CHAPITRE PREMIER

La cocaïne est extraite des feuilles de l'Ery- •throxylon Coca, arbre abondant surtout au Pérou et en Bolivie ; c'est un alcaloïde, '^ éther méthylique de l'acide cocayl-benzoyl-oscypropionique," dont je ne transcris pas la formule avec ses vingt lettres et ses sept indices. En chirurgie, on emploie, non pas la cocaïne, mais un de ses sels solubles dans l'eau, le chlorhydrate, et, au cours de ce travail, le terme " cocaïne " désignera, le plus souvent et par abréviation, le ^^chlorhydrate de cocaïne."

La cocaïne n'est connue que depuis moins de cinquante ans ; elle aurait été préparée pour la première fois par Gardeke en 1855 sous le nom d'érythroxyline ; R. Percy, de New York, la découvrit à nouveau en 1857, mais ce n'est que deux ans plus tard, en 1859, que Niemann, élève de Wœhler, la retrouva de son côté et la

signala au monde savant sous le vocable de cocaïne qui devait lui rester. Encore fallut-il plusieurs années avant de connaître les merveilleux effets de la substance nouvelle.

Cependant voilà trois siècles et demi que les «'conquistadores" avaient parlé de la plante sacrée qui âgure sur l'écu de la Bolivie : ils racontaient qu'elle était la richesse du pays et servait aux Indiens à payer leur tribut de guerre. Quelques pincées de ces feuilles, macérées avec de la chaux, rendaient le Quichoua et PAymara capables d'endurer la faim; avec elles ils pouvaient affronter le sorocJie ou mal de montagne et traverser, sans fatigue, les plateaux péruviens aussi hauts que le Mont-Blanc.

Mais à tout cela on ne crut guère, et il faut atteindre la seconde moitié de notre siècle pour trouver un premier travail sur les propriétés physiologiques des feuilles de coca. En 1859, à la suite de l'absorption d'une infusion de coca, Mantegazza avait observé sur lui-même l'accroissement de la fréquence du pouls et des mouvements respiratoires; des doses plus élevées avaient provoqué de la congestion cérébrale, du délire et des hallucinations ; Schroff, en 1862, obtenait des résultats analogues, ainsi que Isaac Ott en 1876, et Von Anrep montrait, en 1880, l'action de la cocaïne sur quelques muqueuses.

Pourtant ces travaux restaient sans applications cliniques, lorsque, en septembre 1884, Karl Koller communique au congrès de Heidelberg un mémoire où il prouve que les instillations de cocaïne sur la muqueuse oculaire analgésient la cornée et la conjonctive, et permettent d'y porter Pinstrument tranchant sans provoquer de douleur. En France, Terrier répète ces expériences dont il fait part à la Société de Chirurgie. De ce jour, les recherches se multiplient, et les laboratoires se mettent à l'œuvre : Laborde, Laffont, François - Franck, Arloing, Mosso, Charles Eichet, pour ne parler que des physiologistes français, donnent sur le nouvel alcaloïde des notions plus précises ; ce sont elles que je résume en insistant seulement sur les points qui en éclairent l'emploi thérapeutique. Pour cela je m'appuierai sur une remarquable étude publiée en 1892 par notre ami, A. Dastre, à qui nous devons aussi des recherches originales sur la cocaïne.

Quelque paradoxale que semble cette assertion, la cocaïne, le type le plus parfait des anesthésiques locaux, possède la plupart des propriétés qui caractérisent les aneathésiques généraux et doit, de ce chef, être rapprochée du protoxyde d'azote, du chloroforme et de l'éther. Introduite dans l'organisme, elle retentit sur tous les éléments anatomiques et sur toutes les

activités physiologiques qu'elle excite d'abord et qu'elle paralyse ensuite. Son action est d'ailleurs temporaire ; elle ne fait que suspendre, pour un moment, les phénomènes qui se produisent lorsqu'on éloigne l'agent perturbateur. La cocaïne, à dose faible, retarde la fermentation et la germination ; à dose forte elle les suspend ; elle exerce ^' une action universelle sur le protoplasma vivant," ce qui est un des principaux attributs des véritables anesthésiques.

