CHAPITRE V

Dans les deux chapitres précédents, j'ai déjà indiqué; d'un mot, la plupart des préceptes qui règlent l'emploi de la cocaïne. Mais ils sont d'une telle importance pour l'innocuité et l'efficacité de l'analgésie locale, qu'il faut en tracer un tableau d'ensemble.

Voyons auparavant s'il existe des contreindications organiques à l'emploi de la cocaïne. Pratiquement, je n'en connais pas : aucune circonstance particulière; aucune tare spéciale ne m'a empêché d'y avoir recours. Certainement, la cocaïne n'échappe pas à la loi commune : il est des cas où cette substance, dangereuse comme tous les poisons, doit être plus dangereuse encore : les cachectiques et les affaiblis.

les vieillards usés, les artério-scléreux, les cardiaques avancés, surtout ceux dont le filtre rénal altéré élimine lentement les poisons, méritent les plus grands ménagements et la surveillance la plus étroite; avec eux j'atténue les doses et je dilue plus encore l'alcaloïde. Mais comme dans tous ces cas, le chloroforme est particulièrement dangereux, ces contre-indications du chloroforme me sont, sous les réserves que je viens d'exposer, des indications à l'emploi de la cocaïne.

J'ai donc recours à la cocaïne dans toutes les opérations réglées, lorsque leur champ, limité, ne mesure pas une trop grande étendue. Les résections des grandes jointures, les amputations de la jambe et de la cuisse, de l'avant-bras et du bras échappent à l'anesthésie locale, et je n'y ai eu recours, dans ces cas, que lorsque le chloroforme était d'un danger trop pressant. La taille des lambeaux exige la coupe des tissus à des hauteurs différentes et multiplie trop les plans d'anesthésie : anesthésie séparée de la peau, de l'aponévrose, des muscles, du périoste, anesthésie des gros troncs nerveux. La quantité d'alcaloïde nécessaire dépasserait alors les 15 à 19 centigrammes que nous nous permettons comme limite extrême.

L'analgésie est décidée ; quelles sont les pré-

cautions préparatoires? Le patient peut avoir mangé ; il peut être à jeun ; je préfère qu'il ait fait un léger repas avant l'opération j il doit avoir sous la main une tasse de café ou un petit verre de liqueur^ qu'il boit au cours même de l'intervention chirurgicale. Il est couché. Le décubitus est d'une nécessité absolue si l'on veut éviter la syncope. J'ai trop insisté sur ce point pour y revenir, mais qu'il s'agisse d'opérations simples ou complexes, d'interventions dans la bouche ou sur la tête, j'exige que mon patient soit étendu.

Il doit même conserver la position horizontale deux ou trois heures après l'intervention et je ne lui permets de se lever et de marcher qu'après le premier repas. £n effet, bien des malades en quittant le décubitus dorsal soit immédiatement; soit quelques minutes, une demi-heure après les injections analgésiantes, sont pris de vertiges, d'éblouissement, de sueurs profuses, d'agitation, de tendance à la syncope, de douleurs épigastriques. C'est dans la rue que l'opéré de Berger fut atteint des premiers accidents. Je n'ai rien observé de semblable et ces symptômes, pénibles ou alarmants, ne sont jamais survenus, grâce à cette pratique que je ne saurais trop recommander.

Et ce sont là, en dehors des précautions antiseptiques d'usage, tous les soins préliminaires.

Si le patient est pusillanime, je couvre sa figure d'un mouchoir ou de quelque tissu léger qui Toile la vue des instruments. On a reproché à la cocaïne de ne pas, comme le chloroforme, éviter au patient les terreurs de Pappareil opératoire. L'objection est plutôt théorique ; elle m'a été faite parfois avant, mais jamais après l'opération. En tous cas, il ne toucherait, en dehors des enfants et de certaines femmes nerveuses, qu'un nombre restreint d'individus.

On a choisi sa solution : elle devra être fraîche et dater, tout au plus, de deux ou trois jours. La cocaïne s'altère rapidement et perd de ses propriétés analgésiantes ; si la préparation date de deux ou trois semaines, l'échec des injections peut être complet, ainsi que j'ai pu m'en convaincre dans quelques circonstances. Redisons que, sous prétexte d'asepsie, on ne doit pas dissoudre le chlorhydrate de cocaïne dans de l'eau bouillante, car il se transformerait en ecgonine, substance qui n'est nullement anesthésique.

