AGREE
de coagulabilité très troublée où nous croyons que la
lésion pulmonaire a été seule à intervenir :
Sim... »3 ans, entre à l'hôpital pour hémoptysies abondantes à répétition. L'examen montre que les sommets sont absolument sains, mais par contre que les deux tiers inférieurs du poumon gauche sont congestionnés : obscurité respiratoire, submatité, râles humides. Les hémorragies cessent sponta-
nément.
Nous avons suivi ce malade pendant un an et demi. Tous les
trois ou quatre mois, il se produit ainsi une période d'hémoptysies abondantes durant trois ou quatre jours. Jamais de bacilles de Koch dans les crachats. A notre grand étonnement la congestion pulmonaire gauche n’a jamais rétrocédé, les deux sommets restant parfaitement sains. Jamais de fièvre; santé générale bonne.
L'existence d’une grosse inégalité pupillaire, sans antécédents de syphilis (Wassermann négatif, liquide céphalorachidien normal), d’une ombre aortique déformée à la radiographie dans sa partie inférieure, fit porter le diagnostic de petite ectasie de la concavité de la crosse aortique avec compression de la bronche gauche. Ce diagnostic n’a pas jusqu'ici été vérifié.
Mais le fait certain est que le malade est porteur depuis plus de deux ans d’une altération importante des deux tiers d’un poumon.
Or les multiples examens de sang pratiqués aussi bien dans
la période d'hémoptysie que dans les intervalles, nous ont toujours donné les résultats suivants :
Grand retard de la coagulation in vitro (40! à 1 h. 1/2) sédimentalion complète, coagulation plasmatique.
Rétraction normale.
Indices de Ia coagulabilité très abaissés.
re | | | Seuil
Le malade ne saigne pas facilement; il ne se fait pas facilement d’ecchymoses.
Le temps de saignement est normal. Le signe du lacet est négatif. Rien d’analogue à l'hémophilie dans ses ascendants ni ses descendants.
La persistance chez ce malade d’une lésion pulmonaire importante, non infectieuse, apyrétique, coïncidant avec la persistance de l’abaissement de la coagulabilité nous oblige à établir entre les deux phénomènes un rapport de cause à effet.
Nous croyons qu’une lésion pulmonaire isolée, prolongée, chronique, est susceptible d’entrainer des modifications de la coagulabilité. Malheureusement, en clinique, le problème de la coagulabilité chez les pulmonaires est généralement moins simple : presque toujours il y a des phénomènes infectieux, locaux et généraux qui peuvent venir troubler le métabolisme des des divers organes. |
Dans les bronchites simples, les congestions grippales, nous avons trouvé en général des indices normaux.
Deux affections nous ont surtout retenus :
La tuberculose pulmonaire;
La pneumonie.
Tuberculose localisée au poumon. — Voici globalement l'état de, la coagulabilité.
1° À la période de début : coagulabilité normale.
2 A la période de cavernes et de cachexie : coagulabilité normale ou légèrement augmentée.
3° A la période de ramollissement : indices en général abaissés. à
IL est remarquable de constater que c’est à la période d'état de l’évolution que nous avons observé une diminution de la coagulabilité, tandis qu'aux périodes terminales ou de début, elle semble normale.
L'observation précédemment exposée nous semble donner la clef de cette anomalie : pour qu'une lésion pulmonaire entraine une diminution appréciable de la coagulabilité, il est probablement nécessaire qu'une partie assez considérable du parenchyme soit lésée, que l'affection soit chronique et dure depuis un certain temps. ù
C’est le cas de la tuberculose à la période de ramollissement.
Plus tard, l’intoxication profonde de l'organisme, la déchéance viscérale généralisée viennent sans doute perturber l’abaissement de la coagulabilité précédemment établie. Nous n'avons pu étudier l'effet de la toxine * tuberculeuse isolée sur la coagulabilité, mais il est probable que loin de l’abaisser, elle en élève les indices. Ainsi s’expliquerait la coagulabilité normale des tuberculeux cachectiques. Elle ne serait normale que relativement. D'autant plus que chez quelques grands cavitaires nous avons vu des indices de coagulabilité élevés. Nous n'avons pas assisté chez eux au développement de phlegmalia, mais on peut se demander si l'hyper-
coagulabilité ne joue pas un rôle dans la production des œædèmes phlébitiques des tuberculeux cachectiques.
Quant à l'intervention humorale dans les hémoptysies, elle nous semble se limiter à celles de la période de ramollissement.
Au cour des hémoptysies du début, nous n'avons pas vu la coagulabilité abaissée. Il est probable que l’hypocoagulabilité n’a, non plus, rien à voir dans celles qui ressortissent à la rupture des anévrysmes de Rassmussen.
