LA FIÈVRE DANS SES RAPPORTS AVEC LA CIRCULATION
.\atarc de la fièvre. — Qu’est-ce que la fiîèTre? En quoi consiste ce .syndrome étrange, qui tantôt semble se développer seul, avoir une vie personnelle, tantôt accompagne les maladies inflammatoires et organiques les plus variées?
La physiologie a de tout temps scruté ce problème, et l’on .peut dire : oufhm sub judice lis est.
Pour HIPPOCRATE, le /eu ou la chaleur était le premier principe^ le principe puri/cateur, d’où la fièvre purificatrice.
Les Hippocratiste» demandaient aux causes finales la raison du mouvement fébrile; ils arrivèrent à dire que la fièvre était \ action surexcitée du principe conservateur.^ c’est-à-dire une rémtion vitale contre la cause morbide.
La fièvre était ce qui dominait les maladies, ou plutôt c’était la maladie par excellence. Aussi cherchait-on le rapport de chaque affection avec la fièvre, comme on cherche le rapport d’un accessoire avec le principal ; on aurait cherché l'histoire d’une fièvre dans le choléra^ la rage^ etc.
La cause matérielle de la fièvre devait siéger dans le sang., et son principal phénomène était une chaleur contre nature, calot prœter naturam. »
Les trreca l'exprimaient par le mot de : pyrexie [-R-jp, feu], et les Latins par le mot febrls, de fervere, bouillir, fermenter. Les modernes l’appellent d’un nom grec ; hyperthermie.
CALIEN compléta cette doctrine par une deuxième donnée : pour qu’il y eût fièvre, il fallait que cette chaleur gagnant le cœur, en troublât les fonctions et les mouvements.
Cette définition est excellente et contient la juste expression du syndrome : fièvre, avec ses deux facteurs.
Les or^aniciens attaquent la théorie de la nature médicatrice et du principe vital, comme étant fondée sur des êtres de
LA FIÈVKE ET LA CIRCULATION, raison, des entités pures et sans existence réelle. Si la fièvre, disent -ils, est une fonction, comme toutes les fonctions ont des organes, où serait l’organe de la Qèvre ? voilà donc une fonction sans organe?
Mais les fonctions générales n’ont point d’organe particulier, elles ont tout le corps humain pour organe. Quel serait, sans cela, l’organe de l’accroissement? du développement? celui de la nutrition intime, de la sanguification, etc.? L’argument restait donc sans valeur.
Sur le terrain cliniqiie, les physiologistes, revenant à l’idée d’Hippocrate, regardèrent ldi fièvre comme le principe de destructioUj de purification, èè élimination des substances impures hors de l’organisme altéré. Rien n’était donc plus nécessaire que la fièvre ; ils avaient en partie raison.
Le grand boerrhaave et vanswieten, son commentateur, attribuaient le premier rôle à Y accélération du pouls; l’augmentation de température n’en serait que la conséquence, viscères et tissus recevant plus de sang quand survenait la fièvre.
Fréd. HOFFMANN chercha son point de départ dans le système nerveux, et considéra la fièvre comme une affection spasmodique émanée de la moelle épinière.
CULLEN, complétant cette théorie, admettait une action de nature inconnue, débilitante, primitive sur le cerveau, avec spasme périphérique ^ ; d’où la réaction fébrile chargée de réconforter les nerfs et le cerveau.
Les découvertes récentes semblent donner raison à l’hypothèse de Cullen, car Henle a démontré le premier l’antagonisme entre les nerfs centripètes et les nerfs vaso-moteurs ; l’excitation des premiers déterminant la parésie des derniers, et vice versâ : la dépression des premiers déterminant la contraction des vasomoteurs.
Ce sont encore des théories sur le système nerveux qui régnent aujourd’hui comme explication du mouvement fébrile.
Théorie de CLAUDE BERNARD — La découverte des phénomènes congestifs, avec élévation de température, déterminés par la section du ganglion cervical supérieur, engagea ce savant à généraliser sa doctrine et à définir la flèvre : une paralysie du nerf grand sympathique (i8o2).