La solution sera toujours à un pour cent. A ce titre, la cocaïne est efficace ; à ce titre, elle est toujours innocente quand on n'atteint pas les doses au-dessous desquelles on n'a jamais observé d'accidents sérieux. Or, si l'on se rappelle que chaque centigramme de solution est renfermé dans le contenu d'une seringue de Pravaz, on voit quel champ opératoire énorme on peut

anesthésier avec 5, 10, 15 centigrammes d'alcaloïde, doses que l'organisme supporte sans troubles physiologiques, sous les réserves, bien entendu, des règles posées plus haut ou qu'il nous reste à tracer.

Avec cette solution, — une partie de cocaïne diluée dans 100 parties d'eau, — on ne risque rien, et on a à sa disposition une ''masse anesthésique"qui suffit à un nombre vraiment considérable d'opérations réglées, les seules qui, d'après nous, ressortissent à l'analgésie locale. C'est le grand bénéfice de ces solutions faibles : elles sont sans danger, et on peut multiplier les injections sans avoir besoin de dépasser les doses '' maniables." Un autre point qui a son importance, c'est la comptabilité facile : la seringue de Pravaz qui contient 1 gramme d'eau renferme donc 1 centigramme d'alcaloïde, et l'on injecte autant de centigrammes que de fois on videra la seringue.

Depuis trois ans environ, le titre de mes solutions est de 1% d'une manière invariable. Ne pourrait-on pas encore l'atténuer et descendre à un demi, un tiers, un quart %, ce qui, tout en diminuant encore les dangers d'intoxication, mettrait à la disposition de l'opérateur une '' masse " analgésiante presque indéfinie; on aurait la possibilité, pour atteindre la même dose d'alcaloïde, d'injecter dans les tissus deux, trois,

quatre fois plus de liquide. A ce taux, on pourrait aborder toutes les interventions, quelque larges qu'elles fussent, jusques et y compris la désarticulation de la cuisse.

Plusieurs chirurgiens sont entrés dans cette voie, et Nicaise nous disait avoir réussi à analgésier la séreuse vaginale avec des solutions plus diluées que la nôtre. J'ai lu qu'en Allenoagne on aurait obtenu des résultats analogues. Mes expériences, du moins pour les injections analgésiantes de la peau et des tissus sous-jacents, ne confiraient pas cette opinion, et, au-dessous de 1%, la puissance de la solution baisse dans de grandes proportions. C'est dire que je n'admets pas la valeur analgésiante de l'eau pure. J'en ai essayé plusieurs fois ; plusieurs fois j'ai injecté, dans les hydrocèles doubles, de la cocaïne à 1% d'un côté, et de l'autre de l'eau. Pour celle-là, pas de douleur, pour celle-ci, des souffrances telles que je devais suspendre l'intervention et cocaïniser les tissus avant de continuer.

Quelle dose totale l'organisme peut-il supporter ? Je viens de dire que cette dose est influencée par le titre de la solution, et j'afiQrme — de nombreuses observations en font foi — que 10 centigrammes, par exemple, dilués dans 2 ou 3 volumes d^eau, sont plus dangereux que 10 centigrammes, 20 centigrammes même, noyés dans 100 volumes d'eau. Je n'ai jamais

VU 10, 15 et même 20 centigrammes de cocaïne en solution au centième provoquer le moindre accident; mais je connais et j'ai lu un grand nombre de faits où 10 centigrammes, et même 5 centigrammes avaient déterminé des troubles graves, parce qu'ils avaient été injectés en solution trop concentrée.

Avec la solution à 1%, immuable dans ma pratique, j'injecte communément de 6 à 10 seringues de Pravaz, c'est-à-dire de 6 à 10 centigrammes d'alcaloïde. Et cette dose me suffit pour extirper toutes les tumeurs cutanées ou eous-cutanées, pour exciser le scrotum dans le varicocèle, pour pratiquer la cure radicale de l'hydrocèle et de la hernie, les anus artificiels iliaques, l'ouverture des foyers appendiculaires, la dilatation anale et l'ablation du bourrelet hémorrhoïdaire, la castration, l'amputation des doigts et des orteils. Mais je ne crains pas, au besoin, de doubler cette dose, et dans des cas exceptionnels, j'ai injecté 15, 17, 19 centigrammes de cocaïne. Je n'ai jamais eu à dépasser cette dose et, bien que jamais je n'aie observé le moindre accident, je conseille de ne pas la franchir et même de ne pas l'atteindre. Mais je me hâte d'ajouter qu'il n'est pas d'opération du domaine de l'anesthésie cocaïnique qui exige une pareille débauche d'alcaloïde.

