CHAPITRE IV

Donc, en me soumettant à des règles fixes et d'une observance simple, j'ai pratiqué plus de 3197 opérations non seulement sans un cas de mort, mais sans même troubler l'équilibre physiologique de mes malades; je ne saurais, par contre, me flatter de mener à bien cinquante ou cent chloroformisations sans quelques sérieuses alertes qui, pour se résoudre sans catastrophe, n'en ressemblent pas moins à celles qui se terminent mal et je ne puis, le plus souvent, relever aucune faute commise -, mon ignorance de la cause reste absolue et l'accident ne m'apprend rien pour l'avenir. Aussi, et contrairement à ce qu'affirment nos adversaires, je suis plus tranquille pendant une cocaïnisation que pendant une chloroformisation. On prétend que, pour la cocaïne, il n'existe pas de doses ^^ paaniables"

et que les plus faibles peuvent être un danger pour certaines idiosyncrasies : j'ai démontré le contraire; mais que dira-t-on du chloroforme dont les victimes, dès la première inhalation, atteignent un nombre appréciable ?

Au-dessous de cette raison, mais cependant en place honorable, j'invoque en faveur de la cocaïne l'absence de voirfissements pendant et après l'intervention. Pendant, ils troublent l'opérateur; après, ils sont douloureux pour l'opéré et compromettent le succès de l'opération. Prenons pour exemple la kélotomie : les vomissements chassent, pendant l'intervention, l'intestin que l'on veut réduire; après, ils secouent le ventre endolori pour lequel un repos complet serait salutaire: puis n'a-t-on pas vu, de leur fait, une nouvelle issue de l'intestin se produire à travers un collet mal fermé ou laissé béant par nécessité 1 On me citait un cas où les nausées avaient été si violentes que les sutures en avaient sauté. Elles sont parfois aussi la cause d'hémorrhagies : quelques vaisseaux s'ouvrent et du sang s'accumule entre les sutures profondes et superficielles; enfin, par eux-mêmes, ces vomissements fatiguent l'opéré et ne favorisent pas la reprise d'une alimentation régulière, si utile après une intervention.

La suppression des vomissements doit être

pour quelque chose dans l'absence de choc, argument nouveau en faveur de l'anesthésie par la cocaïne. L'opéré est le même avant et après l'intervention: j'ai fait; avec l'analgésie locale, cinq ovariotomies et je les ai menées jusqu'à la dernière suture de la paroi abdominale, sans que la malade ait éprouvé de douleur appréciable. Or, pour l'une, il s'agissait d'un double kyste du paraovarium, qui distendait, d'une manière démesurée, le ventre d'une femme affaiblie et cachectique que m'avait confiée M. le professeur Tarnier. Les deux poches ont été ponctionnées, retirées hors du ventre, le double pédicule, qui comprenait toute l'étendue des deux ligaments larges, a été lié et sectionné sans provoquer la moindre souffrance. Eh bien, dans ce fait comme dans les autres, ce qui nous a surtout frappé, c'est l'absence totale de choc opératoire ; en outre, dans trois de nos cas, l'intestin fonctionnait dès le soir même et des gaz étaient rendus par l'anus. Cette absence de choc est remarquable et méritait qu'on s'y arrêtât.

Il est des opérés qui doivent l'existence à la cocaïne: c'est surtout dans l'étranglement de certaines hernies ombilicales, chez les vieilles femmes obèses, à cœur gros, à poumons emphysémateux que les bénéfices de l'anesthésie locale sont inestimables. J'ai opéré ainsi quatre malades de celles dont la poitrine déborde sur le

ventre et le ventre sur les cuisses; leur afiTaiblissement était tel sous l'influence combinée de l'âge, des vomissements et d'un commencement de congestion pulmonaire, qu'elles paraissaient incapables de supporter le choc chloroformique; d'autant que les inhalations ne pouvaient qu'irriter encore les bronches enflammées. Grâce à la cocaïne, l'intervention a été "menée jusqu'à réintégration dans le ventre des anses herniées, malgré les poches diverticulaires, les sacs superposés, les enveloppes épiploïques, toutes complications qui s'observent dans les vieilles hernies ombilicales.