* CüLLE.N: First Unes of the practice of physiCj 1777^ Vol. L
‘ Vi Po.viEVEZ. Thèse, Paris, 1864.
Le point de départ, l’ostiiini uioriif, serait, suivant les cas, les nerfs périphériques de la peau et les nerfs sensibles des organes^ les centres nerceux ou le sang.
1° Werfs périphériques. — En galvanisant après section, le bout central d’un nerf cérébro-spinal, on provoque le frisson à volonté.
La réflexion du courant sur le grand sympathique excite celuici; les nerfs vaso-moteurs excités contractent les vaisseaux, d’où \o. pâleur et le froid.
Mais à \ excitation des vaso-moteurs succède leur épuisemmt, la parésie des vaisseaux avec dilatation, et la période de chaleur. L'altération du sang ne vient que plus tard.
2® Ccuires nerveux. — Quand la cause agit directement sur les centres nerveux, les mécanismes secondaires sont les mêmes que dans le premier cas.
3° Le sau^. — Si la cause de la flèvre est dans une contamination du sang, soit par un venin, un virus, ou par un ferment, un miasme, un produit ^le détritus ou de régression absorbé, c’est encore en paralysant le nerf grand sympathique que ce ferment fait naître la fièvre.
Théorie de SCHIFF. — Ce savant physiologiste admet des vaso-dilatateurs comme antagonistes des nerfs vaso-constricteurs ; de là une divergence dans sa doctrine de la fièvre. Schif regarde la chaleur comme le seul symptôme essentiel et constant de la fièvre.
Chaleur et coug;eN(iuu seraient des états actifs dus à l’action augmentée des nerfs dilatateurs.
Le frlssion, au contraire, est indépendant de la chaleur et se trouve régi par les nerfs constricteurs. C’est à la paralysie des nerfs dilatants qu’il faut attribuer l’absence de congestion dans les organes dont les nerfs moteurs sont coupés.
Théorie de TRAUBE — Cette théorie, malgré la réputation dont elle jouit en Allemagne, n’est encore qu’une idée à priori. La voici :
Il existerait un appareil nerveux spécial, régulateur de la nutrition, par son action empêchante ou modératrice. Cet appareil modérateur agirait sur les mues organiques, comme le nerf vague à l’égard du cœur, le splanchnique pour l’iutestin, le grand sympathique pour les glandes salivaires.
* Tiucbe. Veher KrUen und Krîtüche tage. Goescbu’s deutsche Klinika 1832,
Pour lui, sa spécialité s’exercerait sur Y oxydation organique dont il modérerait la marche, l’empêchant d’être excessive et désorganisatrice.
Mais, dès que cet appareil faiblit ou se parésie, l’oxydation augmente et la fièvre commence avec tous les symptômes de la consomption fébrile et surtout l’augmentation de la chaleur vitale.
Malgré tout ce que ces théories ont de séduisant, nous les croyons encore trop incomplètes pour servir à formuler une loi générale des fièvres.
Car, d’une part, les sectioos du grand sympathique élèvent ou du moins sans doute la température et réchauffent
de plusieurs degrés des parties froides comme l’oreille du lapin, mais on n’a jamais vu la section du grand sympathique produire des chaleurs supérieures et extrà-physiologiques de 40 à 42 degrés, qui caractérisent les véritables inflammations.
Puis, dans cette théorie, le stade de frisson devrait être froid, tandis que dans les fièvres il montre déjà une vive chaleur.
Enfin, puisque la section du grand sympathique produit un effet indéfini, comment expliquer la durée limitée souvent périodique des fièvres et des phlegmasies? Voilà des points bien obscurs à élucider.
Tbéoric de SPRIN&. — D’après le savant professeur de Liège, la fièvre c’est récliauffcmcnt du saug: avec les couséqucnces qu’il produit dans les systèmes nerveux et circulatoire. A l’état de santé, le gang, continuellement variable de sa nature, continuellement renouvelé, se maintient dans un équilibre chimique par la fonction respiratoire et par les divers actes d’élimination. Cet équilibre s’annonce par une température constante de 31° 14.
Or, dans les maladies, l’équilibre peut être troublé de deux manières ;
1° Par un excès de matériaux combustibles, naturels ou morbides.