Est-ce à dire que la cocaïne introduite dans le sang par injections ou par absorption puisse, à un degré quelconque, remplacer le chloroforme, l'éther ou le protoxyde d'azote et provoquer une anesthésie susceptible de permettre une opération? Evidemment non, car '^ la véritable anesthésie ne survient qu'à la fin, comme un phénomène ultérieur de l'intoxication, alors que la vitalité de l'animal est gravement atteinte.'' Ces caractères, si intéressants pour le physiologiste, n'ont donc aucun intérêt pour le chirurgien; ils nous montrent simplement à quelle classe de substances appartient la cocaïne, mais c'est à l'énergie spéciale de l'une de ses propriétés que cet alcaloïde doit d'être, en outre, un anesthésique local.

La cocaïne, mise en dose suffisante au contact des protoplasmas, les paralyse rapidement. Aussi arrive-t-il que lorsqu'on badigeonne avec

cet alcaloïde une muqueuse^ les terminaisons sensitives épanouies dans ses papilles et mal protégées par Pépithélium sont atteintes dans leur protoplasma et perdent leur pouvoir de conductibilité : la sensibilité s'en trouve abolie. Sur la peau, les mêmes applications de cocaïne demeurent sans effet, car Pépiderme ne se laisse pas pénétrer par l'alcaloïde ; les cellules cornées forment un vernis isolant qui protège les terminaisons nerveuses. Mais qu'avec l'aiguille de Pravaz, on franchisse cet obstacle et qu'on les mette, par une injection intra-dermique au contact direct de la cocaïne, l'analgésie se produira.

Cette action sur les nerfs sensitifsest si remarquable, l'effet en est si rapide et si sûr, que certains physiologistes, Laffont entre autres et Arloing, ont voulu y voir une propriété particulière de la cocaïne, une affinité semblable à celle du curare pour les extrémités motrices des nerfs. Le curare '' sensitif " retentirait directement et par élection exclusive sur les terminaisons nerveuses sensitives, comme le curare proprement dit localise ses effets sur les plaques des nerfs moteurs.

Cette théorie séduisante a été combattue par Mosso, peut-être victorieusement, et à cette heure il faudrait admettre, d'après A. Dastre, que 'Ma cocaïne agit sur les protoplasmas en général et sur tous les protoplasmas nerveux en

particulier." C'est de cette façon qu'elle interviendrait, comme anestliésique général, lorsque l'alcaloïde porté par le sang pénètre jusque dans l'intimité des tissus; c'est encore ainsi qu'elle agit lorsque mise au contact d'une muqueuse ou injectée dans le derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, elle paralyse tous les protoplasmas qu'elle rencontre, aussi bien celui des cellules que celui des plaques motrices et des terminaisons sensitives; mais l'action sur ces dernières se révèle seule à l'observateur par une anesthésie cutanée.

Lorsque l'application de la cocaïne se fait sur le tronc nerveux lui-même, on constate une perte de la sensibilité dans le territoire sousjacent ; tout se passe comme si le tronc nerveux avait été sectionné en ce point. François Franck, qui a étudié ce phénomène, a pu déchirer, sans que l'animal éprouvât la moindre souffrance, les tissus innervés par les branches émanées de ce nerf au-dessus de la portion du tronc soumise à l'action de la cocaïne. Il est probable que l'alcaloïde pénètre le tube nerveux au niveau des étranglements de Eanvier et arrive jusqu'au cylindraxe dont il paralyse le protoplasma : si l'analgésie est patente dans le territoire sousjacent, ce n'est pas que les extrémités sensitives soient annihilées, mais les excitations exercées à leur niveau ne peuvent arriver jusqu'au centre

à cause de l'interruption par la cocaïne à son point d'application sur le tronc.