Je ne citerai qu'un exemple : il s'agissait d'une dame âgée du département du Nord, auprès de laquelle m'avait appelé un de mes anciens collègues d'internat, M. le Dr Culot : la herniC; étranglée depuis quatre jours, était volumineuse et la faiblesse si grande, l'état des poumons si alarmant, que l'emploi du chloroforme paraissait dangereux. Je proposai la cocaïne, mais, justement, nous avions pour aide un prêtre dont le nom devait être plus tard fort connu à la suite des douloureux événements de Fourmies. Or, ce prêtre avait pour nièce la jeune aile morte chez un dentiste de Lille, et il avait été le témoin épouvanté de cette catastrophe. Son effroi fut grand pendant mon opération qui, malgré de sérieuses difficultés, fut pratiquée sans accident.

et même sans incident. Les phénomènes d'étranglement s'apaisèrent, et la guérison fut complète.

Mais voici une intervention où les effets de la cocaïne sont plus appréciables encore, car la contre-épreuve a, pour ainsi dire, été faite. Un malade nous est confié par M. Chauffard, pour une caverne que l'on supposait consécutive à une pleurésie interlobaire. L'affaiblissement était tel qu'on redoutait, pendant le sommeil chloroformique, la réplétion des bronches par les mucosités abondantes que le patient, sous peine d'asphyxie, devait expectorer d'une rhanière incessante. Je pratique, sous la cocaïne, une incision sur l'angle de l'omoplate dont je résèque l'extrémité, je dénude une côte que j'enlève dans une étendue de 8 centimètres; j'arrive sur la plèvre épaissie que j'ouvre et sur le tissu pulmonaire induré où je plonge la lame du thermocautère ; après avoir cheminé à travers le parenchyme sclérosé à une profondeur de 5 centimètres, j'ouvre enfin la caverne d'où fait irruption une quantité énorme de liquide purulent.

Ce fut une véritable résurrection : le malade, en un mois, regagna onze livres et perdit sa mine terreuse; il se levait et les forces revenaient, mais la caverne ne se comblait pas et le doigt, enfoncé dans la brèche, ne sentait en aucun point les limites de la cavité : les sécrétions en sortaient avec abondance, et l'améliora-

tion devait être de courte durée : peu à peu l'appétit diminua, l'aoïaigrissement reparut et je craignais de perdre le bénéfice de mon intervention ; aussi me décidai- je à pratiquer l'opération d'Estlander pour rapprocher les deux parois de la caverne et favoriser leur coalescence. Mais ici le chloroforme était indispensable, car je ne pouvais, sous la cocaïne, enlever sept côtes. On donna donc le chloroforme : l'opération se fit en vingt-neuf minutes, sans perte de sang appréciable, mais l'opéré n'en mourait pas moins aa bout de deux heures avec des phénomènes d'asphyxie. A l'autopsie, on trouva qu'il s'agissait, non d'une pleurésie interlobaire, mais d'une dilatation bronchique, et que la mort était due à l'accumulation des sécrétions des bronches dans le poumon sain. Pendant le sommeil chloroformique, l'expectoration n'avait pu se faire et l'asphyxie en avait été la conséquence. Lors de notre première intervention, la cocaïne avait conjuré cet accident.

A ces avantages, sur la valeur desquels il n'est pas besoin d'insister, j'en ajouterai quelques autres. Et d'abord on évite la perte de temps. Toute chloroformisation a une durée de quinze à vingt-cinq minutes. Il n'en faut pas quatre pour les injections de cocaïne les plus compliquées, pour une dilatation anale, par

exemple, avec excision de bourrelets hémoirhoïdaires. On dit d'attendre dix minutes pour que l'analgésie se produise ; il n'est besoin que d'une période moitié moindre. Ma dernière injection achevée, je désinfecte à nouveau le champ opératoire à l'éther, à l'alcool, au sublimé ; j'essuie avec un tampon aseptique, dont la pression sur la traînée analgésiée aide à la diffusion du liquide, et je saisis le bistouri 5 minutes après que l'alcaloïde a pénétré dans les tissus. Je n'évalue pas à moins d'une heure par matinée le temps que gagne le chirnrgien dans un de nos services hospitaliers de Paris, en substituant, dans la plupart de ses opérations, la cocaïne au chloroforme.

