnostic sont faciles et fréquentes à propos des tumeurs pulsatives. Ferrand, DESAULT, DUPUYTREN lui-même, ouvrirent des anévrysmes, croyant ouvrir des abcès. En Angleterre, buthrie, moore, j. paget, les plus illustres chirurgiens, prirent des tumeurs malignes pour des anévrysmes *. Le chirurgien russe piroboff faillit tomber deux

* Lücke. Ueier strunia pulsans acuta. Deutsche zeitschrjft für chirurgie, t. Yll, janv. 1877. .

POULS DE TOTALITÉ, fois dans une erreur semblable et fut sur le point d’ouvrir un anévrysme du cou, croyant à un abcès.

Sans doute on a donné comme excellent moyen diagnostique l’examen sthétoscopiquc et le souffle anévrysmal qui Tnmque dans V abcès pulsatif.

Mais, d’une part, le sarcome pulsatif offre un souffle comme l’anévrysme. L’abcès, s’il est volumineux ou contenu par des aponévroses, peut, en comprimant les vaisseaux, développer un bruit de souffle. Et, d'autre part, il est certains anévrysmes sans souffle apparent. Aussi doit-on examiner, non seulement le souffle et son existence, mais sa nature et son intensité, sa position superficielle ou profonde, etc.

Enfin, dans les cas trop difficiles, Xs, ponction exploratrice^ avec la seringue de Pravaz, pourra nous donner, sans danger, la certitude nécessaire avant d’agir.

Il» POULS DE TOTALITÉ I.NDIRECT OU PAR LE SOULÈVEMENT.

Définition : — Le pouK de no ulèvcmeut est celui qui est communiqué par le coeur ou un vaisseau volumineux à un tissu, une tumeur, un liquide situés sur leur trajet, mais sans les pénétrer.

Il peut encore physiologique ou pathologique.

t POULS DE SOULÈVEMENT PHYSIOLOGIQUE.

A. Pouls poplité. — Il s’aperçoit lorsqu’on croise une jambe sur l’autre, de manière à comprimer l’artère poplitée de l’une avec la rotule de l’autre. On voit alors la jambe entière ressauter, exprimant la pulsation et même les dicrotismes du pouls, aussi nettement que la branche d’un sphygmographe. (Voyez fig. 99.)

B. Pouls trachéal. — Lorsqu’on introduit dans la bouche un petit tambour de cardiographe et qu’on retient sa respiration, simplement, sans fermer la glotte, ni faire aucun effort, on voit le cardiographe animé d’un très léger mouvement pulsatif, à peu près isochrone à celui du pouls.

Cette ondulation s'explique par le voisinage des gros vaisseaux qui, pressant un peu sur les bronches et la trachée, refou-

Stephen Smvth. Americ J. of med. sc. avril 1873.

POULS DE TOTALITÉ, lent jusque dans la bouche l’air qui s’y trouvait contenu. Cet air comprimé dévie le tambour de l’instrument^ qui en accuse la force, la forme et le rhythme.

On peut encore reconnaître directement au laryngoscope un léger mouvement des du larynx^ par suite de l’ébranle¬

ment général de l’arbre respiratoire, à chaque pulsation.