On s'est demandé si l'on ne pourrait pas tirer de cette expérience un élégant procédé d'anesthésie chez l'homme. Ne suffirait-il pas d'enfoncer l'aiguille de Pravaz, haut sur le tronc du nerf, en un point où ne se sont encore séparées aucune des branches du territoire où doit porter l'intervention chirurgicale ? En pratique, bien des raisons nous ont empêché d'user de ce procédé : d'abord il pourrait être difficile d'atteindre le tronc nerveux parfois caché dans des gouttières profondes, sous les muscles, au milieu d'artères et de veines; puis des anastomoses fréquentes d'une branche à l'autre nécessiteraient l'anesthésie de plusieurs troncs nerveux ; enfin nous ne serions pas sans inquiétude en poussant dans un nerf nos solutions cocaïnées; les tubes nerveux sont fragiles, les inflammations possibles, et une névrite est une affection grave.

Krogius, d'Helsingfors, aurait obtenu de bons résultats par un procédé ingénieux dérivé du précédent, mais qui présente moins de dangers : il injecte la solution analgésique sous la peau, dans le voisinage du tronc nerveux dont les branches animent la région qu'on veut insensibiliser ; on influence même plusieurs nerfs à la fois en injectant le liquide suivant une traînée

perpendiculaire à Paxe du membre. S'agit-il, par exemple, d'ouvrir un panaris, on pratique une injection circonférentielle sous-cutanée à la racine du doigt et, au bout de dix minutes, l'organe devient insensible ; non seulement il l'est au niveau de la peau, mais les tissus profonds, les tendons et même le périoste participent à l'anestliésie. L'auteur, grâce à ce procédé, a fait environ deux cents opérations avec de bons résultats. La méthode de ^' l'analgésie périphérique" mérite qu'on s'y arrête, et nous y reviendrons dans notre chapitre de technique.

L'anesthésie provoquée par l'injection de cocaïne présente des degrés, et l'abolition totale de la sensibilité nous paraît infiniment rare, du moins avec notre solution à 1%. Avec elle on obtient une analgésie complète, l'opéré n'éprouve aucune douleur, mais il conserve souvent la sensibilité tactile ; le passage du bistouri, ses arrêts et ses reprises sont notés par le patient. Beaucoup disent " qu'il leur semble qu'on coupe du papier sur leur peau." Il en est de même de la sensibilité thermique : le malade l'accuse, mais elle ne s'élève pas jusqu'à la douleur. Il est vrai qu'il faut compter avec le rayonnement sur les portions voisines non anesthésiées.

Le titre de la solution joue un rôle important dans la rapidité, dans l'intensité et dans la durée de l'anesthésie. Avec les solutions anciennes

k5 % on pouvait saisir l'instrument tranchant dès l'injection finie, l'analgésie étant presque immédiate, elle est encore rapide avec les solutions à 2 % et, au bout de deux à trois minutes, l'incision est à peu près indolore. Mais avec nos solutions actuelles à 1 % un plus long temps est nécessaire ; la dernière injection achevée; il faut patienter au moins cinq minutes si l'on veut éviter toute souffrance au malade. C'est parce qu'ils prennent trop rapidement le bistouri que nous avons vu nombre de nos collègues échouer dans leurs anesthésies à la cocaïne.

Avec les anciennes solutions à 5 ^ on obtenait non seulement l'analgésie, le seul but, il est vrai, que nous désirions atteindre, mais aussi l'anesthésie. Cependant, j'ai hâte de le dire, avec les solutions kl % que je préconise et que j'emploie exclusivement, si l'insensibilité est moins '^massive,'' elle est absolument suffisante et l'opéré, tout en pouvant suivre par la persistance de tact quelques-uns des temps de l'intervention, déclare, après la dernière suture, n'avoir pas souffert, du moins si la technique a été fidèlement observée.