Et puis, combien l'opération n'est-elle pas simplifiée ! Le meilleur aide est immobilisé au chloroforme; ici, il devient libre et vous l'avez en face de vous. Dans nos hôpitaux parisiens, où les internes et les externes sont nombreux, cet avantage ne compte guère ; mais dans la chirurgie de campagne, où les confrères manquent, que de difficultés il supprime, que de mains sales il éloigne du champ opératoire ! Une kélotomie peut être pratiquée par le médecin tout seul. Un soir, avec l'unique assistance d'une vieille femme qui tenait une lampe, j'ai pu, à la cocaïne, inciser la peau, ouvrir un sac, réséquer de l'épiploon, rentrer l'anse herniée, puis faire mes sutures grâce au patient

qui se prêtait à toutes mes demandes et m'aidait par les positions qu'il prenait à terminer vite et bien une opération dont il était guéri au bout d'une semaine. Les pansements si difficiles sur la masse inerte d'un individu chloroformisé, sont aisés chez un malade qui se soulève, s'incline ou se tourne à votre gré.

Enfin, il est rare que le malade éprouve, après l'anesthésie à la cocaïne, les douleurs post-opératoires si fréquentes après l'emploi du chloroforme : une fois réveillé, il ressent pendant une heure, deux heures, jusqu'au soir, même pendant la nuit, des cuissons, des brûlures, des élancements que la morphine ne suffit pas toujours à calmer. Eh bien, j'ai observé rarement ces souffrances après les injections de cocaïne, et pour ne citer que mes ovariotomies pratiquées sous l'anesthésie locale, les malades n'ont éprouvé aucune douleur ; à peine une fois s'est-il produit de légères coliques trois heures après l'opération; encore leur durée a-t-elle été courte. Je ne voudrais pas dire que ces souffrances font toujours défaut ; je les ai observées, même vives, dans un cas de cure radicale d'hydrocèle ; l'épan chôment était double, l'incision avait été bilatéral festa que d'un côté.

On a reproché à la cocaïne— et cet argument a été mis en avant par l'Ecole de Lyon— les suppurations que provoquent les injections intradermiques ou sous-cutanées. Je ne voudrais pas affirmer que, à la suite de mes cures radicales de hernies, de mes castrations, de mes ablations de tumeurs, de mes amputations sur la main et sur le pied, de mes incisions d'hémorrhoïdes, de mes créations d'anus artificiels, de mes uréthrotomies externes et de mes tailles hypogastriques, de mes évidements osseux, je n'ai jamais vu se former d'abcès. Mais, en vérité, le cas est rare et, lorsque cette complication était observée, j'ai dû en rendre responsable quelque faute contre l'asepsie, l'emploi de quelque fil mal préparé. L'objection ne porte donc pas, et, à ceux que ces craintes chimériques pourraient hanter, nous conseillerons l'emploi, non du chlorhydrate, mais du phénate de cocaïne. Voici d'ailleurs que Lepkowski prouve, par de nombreuses expériences, l'influence antiseptique de la cocaïne: l'addition d'une solution à 3% tue les cultures des staphylocoques pyogènes.