Dans une région propice, aux membres supé-

rieurs et inférieurs, doit-on au préalable appliquer la bande d'Esmarch ? Certainement, si l'hémostase et l'ischémie sont de quelque utilité dans l'acte opératoire. Mais je ne considère pas la striction élastique comme aussi utile que le déclarent plusieurs chirurgiens et, en particulier mon collègue Schwartz. Les intoxications, d'après eux toujours à redouter et, d'après moi, si peu à craindre sous la réserve des précautions indiquées, seraient conjurées par la striction élastique; l'alcaloïde absorbé par les tissus, arrêté par l'obstacle à la circulation, n'arriverait pas jusqu'aux centres nerveux, et tout accident éventuel serait conjuré.

Je ne tiens aucun compte de ces considérations: l'emploi de la bande d'Esmarch m'est dicté, non par les dangers de l'anesthésie; mais par les exigences de l'opération particulière que j'ai à pratiquer. Tout au plus dirai-je que, dans un membre ischémie, l'analgésie est plus rapide et plus persistante, ainsi qu'il ressort de l'expérimentation des physiologistes et de la pratique des chirurgiens. Charles Richet, naguère, insistait sur ce point, maintenant de connaissance vulgaire. Mais en définitive, je ne proscris ni ne prescris la bande élastique.

En résumé il vaut mieux que le malade ne soit pas à jeun ; il doit, au cours de l'opération,

prendre quelques gorgées de café ou de liqueur ; il sera couché; et le décubitus horizontal sera maintenu deux ou trois heures après l'intervention; la solution sera fraîche et préparée depuis deux ou trois jours au plus ; son titre invariable sera de 1%, les doses habituelles d'alcaloïde injecté seront de 5 à 10 centigrammes et, sous aucun prétexte, on n'atteindra 20 centigrammes.

Arrivons à l'injection elle-même. Un premier fait ne doit pas être oublié : la cocaïne diffuse peu dans les tissus, et son action analgésiante se limite presque au point de contact de l'alcaloïde avec les éléments anatomiques. C'est ainsi que dans la trame serrée du derme, il faudra que l'incision épouse étroitement le trajet de l'injection, car la traînée insensible laissée par l'aiguille ne dépasse jamais 1 centimètre en largeur ; l'opérateur a donc à peine un demi-centimètre de champ, à droite et à gauche du milieu de la traînée ; aussi, sous peine de provoquer des douleurs, faut-il que le bistouri suive le chemin qu'a parcouru la seringue anesthésiante.

Que de fois j'ai vu, dans des mains ignorantes, l'anesthésie échouer par la méconnaissance de cette règle ! L'injection avait été bien faite, le derme était analgésie ; ce]tendant, lorsque l'opérateur enfonçait son bistouri dans .la peau, le

patient poussait des cris ou donnait des signes non équivoques de soufifrance. C'est que le chirurgien, ou son aide, exerçait des tractions sur les téguments, déplaçait la traînée analgésiante, et l'incision portait non plus sar la peau insensible, mais sur les côtés, en des points où la faible diffusion du liquide n'avait que diminué et non aboli la sensibilité.

Aussi faut-il jalonner la future ligne d'incision si le chirurgien n'est pas sûr d'en retrouver les traces ; il n'hésitera pas, à mesure qu'il pousse son liquide dans les téguments, à marquer le passage par un trait de pinceau trempé dans la teinture d'iode. En général, il n'en est pas besoin, surtout dans les incisions courtes, mais dans les régions à peau mobile, lorsque l'œil ne peut embrasser tout le champ opératoire dont une partie est cachée par un relief ou par la rondeur de la région, cette petite manœuvre est nécessaire, et les plus habiles doivent s'y résoudre.

Donc, pas de diffusion ou diffusion faible en surface, et j'ajoute, pas de diffusion ou diffusion faible en profondeur. La plupart des opérateurs qui m'ont précédé injectaient leur solution dans le tissu cellulaire sous-cutané ; aussi l'incision de la peau sus-jacente était d'ordinaire douloureuse. J'ai montré qu'il faut faire pénétrer le liquide dans la trame même du derme

pour insensibiliser les téguments. A ce prix seul on obtient une analgésie suffisante. Encore, seule la peau est indolore au niveau de la traînée de liquide, et si le bistouri dépasse la peau, les douleurs commencent.