Même remarque pour la durée de l'anesthésie: du temps des solutions k 5 %, l'insensibilité des tissus s'épuisait tard et j'ai publié l'observation d'un opéré de cure radicale de hernie chez qui je pus disséquer et extirper trois -sacs super-

posés; l'intervention dura une heure cinq; or, après ce long laps de temps, je suturai la peau encore aualgésiée. Maintenant, avec les solutions à 1 %', un commencement de sensibilité reparaît vers le deuxième et le troisième quart d'heure, mais je n'ai jamais vu ce phénomène assez marqué pour nécessiter une nouvelle injection de cocaïne : l'analgésie primitive a toujours été suffisante.

D'autres phénomènes secondaires pour nous, mais cependant d'une grande importance, sont provoqués par la cocaïne : d'abord la vaso-constriction. Sur les muqueuses après un badigeonnage avec l'alcaloïde, sur la peau, après une injection intra-dermique le tégument de rose ou rouge qu'il était, devient d'un blanc livide; dans nos injections traçantes intra- dermiques l'action vaso-constrictive se traduit par une bande blanche, large environ d'un centimètre, fort utile à observer, car elle marque d'an trait visible la ligne de notre future incision.

Cette vaso-constriction se manifeste ailleurs qu'au point d'application de la cocaïne, et lorsque le sang roule une certaine quantité d'alcaloïde, on note la décoloration des muqueuses, la pâleur de la face, des mains et des oreilles, le refroidissement des extrémités. On doit se rappeler ces signes d'intoxication qui sont, pour le chirurgien, un sérieux avertissement des dangers courus

par l'organisme. Le pouls est accéléré et parfois intermittent, le cœur bat plus vite et d'une façon irrégulière; enfin, la fréquence de la respiration s'accroît. Mais n'oublions pas que, pour observer ces phénomènes, il faut avoir administré des doses toxiques. Avec nos formules d'injection, titre de la solution et doses, nous ne craignons jamais un accident.

Le cerveau ne doit pas échapper à ces phénomènes de vaso-constriction qui expliquent la tendance à la syncope notée si souvent au cours des injections cocaïniques chez l'homme ; sa fréquence est extrême dans les opérations sur le cuir chevelu, la face et la bouche, et un de nos collègues, dentiste des plus éminents, nous disait qu'on ne pouvait cocaïniser une dent sans voir se dessiner la lipothymie. Aussi a-t-on imaginé toute une théorie pour expliquer ce phénomène: la tête constitue <'une zone dangereuse" pour les injections cocaïniques, sans doute parce que l'alcaloïde absorbé n'a qu'un moindre chemin à parcourir pour arriver jusqu'aux centres nerveux.

Pour ma part, je ne crois pas à cette zone dangereuse, et si les syncopes sont si fréquentes à la suite des interventions sur la face, c'est qu'on opère le malade assis. N'est-ce pas ainsi qu'on extirpe d'habitude les loupes du cuir chevelu, les cancroïdes de la face, et qu'on

arrache les dents? or, si; à mon exemple, on pratique cette opération dans le décubitus horizontal, la tendance à la syncope cesse ; je couche toujours le patient et, dans aucun cas, je n'ai constaté le moindre évanouissement. Je conteste donc l'existence de cette zone dangereuse qu'on signale dans les écrits sur la question.

Si j'échappe, par le décubitus horizontal, à la syncope toujours imminente, c'est que la position couchée rend plus facile l'abord du sang dans le cerveau ,• la circulation plus aisée lutte efficacement contre les phénomènes de vasoconstriction, et depuis que, le premier je crois, j'ai insisté sur ce fait, depuis que je l'ai élevé à l'importance d'ane des règles capitales de l'injection cocaïnique, je n'ai plus observé ces syncopes que, pas plus que mes collègues, je n'avais évitées jusqu'alors.