Ces avantages, le danger moindre, l'absence de vomissements et de choc, l'atténuation ou la disparition des douleurs post-opératoires, une application plus facile, la possibilité de se passer d'aides, la perte de temps moins considérable lé-

gitiment donc mon assertion du début, à savoir que la cocaïne doit être préférée au chloroforme toutes les fois que la substitution est possible. Mais elle ne l'est pas toujours. Elle ne l'est pas chez les enfants, que la vue des instruments épouvante ; la première piqûre leur ôte conlSance et on ne pourrait compter sur leur tranquillité au cours de l'opération. Chez eux, avant six ans, je n'ai jamais recours à la cocaïne, et après six ans, le nombre est restreint de ceux qui ont assez de raison pour se laisser faire. Cependant, à partir de cet âge, j'ai pratiqué plusieurs circoncisions, l'ablation de ganglions tuberculeux et de kystes dermoïdes, l'incision d'hydrocèles acquises ou congénitales et la cure radicale de hernies. Mais ce n'est qu'à partir de dix à douze ans que la cocaïne est d'un usage ^courant. En somme, elle devient surtout applicable à mesure que s'aflaiblit la tolérance du chloroforme, d'autant plus grande que l'enfant est plus jeune.

La cocaïne doit être rejetée aussi lorsqu'il s'agit de pratiquer des opérations non réglées, lorsqu'on ignore les limites du mal et les points où portera le bistouri. Rien n'est plus facile qu'une amputation du sein à la cocaïne, mais nous avons recours au chloroforme, car il faut fouiller l'aisselle, poursuivre les ganglions

dans des régions où l'on n'en soupçonnait pas ; l'analgésie de ces plans successifs présenterait de grandes difficultés. Que de fois ne nous est-il pas arrivé, pour des adénites cervicales, d'extirper un ou deux ganglions volumineux, puis d'en trouver au-dessous, dans des cavités plus profondes, d'une dissection délicate, et d'éprouver quelque ennui de n'avoir pu reconnaître leur existence avant d'intervenir! Aussi, dans ces cas douteux, et lorsque je ne connais pas à l'avance l'étendue des futurs délabrements, c'est au chloroforme que j'ai recours.

Et c'est pour cela que, malgré mes succès en ovariotomie, je ne crois pas à l'avenir de la cocaïne dans la chirurgie abdominale : le diagnostic est précaire ; nous ignorons s'il y a des adhérences et quelles complications peuvent survenir ; en outre, il faut évoluer à l'aise : je ne vois pas la seringue de Pravaz anesthésiant le champ opératoire d'une salpingite suppurée adhérente à l'utérus, à la vessie, aux parois du bassin et aux anses intestinales. Je ne ferai qu'une exception, relative au kyste de l'ovaire: lorsqu'on a lieu de croire qu'il n'y a qu'une poche et pas d'adhérence, l'interveption à la cocaïne est si simple que je me propose de continuer, dans ces cas, l'emploi de cet alcaloïde. Et si par hasard on se trompe, si la poche est adhérente

la malade passe si facilement de la cocaïne au chloroforme, séance tenante et sans interrompre l'intervention, que le mal n'aura pas été grand de cette erreur dans le diagnostic des difficultés opératoires.

La trop vaste étendue du champ opératoire est encore une contre-indication à l'emploi de la cocaïne : cependant, lorsque l'intervention est superficielle; que la diérèse et l'exérèse portent sur la peau seulement, quand il n'y a pas plusieurs plans de tissus à analgésier, je ne vois point de limite à l'usage de la cocaïne. J'ai fait, autour d'un testicule envahi par un lipome, une incision cutanée dont le développement mesurait 59 centimètres et j'ai eu, en plus, à anesthésier le cordon spermatique. Le malade n'a point souffert, et la quantité d'alcaloïde n'a pas dépassé 15 centigrammes: j'ai extirpé de même, et sans provoquer la moindre douleur, un énorme sarcome sous-cutané de la partie externe de la cuisse et une tumeur graisseuse d'un demi-mètre de tour de la région dorsolombaire. Toutefois, s'il faut insensibiliser non seulement la peau, mais les aponévroses, les muscles, les gros troncs nerveux et le périoste, il vaut mieux renoncer à l'anesthésie locale.