Pour obtenir une analgésie véritable, l'opérateur n'oubliera pas que chaque plan doit avoir son injection propre. Et si l'on veut, par exemple, trancher les tissus qui vont des téguments à l'os, il faut une première traînée pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; une autre pour l'aponévrose, une autre pour les muscles, une autre encore pour l'os, et cette dernière sera poussée sous le périoste, entre l'os et sa membrane d'enveloppe. J'ai dit une seule injection pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; je devrais ajouter que lorsque la peau est épaisse et le tissu cellulaire parcouru par des vaisseaux volumineux et, par conséquent, par de gros nerfs, une injection de renfort doit être faite, sous peine de voir le malade éprouver quelque souffrance en ce point.

J'ai toujours vu violer cette règle essentielle par mes prédécesseurs, et c'est ainsi que je m'explique les échecs de leurs analgésies; j'ajouterai : et leur croyance en l'inconstance de la cocaïne ; ils insensibilisent la peau pour enlever un lipome sous-cutané et réussissent, mais le lendemain ils veulent opérer une iiernie, en

se contentant de cette seule analgésie cutanée ; le malade souffre; ils accusent l'alcaloïde, tandis que cet échec est dû à l'incorrection de leur méthode; outre la peau, ils ont les enveloppes fibreuses du sac et le péritoine qui, eux, n'ont pas été insensibilisés par les injections des téguments; aussi ces tissus réagissent-ils et le malade souffre.

Autre est la méthode de Krogius, dont nous avons déjà parlé incidemment. Ce n'est pas le champ opératoire lui-même qu'on couvre d'injections anesthésiantes ; on agit à distance sur le tronc nerveux dont les ramifications animent la région où l'on doit intervenir. Ces troncs, mis au contact de l'alcaloïde, se laissent, pour ainsi dire, imbiber: la cocaïne pénètre jusqu'au cylindraxe par les étranglements de Ranvier ; il cesse d'être conducteur et les vibrations douloureuses parties du champ opératoire ne peuvent arriver jusqu'au cerveau ; le patient ne souffre pas.

Cette méthode peut avoir sa valeur, mais son application est restreinte; pour être atteint par la solution cocaïnique, le nerf doit être souscutané; aussi ne considère-t-on comme analgésiables que des régions peu nombreuses, les doigts, les orteils, la verge. On fait pénétrer sous la peau, à la racine de ces organes, la solution qui se répand dans le tissu cellulaire sous-

cutané où passent les troncs nerveux dont les terminaisons vont s'épanouir à l'extrémité de la verge, des orteils ou des doigts. L'injection doit être annulaire, pour ainsi dire, et circonscrire l'organe afin qu'aucun des nerfs n'échappe au contact de la solution.

Nous avons eu recours à cet élégant procédé ; il nous intéressait comme contrôle d'une propriété physiologique de la cocaïne bien mise en lumière par François-Franck, mais au point de vue pratique, il nous paraît sans importance ; nous analgésions avec tant de sûreté et avec tant de facilité les doigts, les orteils et la verge, nous avons si souvent, par notre méthode ordiuaire, incisé, amputé, réséqué ces organes insensibilisés par nos injections locales, que cette anesthésie à distance ne nous émeut guère.

Pousser plus loin la méthode aurait, il est vrai, un tout autre intérêt. Si nous pouvions anesthésier les gros troncs nerveux à la racine des membres, ce qui nous permettrait les grandes résections et les grandes amputations, voilà ce qui serait un immense progrès pour l'emploi de l'anesthésie locale. Mais il faudrait une sûreté anatomique que nous ne possédons pas; je ne vois guère comment nous pourrions conduire notre injection avec sécurité au milieu des intrications des faisceaux vasculo-nerveux. Les

troncs à aoesthésier sont, en général, trop profonds et la région trop dangereuse. Aussi la méthode ne nous paraît pas appelée à un grand avenir.

Cependant j'y ai eu recours dans un cas : il s'agissait d'enlever, chez un cardiaque avancé, l'index, le médius, l'annulaire et les métacarpiens correspondants pour une lésion tuberculeuse de la main droite. J'ai anesthésié le cubital par une injection dans la gouttière située en arrière du coude, le radial à son émergence vers la partie externe et antérieure du membre, et le médian vers la partie moyenne de l'avant -bras. L'opération a été menée jusqu'à la dernière suture des téguments sans que le patient poussât un cri ; mais il nous a dit avoir souffert. Était-ce peu ? Était-ce beaucoup ? l'absence de gémissements ne prouve rien et, à l'hôpital, on rencontre assez souvent des stoïques.

