AVANT-PROPOS

Depuis la première publication de MM. Hanot et Chauffard sur le diabète bronzé, les observalions de ce type clinique se sont multipliées. Tantôt sous le vocable de cirrhose pigmentaire, tantôt sous celui de diabète bronzé, ce syndrome a été étudié par maints auteurs.

Constitué au point de vue clinique par une cirrhose hépatique de type Le plus souvent hypertrophique, un diabète à évolution assez rapidement mortelle dans la plupart des cas, et par une pigmentation cutanée de type addisonien, le syndrome est signé au point de vue anatomique par une cirrhose hépato-pancréatique marquée et une surcharge pigmentaire surtout abondante: au niveau du foie et du pancréas, mais pouvant s'étendre à d'aulres appareils glandulaires, aux ganglions lymphatiques, au tissu pulmonaire, au muscle cardiaque.

Dans le tableau clinique, le diabète, la pigmentation cutanée peuvent manquer, mais la surcharge pigmentaire viscérale forme avec la cirrhose hépatique l'élément constant du syndrome et réalise son individualité dans le cadre de la pathologie.

L'examen de cet état anatomique des viscères semble devoir passer au premier plan dans une étude sur la cirrhose pigmen -

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taire. [l est remarquable de constater que, dès les premières observations, on a envisagé la possibilité d'une origine sanguine du pigment. Certains auteurs ont pourtant voulu faire jouer un rôle actif à la cellule hépatique dans l'élaboration et la fixation de la substance pigmentaire. Son intervention active ne paraît cependant pas nécessaire. Cette surcharge pigmentaire des viscères, et en particulier du foie, une élimination biliaire purticulièrement riche, sont des faits d'observation courante au cours des phénomènes de destruction sanguine, de même d'ailleurs la surcharge en pigments ferrugineux des organes. Une altération des fonctions hépaliques, soit due à une atteinte antérieure des cellules, ou pouvant mème relever de la mème cause, déterminant la destruction globulaire, semble suffire à expliquer la surcharge pigmentaire du foie. On est ainsi amené à rapprocher le syndrome de la cirrhose pigmentaire des syndromes hémolytiques si parfaitement étudiés par M. Chauffard et par MM. Widal, Abrami, Brulé. C'est en effet celte hypothèse qu'on trouve maintes fois soulevée dans la littérature. Si bien que la cirrhose pigmentaire, entrée dans la pathologie sous le pavillon du diabète, devra sans doute être maintenant considérée comme un cas particulier de l'hémolyse.

Le syndrome diabétique apparaît à un moment variable de l’évolution des cirrhoses pigmentaires. Dans la plupart des observations pourtant, il est d'apparition tardive, a une évolution rapidement mortelle en un ou deux ans, son allure clinique rappelle assez celle de ce qu'on a appelé le diabète maigre,

« pancréatique ». Parmi les auteurs qui ont étudié la cirrhose

pigmentaire, nombreux sont ceux qui ont rapproché cette allure clinique du diabète de la cirrhose pigmentaire des lésions pancréatiques constatées à l’autopsie : sclérose pancréatique, surcharge pigmentaire, impossibilité fréquente d'identifier les ilots de Langerhans. Cet état pancréatique semble bien donner là sinon la cause unique du syndrome diabétique, du moins une raison de son allure particulièrement sévère.

On à voulu établir une distinction marquée entre la pigmentation cutanée de la cirrhose bronzée et celle de la maladie d'Addison. La différenciation clinique absolue entre les deux a

été fort malaisée, en tous cas impuissante à établir, en cas de

doute, un diagnostic différentiel entre les deux syndromes. En fait, il semble bien qu'il s'agisse, au point de vue histologique, d'une pigmentation du même type. Les (ravaux récents de Bruno Bloch et de ses élèves, ceux ‘de MM. Prenant et Vernes sur le mécanisme de la mélanogénèse et l’origine de la mélanine, aux dépens de produits de la série des acides aminés, nous avaient conduits à chercher l'existence d’un rapport entre une hyper-amino-acidémie (azole titrable au formol du sérum -sanguin) et la pigmentation cutanée. Les chiffres obtenus ne nous ont pas permis l'établissement d’un parallélisme entre ces deux faits. Par contre, les mélanines contenant une proportion

notable de soufre, nous nous sommes demandé si une imper-

fection d’oxydation des soufres dans l'organisme ne pourrait pas aboutir à une pigmentalion mélanique cutanée. Les chiffres obtenus dans cette recherche et qui devront être corroborés par d’autres dosages nous ont paru être encourageants.

Bien entendu, quelle que soit la qualité des matériaux (produits aminés ou soufrés) résultant d'un trouble de la nutrition, apportés aux cellules de la couche basale de l'épiderme, il ne faut pas négliger l’activité pigmentogène de celles-ci, qui peut être exaltée sous les influences diverses {agents extérieurs : lumière, traumatisme, chaleur ; action indéterminée du sympathique, des glandes à sécrétion interne).