Aussi, les grandes amputations ne sont pas de

son ressort : j'ai pratiqué cependant avec un plein succès celle de l'avant-bras chez un vieillard de quatre-vingt-trois ans; une faiblesse extrême et une artério-sclérose généralisée me faisaient craindre l'emploi du chloroforme. J'ai coupé un bras pour une tumeur blanche du coude, chez une femme d'une cinquantaine d'années qui avait un souffle au cœur et dont les poumons comprimés par un mal de Pott fonctionnaient mal. Comme, dans ces cas d'altération pulmonaire et cardiaque où le chloroforme est contre-indiquo, la cocaïne ne m'a paru présenter aucun danger spécial, j'ai recours à cet anesthésique, et c'est pourquoi je l'ai employé dans ces deux occasions. Mais, bien que la douleur ait été nulle, il y a, pour ces interventions complexes, quelques difflcultés de maniement, surtout à cause de la taille du lambeau et de la hauteur différente où l'on coupe la peau, les aponévroses, les muscles et l'os; il faut faire jusqu'à quatre plans de zones anesthésiées, sans compter de petits foyers isolés au niveau des gros troncs nerveux.

D'ordinaire, je pratique donc les grandes amputations au chloroforme ; mais, pour ce qui concerne les doigts et les orteils, les métacarpiens et les métatarsiens, je les enlève toujours après analgésie locale, et c'est mer-

veille; dans les hygromas de la tête du premier métatarsien, par exemple, lorsqu'une bourse séreuse s'est développée sur une exostose à la suite de ces déviations et de ces luxations incomplètes si fréquentes chez les rhumatisants, de voir comme on extirpe, facilement et sans douleur, tout le foyer malade, les parois épaissies de la cavité et la tête osseuse elle-même. J'ai eu recours une dizaine de fois à cette résection à l'aide de la cocaïne, et le résultat a été excellent. Mais je n'oublie pas, avant d'attaquer l'os, d'injecter sous le périoste une certaine quantité de la solution ; autrement, la section osseuse, totale ou partielle, serait douloureuse. Une fois cette précaution prise, il n'y a pas de souffrance et, contrairement à ce qui a été écrit naguère par nous, l'anesthésie est simple à obtenir.

Une autre contre-indication de la cocaïne se tire de l'ulcération des tissus : lorsque, à la suite d'une inflammation, le pus s'est frayé un passage au dehors et lorsque l'alcaloïde injecté, au lieu de pénétrer sous une certaine pression et d'écarter difficilement les mailles de la trame du derme, s'échappe par des fissures, l'anesthésie devient illusoire. Aussi, dans la gingivo-périostite, autour d'une dent malade et dans les adénites suppurées, ne nous rend-elle que de

médiocres services: dans les fistules anales à trajets multiples, nous y avons renoncé ; pour obtenir un résultat, il faut cerner, par des injections multipliées dans le tissu sain, le foyer ulcéré ; or, s'il est étendu, cette condition devient difficile à réaliser, d'autant que la cocaïne '^ mord" moins sur les tissus enflammés. Nous avons ouvert nombre d'abcès, des adéno-phlegmons du cou, par exemple, sans que le patient éprouvât la moindre souffrance ; mais la peau n'était pas amincie et l'ulcération n'était pas imminente.

Il est donc certaines conditions où la cocaïne doit être rejetée, et où le chloroforme et l'éther restent les anesthésiques de choix. C'est à eux que nous aurons recours lorsqu'il s'agira d'une opération irrégulière, à foyer mal délimité, et qui peut réserver des surprises ; ou bien lorsque le champ est trop étendu, à étages superposés, qui, tous, nécessiteraient une anesthésie indépendante ; ou lorsque les tissus enflammés sont déjà ulcérés et que la cocaïne s'échapperait par des fistules avant de s'être infiltrée dans l'épaisseur des tissus ; ou bien enfin, lorsque, chez les obèses, le pannicule graisseux dépasse, en épaisseur, trois ou quatre travers de doigt ; les incisions doivent alors être trop étendues. Encore, dans quelques-uns de ces cas, nous nous

adresserions à la cocaïne si des circonstances d'âge, de faiblesse, de déchéance organique^ ou si certaines tares cardiaques et pulmonaires nous faisaient redouter le choc chloroformique : c'est dire que, dans mon service, l'anesthésie locale est devenue la règle, et l'anesthésie générale l'exception.