Mais revenons à la méthode ordinaire, aux injections locales analgésiant directement le champ opératoire. La cocaïne ne ^' mord " pas sur tous les tissus, et l'emploi en devient difficile lorsque la peau est ulcérée et qu'il y a des fistules par où s'échappe l'alcaloïde. Une certaine pression est nécessaire pour que l'insensibilité se produise et le simple contact ne peut suffire ; en effet, lorsque le liquide de l'injection ressort par les orifices qui trouent les téguments, il vaut

mieux renoncer à opérer sous le couvert de l'anesthésie cocaïnique, car elle est souvent incomplète.

J'ai pa cependant, lorsque l'emploi du chloroforme me paraissait contre-indiqué par l'état des bronches, opérer plusieurs fistules anales après anesthésie locale à la cocaïne ; mais il faut alors multiplier les injections, les pousser dan tous les sens où on soupçonne un diverticule ou un décollement, et la manoeuvre est parfois délicate. De même, on redoutera un échec lorsqu'on veut extraire une dent dont les gencives sont ulcérées par une ostéo-périostite; ici encore la cocaïne ne mord pas et la douleur est presqu'aussi vive que si on n'avait pas eu recours à l'anesthésie localisée ; elle devient un leurre et nous devons nous en abstenir.

Certains auteurs prétendent que la cocaïne est inactive dans les tissus enflammés. C'est une erreur et j'ai ouvert, avec le plus grand succès, sans provoquer chez le malade la moindre souffrance, un grand nombre de phlegmons, d'abcès et d'adénites suppurées dans toutes les régions du corps; mais l'action analgésiante est plus faible et plus lente à se produire; on doit multiplier les injections et attendre un temps plus long avant de saisir le bistouri.

Comment se pratique l'injection: je. ne décri-

rai pas ici une opération proprement dite; je supposerai le cas le moins compliqué, une simple incision de la peau. Je fixe de l'œil la place exacte de cette future incision et son étendue; à Fune de ses extrémités j'enfonce, d'un coup net; la pointe de l'aiguille de Pravaz ; si elle a pénétré dans le tissu cellulaire, je la retire un peu pour rester en plein derme et, là, je pousse légèrement le piston; une petite boursouflure blanche se produit sur la peau et, à partir de ce moment, toute douleur, du fait de l'injection, doit cesser : si le malade souffre, c'est la faute de l'opérateur.

Il insinue lentement l'aiguille dans l'épaisseur de la peau et, comme il pousse le piston à mesure que l'aiguille avance, la cocaïne anesthésie au préalable les tissus, de telle sorte que ceux-ci sont déjà insensibles lorsque l'instrument les parcourt. On doit se maintenir dans la trame serrée du derme, ce que l'on reconnaît au soulèvement léger, au bourrelet blanc que laisse derrière elle la traînée du liquide et à la résistance qu'éprouve l'aiguille ; si cette résistance manque tout à coup, c'est que la pointe glisse dans les mailles lâches du tissu cellulaire ; on la retire un peu jusqu'à ce qu'on la sente bien dans la peau. Aux paupières, au prépuce, le derme est si mince qu'on ne peut cheminer au travers, mais l'inconvénient est médiocre, car, là, l'infiltration ânes-

thésique s'opère et, du tissu cellulaire, gagne la face profonde de la peau.

Parfois^ l'aiguille est trop courte pour parcourir d'un seul trait toute la ligne de la future incision ; on la retire, et, après avoir rechargé la seringue, on l'enfonce dans le derme un peu en amont du point où s'arrêtait l'injection, car cette région est déjà anesthésiée, et la piqûre n'y est pas douloureuse. J'insiste sur la nécessité de faire l'injection 'traçante" et continue, et non pas para-coups, par pressions successives. Grâce à cette petite manœuvre, la première piqûre seule est douloureuse, si on peut appeler douleur une piqûre d'aiguille ; puis la traînée analgésique est ininterrompue, et, partout, l'insensibilité est la même.