2“ Par une insuffisance des actes respiratoires et éliminatoires.
Dans le premier cas, il y a calorification excessive, c’est-à-dire
fièvre.
Dans le deuxième cas, calorification insuffisante, algidité.
Un sang trop chaud, contaminé de matériaux morbides.
exerce sur le système nerveux une action excitante, d’où naissent le frisson, la lassitude, la céphalée, la courbature, l’hypéresthésie des sens spéciaux ; voilà la fièvre.
La chaleur donne, en effet, une mesure exacte de la fièvre; elle en est le premier phénomène, caria température commence à s’élever avant le frisson initiai [Fièvre intermittent^. Elle s’élève dans les exacerbations, s’abaisse en raison des rémissions et des intermittences. Elle rend également compte de l’activité extrême du cœur et du resserrement spasmodique des vaisseaux, suivi ensuite de leur relâchement. Enfin le trouble de l’équilibre chimique du sang explique la consomption des tissus et la diminution du poids du corps.
Mais, à son tour, toute fièvre, à un certain degré de force, . amène une altération visible du sang, et ne se termine qu’après des criaes dépuratrices. C’est donc le sang qui est atteint ici, et non les nerfs.
De même, toute altération matérielle de l’organisme peut allumer la fièvre. La digestion elle-même produit une sorte de frisson et de fièvre légère ; on conçoit dès lors ce qu’il doit en être, quand, au lieu de chyle, un produit morbide entre dans le sang, qu’il se nomme miasme, ferment, pus, microbe ou ptomavne.
Le sang fébrile contient donc des matières non assimilées, ou non assimilables ou excrémentitielles, ce que les anciens nommaient des matières crues.
La combustion intime leur fait subir une coction, et la crise n’en est que Vélimination externe, par la peau, les muqueuses, les urines ou la localisation organique, qui détermine le genre et le siège de l’affection.
Cette théorie est bonne pour expliquer l’enchaînement des phénomènes secondaires. Mais elle prend la fièvre toute faite, en admettant d’emblée réchauffement du sang; elle ne nous montre nulle part la cause de cet échauffement ; et pourtant sur ce point repose la question entière.
Théorie de l’équivalent calorifique par PONTÉVEZ, — A côté de la thérie qui considère la fièvre comme une exagération des combustions intrà-organiques, une nouvelle opinion commence à se faire jour; elle a été soutenue par M. Pontevez dans son excellente thèse. Suivant lui, la théorie précédente est
* Spring; Symptomatologie, p. 539, 1*'® édit.
LA FIÈVRE ET LA CIRCULATION, fausse, car on ne retrouve en aucune façon, par l’analyse, le rapport théoriquement indiqué entre les urines éliminées en 24 heures et la proportion àüurée.
Mais pendant la fièvre, au contraire, beaucoup d’actions organiques sont enrayées.
Or la loi de corrélation des forces physiques, si bien démontrée par Grave, doit exister pour le corps humain comme pour tout le monde extérieur.
Il est donc naturel de voir Y oxygène évoluer en chaleur, et, tandis que les actions chimiques sont faibles, l’action calorifique devient plus forte, la fièvre commence alors.
Tbéorlè des ferments animés. — AVICENNE avait jadis attribué la fièvre à putridité du sang. Les fièvres continues seraient dues à Yévolution d’un principe fermentatif au sein de la circulation; les travaux de pasteur tendent à faire admettre que ce ferment serait vivant ; il appartiendrait au règne végétal, les bacilles, les bactéries, bactéridies, spirilles, sebizomycètes, cocci et diplococci constitueraient les principales espèces de ferments fébriles, véritable forêt microbienne dont nous connaissons à peine quelques essences.
D’autre part, le professeur salisbury en Amérique, balestra et POLI en Italie, lemaire en France, ont démontré, dès l’année 1864, l’existence de causes analogues pour les fièvres intermitteutes. Les sporules des palmellées, g;émiasmées, protabérantes et lamellées paraissent y jouer un rôle de causalité, car on les retrouve partout où règne la fièvre, elles disparaissent là où la fièvre disparaît elle-même.