Ce que j'observe. encore quelquefois, c'est une certaine excitation chez l'opéré. La cocaïne, même à dose faible, agit sur les hémisphères cérébraux et provoque le plus souvent de la loquacité, de l'attendrissement, un enthousiasme exagéré, de la tendance au rire et comme une légère ivresse. Dans des cas d'empoisonnement véritable on a noté des accès de fareur, des troubles intellectuels, parmi lesquels une perte subite de la mémoire. Mais je dois dire que chez nos patients je n'ai jamais vu cette excitation dé-

passer la loquacité plus grande et l'attendrissement.

Telles sont, parmi les propriétés physiologiques de la cocaïne, en réactif sur l'organisme, celles qui me paraissent intéresser plus spécialement les chirurgiens. On voit que cet alcaloïde agit sur le protoplasma, qu'il excite d'abord et qu'il paralyse ensuite. C'est à ce titre, qu'en application sur les muqueuses et en injections sous-cutanées, il atteint les terminaisons nerveuses et provoque l'analgésie ; c'est à ce titre que, porté par le sang jusqu'aux hémisphères cérébraux, il excite l'écorceet a pour conséquence l'ivresse et les troubles intellectuels, tandis que son action sur le bulbe se traduit par des troubles vaso - constricteurs, respiratoires et circulatoires.

CHAPITEE II

PHARMACOLOGIE

On retire la cocaïne des feuilles fraîches du cocalier, car, avec le temps, leur teneur en alcaloïde s'abaisse et peut tomber de 50 à 2 %. Les modes de préparation sont nombreux et consistent, pour la plupart, à séparer, par un alcali, la cocaïne, de ses combinaisons organiques, puis à la recueillir avec un dissolvant, huiles légères de pétrole, éther, alcool amylique, que l'on agite avec le mélange renfermant l'alcaloïde libre.

La plupart de ces procédés n'offrent plus qu'un intérêt scientifique depuis qu'on se livre à la préparation industrielle de la cocaïne. Dès qu'on eut découvert ses propriétés physiologiques, dès que son emploi comme anesthésique local se fut généralisé, les feuilles de coca qui n'avaient que peu d'application, du moins en Europe, furent accaparées par quelques fabricants et cette

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substance atteignit alors des prix prodigieux. Ce fut le beau temps de la fraude ; on vendit sous le nom de cocaïne, toutes sortes d'alcaloïdes frelatés; on introduisit, sur le marché, des feuilles de quelques Erythroxyles voisins de la coca, qui ne rendaient que peu de cocaïne, mais beaucoup d'alcaloïdes résidus.

Aussi; la plupart des observations de cette première époque nous paraissent sans valeur pour l'histoire de l'anesthésie locale par la cocaïne, car les expérimentateurs ne savaient de quelle ^'drogue" ils se servaient; les empoisonnements légers ou graves, les échecs dans l'analgésie pouvaient être le résultat des produits hétérogènes qu'on livrait aux chirurgiens. Laborde, qui avait examiné plusieurs échantillons, avait pu constater leurs compositions différentes. Il était impossible d'établir les règles d'une technique rationnelle avec des substances d'origine aussi suspecte.

Mais bientôt, à la suite des travaux de Liebermaun, l'industrie fabriqua une cocaïne de synthèse, absolument semblable à l'alcaloïde retiré directement de la coca. Il ne s'agit d'ailleurs que d'une synthèse partielle; les industriels prennent en effet pour base de leur fabrication Vecgonine retirée des alcaloïdes résidus de la préparation de la cocaïne au moyen de feuilles de coca. Nous ne transcrirons ici aucun des procédés qui per-

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mettent de monter de Feogonine à la cocaïne. . Nous dirons seulement que, grâce à ces préparations nouvelles, le rendement de cocaïne est plus considérable ; les prix de l'alcaloïde en ont baissé d'autant.

