Abdomen

La cocaïne nous a permis souvent d'aborder Pabdomen lui-même, et nous allons passer en revue les opérations que nous y avons pratiquées sous l'anesthésie locale.

Nous avons opéré plusieurs 'kystes Jiydatiques du foie. Trajet anesthésique sur la peau tantôt sur la ligne médiane, tantôt à droite, parallèlement aux fausses côtes, suivant que le point culminant de la tumeur est sur la ligne médiane ou dans l'hypocondre droit. Sur la ligne médiane, après les injections dans le derme, on doit insinuer l'aiguille de la seringue entre l'aponévrose et le péritoine, et on poussera une nouvelle traînée cocaïnique. Dans l'hypocondre, l'analgésie de ce second plan est un peu plus complexe à cause de Pépaisseur de la couche musculaire.

Arrivé sur le foie, au niveau du kyste, deux cas se présentent : ou la poche s'est pour ainsi dire énucléée du parenchyme; on peut alors facilement vider cette cavité, en attirer les parois au dehors et en réséquer une partie. Puis l'on suture les lèvres de ce qui reste de la poche aux lèvres de l'incision cutanée, et l'opération est finie. Ou bien le kyste est profond; une certaine épaisseur de tissu hépatique le sépare de la superficie de Porgane; dans ce cas on vide dif-

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ficilement la poche ; le liquide qui s'écoule peut baver et s'infiltrer dans le péritoine, malgré les précautions que prend le chirurgien ; la suture du tissu hépatique avec les lèvres de l'incision cutanée est souvent malaisée. Je conseille alors d'avoir recours à la méthode en deux temps. Dans le premier temps, incision sous la cocaïne de la peau, des muscles et du péritoine ; mise à nu large du foie à la surface duquel on s'arrête.

Les deux lèvres de cette large incision sont tenues béantes par un tamponnement à la gaze iodoformée. Au bout de huit ou dix jours on enlève cette gaze ; des adhérences se sont formées entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral ; on peut alors ouvrir le kyste après avoir traversé au therrao- cautère le tissu hépatique qui le recouvre : l'adhésion du foie à la paroi s'oppose à la pénétration du liquide hydatique dans le ventre : l'opération est à la fois simple et sûre, et nous ne saurions trop recommander cette méthode en deux temps lorsqu'il s'agit de kystes intra-hépatiques.

Nous avons pratiqué cinq fois la gastrotomie avec l'aide de l'anesthésie locale. Une traînée cocaïnique de 8 centimètres est faite dans la peau ; elle commence au-dessous de l'appendice xyphoïde, à 2 centimètres environ en dedans du rebord gauche, et se dirige en bas parallèlement à ce rebord. Les téguments incisés, on trouve

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une grande épaisseur d'aponévroses et de muscles qu'on, anesthésie par couches successives. Deux plans analgésiques y suffisent et on sectionne tous ces tissus sans douleur ; on pénètre dans le péritoine que l'on ouvre dans toute l'étendue de la plaie ; on aperçoit le bord gauche du foie, audessous l'estomac que l'on attire avec une pince. L'opération continue sans anesthésie nouvelle, et la fixation à la paroi abdominale, la création d'une fistule, les multiples plans de suture que l'on superpose se font sans provoquer de douleurs. La cocaïne est d'autant plus indiquée que cette opération, à tort selon nous, ne se pratique que lorsque le cancéreux en est arrivé aux derniers degrés de la cachexie. On lui évite le choc chloroformique et les vomissements qui, dans l'espèce, troubleraient l'opération.

La laparotomie eWe-mème est du domaine de la cocaïne, et la pénétration dans le ventre par la ligne blanche est même autrement facile que ces laparotomies latérales dont nous avons parlé, à propos des abcès et des kystes hydatiques du foie, des collections de l'appendicite et de la gastrostomie : la paroi abdominale est, dans ces derniers cas, composée de couches plus nombreuses, doublée de muscles épais que l'on ne retrouve pas, au grand bénéfice de l'anesthésie locale, dans la laparotomie sus et sous-ombilicale au niveau de la ligne blanche.

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Mais d'ordinaire, la laparotomie n'est que le premier temps d'une opération plus complexe : suture ou résection d'intestin, intervention sur le rein, la rate, surtout ablation des organes génitaux de la femme. Dans ces cas, nous l'avons dit ailleurs, l'anesthésie cocaïuique n'est pas suffisante et nous avons recours au chloroforme; le champ où l'on doit manœuvrer devient trop étendu, les lésions sont trop profondément cachées pour que le chirurgien puisse évoluer à son aise et sans provoquer de douleurs. Aussi ne recommandons-nous la cocaïne que lorsque la laparotomie est à peu près toute l'opération ; dans l'ascite tuberculeuse, par exemple, et pour les kystes de l'ovaire simples.

Dans Vascite tuberculeuse il suffit d'ouvrir le ventre, sur la ligne médiane, assez pour évacuer le liquide, inspecter les anses, laver la cavité, essuyer le péritoine pariétal et les intestins avec des tampons aseptiques. On fera donc, de l'om bilic au pubis, une traînée analgésique d'abord dans l'épaisseur du derme; puis la peau est sectionnée, bien sur la ligne médiane, à l'union des aponévroses du côté droit avec celles du côté gauche. La peau est plus sensible que le tissu fibreux; cependant il faut faire une injection continue dans les aponévroses pour que leur incision ne soit pas douloureuse.

Les kystes de Vovaire simples s'extirpent à la