Autre argument d'une grande valeur. Grâce à ce cheminement de l'aiguille pendant l'injection, on évite le risque de pousser dans l'intérieur d'une veine une quantité dangereuse de cocaïne. En effet, je presse le piston à mesure que l'aiguille s'insinue dans le derme ; si la pointe vient à pénétrer dans une veine, elle y verse la solution, mais la veine est vite traversée, et la dose de poison sera trop minime pour que son absorption présente le moindre danger. Dans la trame du derme, le réseau vasculaire est trop grêle pour qu'il y ait quelque crainte à avoir, mais dans certains tissus, la lèvre, la langue, le col

utérin, dans la région anale, dans certains angiomeS; il faut redoubler d'attention, car il pourrait y avoir péril. Aussi ai-je coutume d'y enfoncer l'aiguille jusqu'au bout de sa course, et de faire une injection rétrograde qui s'opère avec plus de sécurité : je retire l'aiguille en même temps que je presse le piston.

Lorsque l'injection est terminée, il faut attendre au moins cinq minutes avaut de saisir le bistouri. Je profite de ce répit pour raser la région, pour la laver à l'eau chaude, à l'éther, à l'alcool, au sublimé, et alors seulement j'interviens. Que de fois j'ai vu l'opérateur trop pressé couper ces tissus sensibles encore ! Cette attente de cinq minutes, inutile jadis lorsqu'on avait recours aux solutions à 5 et à 10^ est maintenant • indispensable avec les solutions actuelles titrées à 1%. Ici l'analgésie est plus lente à se faire, et ce point essentiel ne doit pas être oublié sous peine d'un échec.

L'instrument tranchant, avons-nous dit, doit épouser le trajet qu'a suivi l'aiguille et rester au milieu de la traînée analgésique qui ne s'étale en largeur, que d'un centimètre tout au plus. Des aides exercent parfois des tractions sur les tissus, déplacent la peau, et j'ai vu des collègues arracher des cris aux malades parce qu'ils entamaient des téguments, non sur la traînée analgésique, mais en dedans ou en dehors d'elle.

Aussi faut-il éviter les manœuvres qui rompent le parallélisme des tissus ; il faut surtout bien -»jalonner sa ligne d'incision, et si on craint de ne pas la reconnaître au bourrelet blanc d'abord, puis un peu rosé qui saille sur les téguments, aux petits points saignants qu'a faits l'aiguille en piquant la peau, on n'hésitera pas à la tracer à la teinture d'iode. Dans ces conditions, la section des téguments sera indolore.

Combien de temps peut-on fouiller le champ opératoire sans y réveiller la sensibilité éteinte ? Cette durée de l'analgésie est mal connue. J'ai cité un cas où la dissection de plusieurs sacs prolopgea pendant une heure cinq minutes une opération de cure radicale de hernie. Après ce long intervalle, je pus suturer la peau et la traverser par l'aiguille de Reverdin sans provoquer la moindre souffrance. Mais j'avais recours alors aux injections à 5 ^ que je proscris aujourd'hui. Or, sous les solutions massives, l'analgésie était plus profonde et plus durable.

En effet; avec la solution actuelle à 1 %", il m'a semblé, à plusieurs reprises, que dans mes opérations ordinaires dont la durée excède rarement une demi-heure, la suture des téguments, dernier temps de notre intervention, était parfois, non pas douloureuse, mais assez nettement sentie par le patient. Je me hâte d'ajouter que jamais une injection nouvelle daus les tissus

anesthésiés une première fois, n'a été jugée nécessaire. Et je puis en conclure que, pratiquement, la durée de l'analgésie a toujours été suffisante pour le genre d'opérations que nous pratiquons sous la cocaïne.

Je n'ai parlé que du bistouri ; on peut aussi recourir au thermo-cautère, et avec un plein succès. Mais il ne faut prendre le platine rougi qu'au bout de 5 à 6 minutes, lorsque l'anesthésie s'est bien affirmée ; en efifet, la chaleur rayonnante agit à travers les tissus et altère la cocaïne en réserve dans les interstices du derme. Aussi pensons-nous que l'insensibilité est moins durable dans le champ opératoire où l'on manœuvre le thermo-cautère et, pour n'être pas exposé à un échec, il est bon de n'employer le fer rougi que lorsque l'intervention doit être courte.