Ils ont baissé encore lorsqu'on s'est mis à cultiver le cocalier. Les arrivages des feuilles sont assurés d'une façon régulière et, en France, deux maisons sérieuses fournissent à la pharmacie des cocaïnes irréprochables, à des prix assez modérés pour décourager la fraude. Aussi, depuis cette époque, lorsque quelques chimistes ont renouvelé les expériences de Laborde, et se sont procuré, dans des pharmacies de tout ordre et de toute région, de la cocaïne pour la soumettre à l'analyse, ils ont toujours trouvé un produit identique. Donc, à cette heure, nous ne saurions expliquer les différences dans les résultats accusés par les chirurgiens par des différences dans les cocaïnes injectées: peut-être il faut accuser un peu les ''idiosyncrasies", mais beaucoup l'insuffisante précision de la technique.

La cocaïne pure cristallise en prisme à 4 ou 6 pans du type klinorhombique ; elle est incolore et sans odeur, peu soluble dans l'eau, plus soluble dans l'alcool, très soluble dans l'éther et le chloroforme; sa saveur est légèrement amère et sa réaction alcaline ; elle est fusible à 98 degrés et

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peut même être sublimée ; mais elle subit alors un commencement de décomposition en ecgonine et cesse d'être anesthésique. Ce point est d'une importance capitale : nous avons vu des praticiens dissoudre le chlorhydrate de cocaïne dans de l'eau bouillante afin d'avoir un liquide stérilisé; peut-être ce résultat était-il obtenu, mais aux dépens du pouvoir analgésiant de la substance.

Parmi les combinaisons que la cocaïne forme avec les acides, le chlorhydrate est à peu près le seul dont on use en thérapeutique, et nous avons déjà dit que, en langage courant, cocaïne est synonyme de chlorhydrate de cocaïne ; ce sel, qui est soluble dans son poids d'eau, est moins soluble dans l'alcool ordinaire, moins encore dans l'alcool absolu ou le chloroforme, et '^ pratiquement " insoluble dans l'éther, le pétrole et les huiles fixes et volatiles. Le citrate qui fut, au début, prôné par les dentistes, ne parait avoir aucun avantage, et il a l'inconvénient d'être hygrométrique. Nous ne dirons rien du bromhydrate, du sulfate, de l'oxalate et du borate de cocaïne qui, à cette heure, sont sans application thérapeutique.

Il n'en serait pas de même du produit obtenu par Œfele avec l'acide phénique et la cocaïne, et 'qui aurait de grands avantages si l'on en croit certains auteurs, entre autres les dentistes fran-

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çais Viau et Poinsot : son insolubilité dans Peau fait qu'on n'aurait plus à craindre son absorption et les empoisonnements consécutifs. Puis l'acide phénique, outre qu'il est anesthésique comme la la cocaïne, rendrait antiseptiques les solutions à injecter; or un des graves reproches, injuste à mon avis, que l'École de Lyon adresse à l'usage de la cocaïne, est de provoquer des suppurations: ce reproche tomberait de lui-même; enfin l'absorption très lente du ^' phénate de cocaïne '' en rendrait l'anesthésie plus durable.

Nous avons eu recours fréquemment aux injections de phénate de cocaïne ; il ne nous a rendu ni plus ni moins de services que le chlorhydrate ; aussi l'aurions- nous adopté pour répondre à l'objection gratuite de l'inoculation possible des tissus par une injection non stérilisée, si, dans quelques cas de cure radicale de hernie et d'hydrocèle, dans une résection du scrotum pour varicocèle, nous n'avions noté, sur le trajet anesthésié et de chaque côté de l'incision, une petite bande de sphacèle, qui ulcéra les couches superficielles du derme ; cet accident n'a jamais eu de gravité; mais il a retardé de quelques jours la cicatrisation, et c'est pourquoi nous avons abandonné le phénate de cocaïne pour nous en tenir au chlorhydrate.