Mais chez les tuberculeux à la deuxième période avec hémoptysies à répétition, semblables à celles de notre : malade porteur d'une congestion chronique par compression, 1l est probable que l'abaissement presque constant des indices coagulants intervient puissamment comme cause favorisante C’est l'opinion de Wright.
(Dans son étude sur les hémoptysies tuberculeuses, M.M.-P. Weil observe de nombreux cas de retard de la coagulation avec sédimentation et coagulation plasmatique). (Les hémoptysies tuberculeuses. Thèse Paris, 1912)
Cet abaissement des indices à la période de ramollissement est sans doute aussi facteur de certains acci-
dents (purpura), fréquemment signalés chez les tuberculeux.
B. — Pneumonie non compliquée. — Malgré la tendance actuelle à en faire une infection générale, nous plaçons ici nos observations de pneumonie simple : par contre les formes compliquées — hémorragiques surtout — rentrent dans le cadre du chapitre des grandes infections.
Hayem donne le sang pneumonique comme l'exemple du type « phlegmasique franc » qu'il définit ainsi :
Retard de la coagulation, augmentation de la fibrme avec formation d’un réticulum à fibrilles nettement épaissies.
Seul le rhumatisme articulaire aigu donnerait un type phlegmasique aussi intense. Le procédé de Fexamen dans la cellule à rigole, aurait en l'occurrence un intérêt diagnostique (dans la pneumonie caséeuse, par exemple, le réticulum phlegmasique fait défaut) et pronostique (dans les pneumonies graves « typhoïdes » on n’observe pas non plus la réaction fibrineuse).
Les résultats de Hayem sont intéressants, car à ne se fier qu'à la coagulation in vitro on aurait dû conclure à une diminution de la coagulabilité, puisque ces sangs « phlegmasiques » coagulent plus lentement que les sangs normaux. Nos résultats confirment ces observations :
Dans la pneumonie aiguë simple non compliquée des jeunes sujets, les indices de coagulabilité sont élevés, la
coagulation complète est avancée.
0 | 4 2 1,33 1 0,80 Lee | Sn | | CG.n | | PR E* S CG ou bien :
HS | 4 | 2 1,33 1 0,80 | Sn | cu |
Nous avons pu suivre au jour le jour les indices de coagulabilité de quelques pneumoniques. Voici un type de leur évolution :
S..., 22 ans, vigoureux. Pneumonie droite.
4e jour 4 au seuil 2 coagulation complète
pere PRESSE) -bre DINPRNIS ES — nie PRET = 8° défervesc. # — 2 —:
sy EEE 10m AÉCORE Ee #3 Mo DR = Lai e CR RARES = 13e — 2 où 1 —
IUEIS/N12/2Q
Courbe F. — Courbe des indices au seuil et à la coagulation complète.
On voit que l'élévation des indices coagulants à persisté 4 jours après la défervescence.
Nous l'avons vue persister 5 à 6 jours après celle-ci.
Chose curieuse la disparition de l'hypercoagulabilité n’a pas de rapport immédiat avec la crise urinaire; en général, celle-ci se produit plusieurs jours avant le retour des indices coagulants à la normale.
Au contraire, dans deux cas de crise retardée, nous
avons vu le retour de la coagulabilité normale précéder de trois jours la décharge chlorurée.
L'élévation de l'indice de coagulabilité au seuil est si forte et sinette dans la pneumonie (souvent indice 8 au seuil) qu’elle peut avoir un intérêt diagnostique (déjà signalé par Hayem à propos de l'examen du réticulum
fibrineux) :
a) J..., 32 ans, entre à l'hôpital avec 39° de température et un état de prostration accentué: On ne peut en tirer aucun renseignement. Le foie et la rate sont un peu tuméfiés, absolument rien à l’auscultation. Pouls bien frappé à 100, le diagnostic hésite. La constatation d’un indice 8 au seuil nous autorise à éliminer la typhoïde (voir plus loin). Le lendemain un fort foyer d'hépatisation est perceptible à la base gauche.
Inversement.
b) P..., 16 ans, entre avec 40° de température, le facies vul- Lueux, une sensation de courbature violente, un point de côté à gauche et à ce niveau un léger souffle.
Indice ? au seuil.
Le lendemain, le souffle ne s’était pas étendu, la température Lombe à 38°, des signes de bronchite apparaissent. Il s'agissait de grippe avec un point de congestion pulmonaire.
Par opposition avec ces faits, nous plaçons immédiatement l'observation suivante :
T.., 44 ans, entre avec une pneumonie de la partie
moyenne droite. Grand alcoolique. Agitation, température 40°, examen du sang au 4° jour. è
Le 5° jour, délire, agitation, vomissements bilieux. Je constate :