Si l'on veut se plier à ces règles et obéir à ces préceptes, l'injection de cocaïne sera toujours efficace ; de plus elle ne sera jamais dangereuse. J'ai dit avoir pratiqué déjà 3 197 interventions à la cocaïne ; jamais je n'ai eu d'accidents graves, à peine quelques alertes, au premier temps de mes débuts, lorsque tout le monde ignorait encore la véritable toxicité de l'alcaloïde, l'influence du titre de la solution, et la gamme des doses maniables. La solution k 5 % passait alors pour faible, et on ne craignait pas d'atteindre les doses folles et inutiles de 50 centigrammes

à 1 gramme. Et moi qui me plaçais, pour l'époque, à l'extrême limite de la prudence, j'avais parfois atteint 25 centigrammes.

Mais depuis que j'ai adopté la solution d'abord èb2 %, puis à 1 %, depuis que mes doses les plus élevées pour mes opérations les plus complexes n'atteignent pas 20 centigrammes et que la moyenne est de 7 à 8, je n'observe jamais le moindre trouble dans l'équilibre physiologique de mes opérés. Quelques uns, mais rarement, accusent tout au plus quelques fourmillements dans les bras ; ils ont quelque tendance à la loquacité, un peu plus d'expansion, de l'attendrissement ; mais c'est là tout, et je ne saurai tracer, d'après mes propres expériences, le tableau de l'empoisonnement par la cocaïne.

Il pourrait se résumer dans les traits suivants : la face devient pâle, la peau se couvre d'une sueur froide, le pouls est rapide, la respiration dyspnéïque; le patient est pris d'une grande anxiété et de la crainte de la mort. La pupille se dilate, la parole devient difficile et entrecoupée ; puis surviennent des nausées, des vomissements et une syncope que précèdent parfois des frissons généralisés, des claquements de dents, des vertiges, des troubles visuels et auditifs, de la céphalalgie, des fourmillements, des contractions dans les muscles de la face et des menabres, de véritables convulsions. On a signalé aussi un

violent délire, l'illusion de l'élévation dans les airs. Il est des cas où l'action est presque foudroyante et, après quelques convulsions, le patient lombe mort.

Que faire contre de pareils accidents ? on recourra toujours aux moyens banals, les frictions énergiques, l'application de linges chauds, les révulsifs sur les membres, les excitants à l'intérieur, le café et le rhum, puis la respiration artificielle, les tractions rythmées de la langue. Mais la prophylaxie est autrement préférable, et c'est de son côté qu'ont porté les efforts des médecins. Kummer et Schwartz ont proposé la bande d'Esmarch qui, outre l'avantage de renforcer et de prolonger l'effet de la cocaïne, empêcherait l'absorption trop rapide du médicament.

Ce procédé, sur lequel nous nous sommes expliqué ailleurs, n'est applicable qu'aux membres. Aussi a-t-on proposé des injections de beurre de cacao dans la région où l'on a fait déjà pénétrer la cocaïne, et que l'on soumet après aux pulvérisations d'éther. Le refroidissement solidifie le beurre de cacao et suspend l'absorption de l'alcaloïde; mais, vraiment, si de telles manipulations étaient nécessaires, qui s'entêterait encore à vouloir user de la cocaïne ? Il serait plus simple, comme l'a pratiqué Poinsot, de se servir, comme véhicule de l'alcaloïde, d'une substance telle que la vaseline ou l'oléo-naphtéine stérilisée qui,

elles aussi; ont comme propriété de rendre l'ab- •sorption plus lente.

Le Dr. G-. Grauthier de CharoUes, dans une note reproduite partout, a proposé '^ d'annihiler Faction générale de la cocaïne, sans nuire à son action locale, en ajoutant à sa solution une substance ayant une action physiologique contraire. La trinitrine répond à cette indication. A l'inverse de la cocaïne, c'est le médicament vaso dilatateur par excellence, agissant contre les symptômes d'ischémie cérébrale et cardiaque, produisant son effet, comme la cocaïne, quelques minutes après l'injection, mais un effet inverse."

Nous n'avons recours à aucun de ces procédés et nous n'en conseillons aucun, car le plus simple nous paraît encore trop compliqué. Aucun d'ailleurs n'a fait largement ses preuves. Peu de statistiques sont aussi riches que la nôtre ; or, notre statistique prouve que, sans subterfuges, sans substances neutralisantes, par le seul fait d'une application régulière et méthodique, on arrive à pratiquer des opérations fort complexes et considérées jusqu'alors comme du seul domaine de l'anesthésie générale, sans avoir à noter, — je ne parle pas d'accidents, mais même d'incidents.