LA SIDÉROSE VISCÉRALE AVEC CIRRHOSE HÉPATIQUE

La sidérose viscérale, avec la cirrhose hépatique, sont les

éléments capitaux du diagnostic anatomique de la cirrhose pigmentaire. C'est leur constatalion qui a permis dans maintes observations d'affirmer la réalité d’une cirrhose pigmentaire, alors que l'étude clinique du malade avait fait soulever les hypothèses de maladie d’Addison, ou de cirrhose hépatique avec pigmentation cutanée biliaire, ou de diabète avec gros foie, etc. De ces deux faits, l’un d’eux, la sidérose viscérale, est d’observation relativement banale au cours des états pathologiques s’accompagnant de destruction sanguine. Cette surcharge ferrugineuse des organes, témoin cadavérique de l'hémolyse qui a eu lieu in vivo, a guidé,les auteurs vers la recherche d'un processus hémolytique qui serait à l’origine de la cirrhose pigmentaire, et qu'on a pu mettre en évidence dans maintes observations. L'autre, la cirrhose hépatique, a parfois dominé le tableau clinique. Elle a pu revêtir des types différents, hypertrophiques ou alrophiques. Son étiologie est le plus souvent, comme dans bien d’autres cas de cirrhose, mal aisée à préciser, mais parfois on peut relever dans le passé d'un malade des coutumes d’intempérance imposant le diagnostic de cirrhose alcoolique, d'autres fois, certaines figures histologiques suggestives, autorisent . l'hypothèse d’une cirrhose du foie au moins partiellement secondaire à une mort cellulaire par encombrement ferrugineux de son protoplasme.

Parmi les nombreux auteurs qui ont consacré des travaux à la cirrhose pigmentaire, M. Castaigne a distingué des cas de sidé-

rose hépatique avec cirrhose, des faits de cirrhose pigmentaire vraie. Cette distinction subtile ne paraît pas être nécessaire à une compréhension de la cirrhose pigmentaire basée sur la stricte observation des faits : 2

1° Processus de destruction sanguine, parfois constatable in vivo, par l'étude de la résistance globulaire, toujours manifeste à l'examen anatomique des pièces d'autopsie par la mise en évidence du pigment ferrugineux ; 2° troubles des fonctions hépatiques, altération du parenchyme hépatique, ayant comme ultime conséquence anatomique : la cirrhose.

Ces deux faits individualisent le syndrome. Ils ont été remarquablement bien étudiés dès les premières observations de cirrhose pigmentaire.

Les lèsions anatomiques de la cirrhose pigmentaire. La sidèrose viscérale.

La pigmentation viscérale signalée dans l'observation de diabète avec pigmentation cutanée, présentée par Troisier, à la Société anatomique en 1871, a été ensuile plus longuement décrite dans les premières observations de Hanot et Chauffard sur le diabète bronzé. Les termes dont se servirent les auteurs pour décrire la coloralion et la consistance des organes se retrouvent à peu près exactement dans ces publications et dans les suivantes : le parenchyme hépatique présente une teinte de vieux cuir, avec des plaques plus ou moins colorées, brunâtres ou Jaunâtres, — le pancréas de même est coloré, un peu moins foncé, il a souvent la teinte de la chair musculaire. — De même les ganglions du hile hépatique, de la région cæœliaque et pancréatique, sont bruns roux et parfois très durs. La même surcharge pigmentaire brune a pu se retrouver au cours de maints examens anatomiques, a été rencontrée fréquemment au niveau du myocarde qui est « mou, flasque, brunâtre », au niveau des reins, des capsules surrénales, des glandes sudoripares de la couche profonde de la peau; on l'a notée aussi au niveau des ganglions médiastinaux, du tissu pulmonaire, des glandes salivaires, des testicules, et dans les cas rares, où l'examen a été pratiqué au niveau des plexus choroïdes.

Cette pigmentation polyviscérale, accompagnant une cirrhose hépatique, ne tarda pas à êlre considérée comme la caractéris-

tique anatomique d’un syndrome pouvant s'accompagner ou non de pigmentation cutanée, pouvant ou non se terminer par l'évolution rapidement mortelle d'un diabète avec dénutrition. Dans leur travail initial, paru dans la Revue de Médecine en 4882, MM. Hanot et Chauffard parlent d’un « pigment noir » abondant au niveau des travées de sclérose hépatique, occupant sous forme de fines granulations le protoplasma des cellules hépatiques, au point d'en masquer parfois le noyau..., mais ils ne posent pas le problème de la nature du pigment. Un peu plus tard, en 1885, dans un travail de M. Letulle, rapportant une observation de diabète sans mélanodermie, avec autopsie ayant révélé l'existence d’une cirrhose hépatique pigmentaire, on trouve soulevée l'hypothèse des pigmentations secondaires à une altération de l’hémoglobine du sang; cette dégénérescence pigmentaire de l’hémoglobine pouvant ainsi compter parmi les nombreux processus pathologiques susceptibles de conduire à la cachexie diabétique. Cette conception, apparue dans les premières études sur la cirrhose pigmentaire, devait recueillir dans les publications ultérieures d'assez nombreuses adhésions.

Dans leur 7raité des maladies des pays chauds, MM. Kelsch et Kiener devaient apporter une contribution importante à l'étude de cette pigmentation viscérale. Etudiant la pigmentation hépatique au cours des hépatites paludéennes, ils notaient à côté du pigment mélanique propre au paludisme, et donnant au tissu hépatique une coloration allant du gris fer au noir jais, des masses différentes d’une coloration variant du café au lait au brun sombre, et qui ne leur parurent pas caractéristiques du paludisme. Ce pigment, qu'ils appelèrent alors le pigment ocre, leur parut identique à celui qui avait été rencontré dans d'autres maladies déglobulisantes et dans des stases d'origine cardiaque.

Ce pigment ocre est identifié par Kelsch et Kiener, au pigment étudié par Quincke au cours des maladies dyscrasiques s’accompagnant de destruction globulaire intense, signalé par Perls dans les foyers hémorragiques, dans divers viscères (foie, poumons, rate) à la suite de maladies déglobulisantes. Perls a montré que ce pigment donnait la réaction des sels de fer, et la coloration qu'il a conseillée (traiter les coupes par le ferrocyanre de potassium, puis par l'acide chlorhvdrique) est caractéristique de la nature chimique de ce pigment.

K'nckel avait décrit, en 1881, un produit ferrugineux qu'il

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