Nous devons parler ici d'un corps analogue à

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la cocaïne, la tropacocaïne ou benzoyl-pseudotropéine, alcaloïde extrait, par Giesel, de la coca à petites feuilles de Java ; il a été surtout étudié par Liebermann qui Fa obtenu par voie synthétique. Le D^ Chadbourne de Boston a déterminé l'action physiologique de son sel, le chlorhydrate de tropacocaïne, le seul employé dans les recherches faites jusqu'à ce jour. Il résulterait de ces premières expériences que cette substance, au point de vue de Panesthésie locale, ne le céderait en rien à la cocaïne, si même elle ne lui était supérieure sous certains rapports.

Les Drs Hugenschmidt et Viau ont employé la tropacocaïne sur l'homme et souscrit aux conclusions de Chadbourne. L'injection, sous la muqueuse gingivale, d'une solution de 2 centigrammes d'alcaloïde dans dix gouttes d'eau n'a produit, sur trente- sept sujets, nerveux ou autres, qu'une augmentation légère du nombre des pulsations. Quoique, par sa composition chimique, cette substance appartienne au groupe des atropines, on n'observe pas de troubles pupillaires et, sauf une certaine sécheresse de la gorge accusée par quelques individus plusieurs heures après l'administration du médicament, l'équilibre physiologique du patient n'est en rien troublé.

La respiration, ajoute Hugenschmidt, ne serait pas influencée par les doses de 2 à 5 centi-

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grammes de tropacocaïoe, tandis que les mêmes doses de cocaïne agiraient sur elle, fait que pour ma part je conteste. Il en serait de même à l'égard du système nerveux et des nerfs vasomoteurs. Aussi, la tropacocaïne semble à l'auteur appelée à se substituer à la cocaïne j son action serait plus rapide et plus profonde, plus persistante, même, ce qui ne ressort pas des expériences de Liebermann et de Schweiger; d'après eux, au contraire, l'anesthésie tropacocaïnique se dissiperait plus vite. La seule recommandation essentielle indiquée par Hugenschmidt est d'injecter lentement le liquide — une minute environ pour faire pénétrer dans les tissus le contenu d'une seringue de Pravaz — et de ne pas dépasser la dose totale de 2 centigrammes à 2 centigrammes et demi.

Nos expériences personnelles ne sont pas d'accord avec celles d'Hugenschmidt. Nous avons fait venir de la tropacocaïne des meilleures marques d'Allemagne, et nous l'avons essayée dans notre service de Broussais. Comme toxicité nous n'avons rien à dire ; ni la cocaïne ni la tropacocaïne n'ont troublé l'équilibre physiologique de nos patients. L'anesthésie locale ne m'a pas paru plus rapide ni plus durable avec la seconde qu'avec la première ; mais j'ajoute que cette anesthésie a été, dans tous nos cas, plus profonde avec la cocaïne qu'avec la tropacocaïne.

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Dans nos seize expériences il en fut toujours ainsi.

Or, pour échapper à toute erreur, pour éviter les susceptibilités individuelles, les ^'idiosyncrasies," j'opérais sur le même individu : lorsque, pour l'ablation d'une tumeur, une incision cutanée de 12 centimètres était nécessaire, je faisais une injection de cocaïne dans les 6 centimètres supérieurs, et de tropacocaïne dans les 6 inférieurs. Je prenais le bistouri, et l'incision, indolore dans la moitié cocaïnisée, était vivement sentie dans la région tropacocaïnisée. Dans une hydrocèle bilatérale je pratiquai la cure radicale, d'un côté à la cocaïne et de l'autre à la tropacocaïne ; la première ne fut pas douloureuse, la seconde le fut.