EIx.plication physiologique de la périodicité fébrile. — Partant de cette donnée, j’ai pu, il y a quatorze ans déjà porter quelque lumière sur le phénomène curieux de la périodicité, resté jusqu’ici sans explication plausible.
En effet, les plantes, les fleurs et leurs spores, comme les animaux, ont besoin de repos ; leurs actes nutritifs ne sont point continus, et, pour ce qui est des fleurs, les jardiniers observant leur lever, leur coucher, ont pu en constituer une horloge de flore.
De même les sporules, introduites au sein de l’organisme, ne végètent point constamment aux dépens de nos humeurs; elles
* OzANAM (Ch.). Revue des travaux modernes sur les causes et le traitement de la fièvre intermittente. Tribune médicale 1872, p. 157-169.
LA FIÈVRE ET LA CIRCULATION, ont des périodes de calme, de repos, de sommeil, et des périodes d’action, de fermentation, de nutrition.
La période d’action produit l’accès de /îèure, et, suivant la nature de la plante, la fièvre ^^x^quotidienne^ tierce^qmrte, double quarte, octavienne.
La période de sommeil correspond à l’apyrcxie.
Ainsi s’explique, très simplement, cette question, si compliquée en apparence, de V intermittence fébrile.
En face de la théorie des fcermcs, rhj-pothèse des anciens sur la nature de la fièvre ne paraît plus aussi absurde ; ils en faisaient, en effet, une entité morbide et la désignaient sous le nom de : fehris morbus. fièvre dont l’évolution ne dépendait que d’elle-même. Aujourd’hui chaque fièvre dite essentielle, qu’elle soit typhoïde, intermittente, ou éruptive, redevient une entité, mais une entité parasitaire, ayant chez l’homme son habitat, y développant les symptômes dits fébriles, et devant à un microbe spécial son évolution spécifique, sa dissémination infectieuse ou contagieuse, tout ce qui en fait une essence.
Théorie des ptomaïiies et des évolutions régressives. — Mais, tout en admettant cette cause animée des fièvres essentielles, plusieurs physiologistes la repoussent au second plan. Suivant eux, ce n'est pas le microbe qui détermine directement les accidents fébriles ; ce sont les produits de fermentation qu’il fait naître, ou que retient l’économie ; ils se comportent comme des poisons et développent à la fois Vbjpertherme et les troubles fonctionnels.
Ces produits de fermentation peuvent être de deux sortes :
Ou bien des alcaloïdes de transformation, comme les ptomaïucs découvertes par selmi de Rome sur le cadavre, et par A. ÈAUTHIER, à Paris, sur l’homme malade.
2“ Oubien des produits incomplètement oxydés, des déchets orsanlciues accumulés dans l’organisme.
Ceux-ci, tout en agissant comme poisons, peuvent n’appartenir à aucun microbe et ne relever que d’une force vitale amoindrie par une cause quelconque; c’est ainsi que Piorry attribuait la fièvre à une inflammation du sang, une angiohémite, et WaU dsckmutts à la destruction des globules.
LIEBERMEISTER *, RévilUod et IlœJ'ner, analysant les urines pen-
’ Liebekmkistkr . Iland/jtich der patk, und thérap. des fiebers. 1874, p. 328.
LA FIÈVRE ET LA CIRCULATION, dant la fièvre, ont vu l’excrétion de Veau et de Vacz'de carbonique grandir à mesure que la courbe thermique s’élevait.
Ces deux corps sont l’ultime réduction de l’oxydation des substances ternaires. La combustion s’accélérant, les résidus augmentent.
Mais si l’on compare les variations de Yurée qui représente la désassimilation des substances azotées et quaternaires, le résultat est tout différent : la courbe de l’urée descend. Pourquoi ? Parce qu’il s’opère une oxydation incomplète de ses matériaux ; de là, une émlution régressive et la rétention partielle des déchets organiques intermédiaires entre l’albumine et l’urée. Le Stoff- Wechsel ou changement de tissu est entravé ; mais, au moment de la convalescence, l’amélioration coïncide avec une véritable débâcle déurée, ainsi que l’exprime fort originalement le professeur Peter *. Bévilliod a vu le chiffre de 1 ’urée monter à 70 et 125 grammes en 24 heures.