Je n'ai eu, entre les mains que ce seul échantillon de tropacocaïne et avec lui je n'ai fait que 16 opérations. Il serait donc excessif de porter un jugement; aussi je me contente de dire que la tropacocaïne ne m'a pas semblé supérieure à la cocaïne que l'on charge d'ailleurs d'une série de méfaits imputables non à elle, mais à la manière défectueuse dont on l'emploie. Elle me paraît à moi un anesthésique de premier ordre, et c'est même à cause de l'excellence des résultats obtenus, que je n'ai pas senti le besoin de chercher une autre substance à injecter et de multiplier mes expériences.

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Il serait très intéressant de connaître les réactifs de la cocaïne pour les recherches toxicologiques et pour déceler au besoin sa présence dans l'organisme animal. Le Dr Sonnié-Moret, pharmacien des hôpitaux, a publié, sur ce sujet, une tbèse intéressante dont voici les conclusions :

" La cocaïae forme, avec le chlorure d'or, une combinaison cristalline présentant un aspect spécial tel qu'on pourra utiliser cette particularité pour caractériser le premier de ces corps dans une recherche toxicologique. Quoique la combinaison, également cristalline, que donne la cocaïne avec l'acide picrique soit moins typique que la précédente, elle a néanmoins, elle aussi, un aspect spécial qui permettra de tirer de ces caractères une réaction de contrôle.

'' Introduite dans l'organisme, la cocaÏQe ne tarde pas à y subir des modifications telles que ces caractères chimiques disparaissent, en partie au moins, et ne permettent plus de la retrouver à l'aide des réactions dont il vient d'être question. Par suite de cette transformation de l'alcaloïde, sa recherche, dans un empoisonnement, ne pourra donc être faite avec chance de succès qu'autant que la dose mise en jeu aura été un peu notable. De petites quantités de toxique auront le temps, en effet, de subir en totalité la transformation dont il est question et ne pourront plus être retrouvées à l'analyse.

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'' A la suite d'un empoisonnement par la cocaïne, si celle-ci a pénétré par le tube digestif, sa recherche devra donc avoir lieu de préférence dans le contenu de l'estomac ainsi que dans celui de l'intestin grêle. Cette recherche devra, de plus, porter sur l'urine et le sang. Si, au contraire, le toxique a pénétré dans l'organisme par voie hypodermique, on s'efforcera de le retrouver dans l'urine, le sang, le cerveau et la rate. Mais l'expert devra procéder le plus rapidement possible à cette recherche. En attendant qu'il puisse commencer ces opérations, les pièces sont conservées à une aussi basse température que possible, et même soumises à la congélation."

Nous pourrions donner les diverses formules employées en pharmacologie, les collyres, les pilules et les pastilles, les capsules et les mixtures; mais d'abord, l'intérêt n'en est pas bien grand et puis l'emploi de ces préparations ressortit non à la chirurgie mais à la thérapeutique médicale. Nous devrons du moins parler des solutions auxquelles nous avons recours et des doses qui nous paraissent inoffensives. Mais ce point est trop important pour ne pas lui accorder un chapitre spécial, car, de la dose et du titre des solutions, dérivent l'efficacité et la sécurité dans l'emploi de la cocaïne.

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Mais on n'oubliera pas, et ceci est d'un intérêt primordial, que les préparations de cocaïne doivent être récentes ; le chlorhydrate de cocaïne, dissous dans l'eau, ne tarde pas à s'altérer et à perdre sa puissance analgésique. Dès le troisième et le quatrième jour, son action est déjà moindre et j'ai vu, en été, au bout de trois semaines, des solutions de bonne marque demeurer à peu près sans effet sur les muqueuses ou dans la peau. La tropacocaïne s'altère moins vite, dit-on, et c'est le seul avantage que, pour ma part, j'accorderais à cet alcaloïde. Le chirurgien n'oubliera donc pas la première règle importante que j'écris ici à l'usage des praticiens : la solution de chlorhydrate de cocaïne dont on se servira sevsb fraîcJie ', en tous cas, sa préparation n'excédera pas deux jours.