Cette crise est le résultat de l’oxydation rapide de tous les produits intermédiaires qui encombraient l’économie sans pouvoir être éliminés.
ANALySE PHYSIOLOGIQUE DU SYNDROME FIÈVRE.
La fièvre est un accident commun à un grand nombre de maladies : Febris sjmptoma. Son évolution secondaire est alors subordonnée pour certains détails à celle del’organe malade.
Mais on peut dire qu’il en est de même des fièvres dites essentielles, si l’on admet qu’elles sont symptomatiques d’une évolution microbienne ou ptomaïque : le fébris morbus disparait.
Dès lors on peut comprendre tout le syndrome fièvre dans un même cadre général.
La fièvre, au point de vue de la séméiologie, comprend trois caractéristiques :
A. Accélération considérable du pools.
éB. Calorification du sang.
G. Troubles nerveux.
Sans la réunion de ces trois symptômes, la fièvre n’existe pâSi
Jamais, ne effet, même par la section des rameaux du grand sympathique, on n’a pu provoquer et imiter complètement le mouvement fébrile sans passer par une maladie.
* Peter. Des conditions pathegéniques de la fièvre. Semaine méd. 1884, p* 361.
Quant au malaise nerveux, sans doute il n’est pas toujours ressenti par le malade si ce dernier reste dans un calme profond, entouré de soins assidus ; mais si l’on provoque un peu les sensations, tel malade qui ue souffre pas, éprouvera tout à coup un vif malaise et même tombera en syncope au moindre mouvement.
L’aecélération du pouls suit, en général, une ascension parallèle à celle de la température; et, suivant Marey, cette rapidité plus grande de la circulation provoquerait, en réalité, V hyperthermie.
En admettant, comme chiffre moyen, 70 pulsations pour l’homme sain et 37®, 14 pour la température normale du sang on peut, avec Spring, établir l’échelle comparative suivante: [V. Symptomatologie^ p. 259].
70 pulsations répondent à une tempéraiurc de 37® 1*
Pour des chiffres plus élevés, les calculs ne concordent plus, car dans les cas les plus graves, où le pouls monte à 160, 180, la force vitale est souvent trop diminuée pour que l’ascension de la température reste proportionnelle.
Les degrés FaJirenheit sont d’un emploi plus commode et concordent assez régulièrement avec les degrés de chaleur. A dater de 98“, chaque degré de chaleur correspond à 10 pulsations de plus.
98® . 60 pulsations.
lOi® . 90 —
Mais, en même temps que la rapidité du cœur augmente, son énergie paraît accrue ; il transmet au pouls, aux carotides, des
LA FIÈVRE ET LA CIRCULATION, battements impétueux et visibles. Toutes les artères semblent avoir augmenté de volume et font éprouver dans le corps des battements généraux pénibles.
De là un agacement nerveux extrême, car le sang, arrivant en abondance aux nerfs, les rend excitables, chacun suivant sa nature. Les nerfs moteurs donnent ce sentiment de courbature générale, si pénible au malade, avec besoin de changer continuellement de position. Lassitude^ 'pesanteur, pandiculations, bâillements, sursauts.
Les nerfs sensibles produisent V hyperesthésie de la peau, les névralgies, la céphalée, les alternatives de frisson et de chaleur, le vertige, les engourdissements et fourmillements.
Les organes des sens éprouvent \s. photophobie, le strabisme, Idiphotopsie, les bourdonnements d'oreille, V impressionnabilité Tau bruit.
Les centres intellectuels sont excités, avec tendance au rêve, au délire, ou abattus avec impuissance intellectuelle.
La respiration est en souffrance. L’accélération du sang le faisant passer avec une rapidité plus grande dans le poumon, son hématose reste incomplète ; de là une respiration oppressée, rapide, haletante, avec sentiment d’insuffisance et soupirs répétés.
Mais tous ces phénomènes ont-ils leur cause dans une suractivité, un surcroît d’énergie véritable du cœur? JNon. Cette énergie n’est qu’apparente. Si les artères, les capillaires paraissent gonflés de sang, ce n’est point qu’ils reçoivent une impulsion plus énergique, mais bien parce qu’ils n’opposent plus leur résistance habituelle.
En un mot, c’est la force périphérique qui a cédé, et la farce centrale, n’éprouvant plus d’obstacle, se déchaîne.
La fièvre est donc, comme la congestion, comme Vinflammation, un phénomène passif, qui a sa première cause aux sources de la vie, dont les résistances cèdent en même temps que faiblissent les fonctions.
i:tat actuel de la scleuce. — De toutes les fièvres, celle qui offre le caractère le plus typique, c’est la fièvre intermittente avec ses trois stades, frisson, chaleur et sueur; on la prend pour
exemple analytique parce qu’elle se prête mieux que toute autre
aux explications de la physiologie.
Période alg^ide. — Elle est caractérisée par muq contraction molerUe de tous les capillaires de la périphérie et peut-être aussi de certains orgaines internes. Cette contraction se manifeste au dehors par les signes suivants :
— hd, pâleur de la face et des extrémités.
— Les frissons avec sensation de froid externe, la peau étant exsangue, et souvent avec chaleur interne, tout le sang étant condensé à l’intérieur.
— La rétraction des tissus externes, surtout à la pulpe des doigts dont la peau se plisse, avec amaigrissement apparent.
Au point de vue sphygmographique, le resserrement des capillaires empêchant le libre écoulement du sang dans les veines superficielles, il se produit une congestion veineuse des organes pelviens. Les artères plus grosses se dilatent aussi et leur tension augmente brusquement. Cette tension augmentée nous explique tous les phénomènes secondaires, savoir :
A. La dimlnutiou du nonilire de palsatlona, car le cœur ayant plus de résistance à vaincre travaille moins vite, et l’accès de fièvre se trouve commencer ainsi par le ralentissement àxL pouls.
B. L'afTaiblisjvement de learjInteiiNité, car l’artère trop pleine se laisse peu dilater.
(7. L’absence de dierotiMme, puisque l’élasticité moindre diminue le choc en retour.
B. La propaaatloa plus rapide de Tonde, puisque le liquide plus dense favorise le mouvement.
Mais, tandis que Marey attribue au spasme périphérique la cause absolue de l’algidité, nous trouvons plus juste, avec Onimtis, de faire entrer en ligne de compte une seconde cause, \ affaiblissement du coeur.
En effet, cette seconde cause survient bien vite, car le cœur ne tarde pas à se ressentir de l’amoindrissement de la circulation, et verra diminuer rapidement sa force impulsive, en même temps que la tension, c’est-à-dire la résistance, augmente.
C’est encore à cette cause, V affaiblissement du cœur., qu’il faut, avec ONmüs, attribuer un certain nombre de cas où l’algidité paraît seule, comme il arrive dans le mal de mer et les empoisonnements par poison cardiaque {digitale, arsenic, vératrine, etc.)
IL Période calorique. — Le corps humain, pour être à l’état normal, doit conserver un équilibre instable; mais comme toute cause extérieure ou interne tend à Len faire sortir, il n’y rentre que par un effort en sens contraire. Son état habituel peut être comparé à la double oscillation d’un pendule autour de son point d’équiKbre.
Alors donc que le spasme vasculaire général a produit la période d’algidité avec épuisement du cœur, il arrive un instant où l’épuisement s’étend au système nerveux, et cet. épuisement gagnant les nerfs vaso-constricteurs déjà lassés par un travail excessif, le spasme vasculaire cesse, et dépassant la moyenne fait place au relâchement. Dès lors, les phénomènes d’ordre inverse vont se manifester. En effet, d’une part, les capillaires, dont le frein nerveux est parésié, se laissent dilater. D’autre part, le cœur n’étant plus contenu par la tension exagérée des vaisseaux, et retrouvant en outre la quantité de sang qui lui est nécessaire, ou plus encore, multiplie son action à mesure que s’accroît son énergie. Le sphygmographe indique alors :
A. Fn nombre croissant de pulsations.
B. Fenr amplitude plus s^'^nde.
