Région ano-rectale

Une des opérations les plus délicates que l’on puisse praliquer sur cette région est celle de la dilatation anale. On y a recours pour guérir les fissures à l’anus ou les hémorrhoïdes, mais, dans ce dernier cas, la dilatation peut ne pas suflire ; 1l est parfois nécessaire d'y ajouter l’ablation du bourrelet variqueux, et dans l'une et l'autre alternative, l’analgésie cocaïnique nous a donné les plus merveilleux résultats.

Le patient est mis en position classique, couché sur le côlé, le membre inférieur de ce côté étendu, le membre inférieur du côté opposé fortement fléchi sur le bassin; le périnée est, de ce fait, exposé pour, ainsi dire, bien en vue, presque saillant, ou du moins peu enfoui dans la rai-

nure inlerfessière. La région anale est rasée, lavée, et l’on se prépare à pratiquer l’anesthésie, D'abord, on introduit, avec une pince, un tamponnet de ouate hydrophile gros comme un petit pois et imbibé dans la solution de cocaïne. Il est poussé, peu à peu, dans le trajet sphinctérien tandis que les mains, par des tractions sur la peau des fesses, étalent les plis de l’orifice anal et le dilatent. Le tampon pénètre ainsi sans être accroché par les plis radiés et on le laisse en haut, au niveau de l’ampoule.

Au bout d'une ou deux minutes, ce trajet est assez insensible et assez relâché pour qu'on puisse y introduire des tampons, gros cette fois comme une noisette et munis d’un fil, grâce auquel on pourra les retirer facilement. On en poussera un autre un peu plus gros dans l’ampoule rectale. IL est vrai que le deuxième a chassé le premier et le troisième le deuxième, mais s’il n’en reste plus dans le trajet sphinctérien, un peu de la cocaïne exprimée s’y insinue et en assure l’analgésie. Voilà pour l’insensibilisation de la muqueuse.

Mais il faudra forcer le sphincter; on doit par conséquent l’analgésier si l'on veut conjurer l’atroce douleur que provoquerait sa déchirure; pour cela, nous faisons une injection circonférentielle tout autour de l’orifice anal, injection poussée à peu près à la limite de la peau

et de la muqueuse, mais empiétant plutôt sur la peau. Nous plantons l'aiguille dans le derme, en avant de l'orifice, et cette seule piqüre a le droit de causer un peu de douleur. En effet, nous poussons de la cocaïne à mesure que nous avançons ; le contenu de la première seringue, en cheminant, insensibilise le premier quart du tra jet circonférentiel dont nous déplissons la peau devant la pointe de l’aiguille afin que cette peau ne soit pas percée au niveau des plis. L’aiguille est retirée, puis replantée un peu en amont du point qu’elle quitte ; aussi pénètre-t-elle dans un tissu déjà anesthésié. Un deuxième quart de la circonférence est ainsi parcouru ; même manœuvre pour le troisième et le quatrième, et le pourtour de l’orifice se trouve ainsi insensibilisé par quatre cenligrammes de cocaïne.

Jei, nous comptons avec soin la quantité d’alcaloïde qui pénètre dans les Uissus, car dans la dilatation simple pour fissure anale, aucune incision n’est nécessaire et, par conséquent, toute la cocaïne injectée est absorbée ; aucune parcelle ne sera libérée et ne s’écoulera au dehors avec le sang. Nous comptons, car il s’agit d’un région vasculaire où les veines dilatées abondent et où l’absorption de l’alcaloïde est rapide. On le voit, nous avons deux raisons pour une d’être prudent.

Il faut insensibiliser le sphincter. Pour cela, nous introduisons l'index gauche dans le trajet ;

il y pénètre avec facilité, car la muqueuse est anesthésiée et le muscle, contracturé jusqu'alors, est devenu flasque; l'orifice est presque béant, bien que la dilatation mécanique n'ait pas commencé. Cet index introduit dans l'anus, on pique, en dehors de l’orifice, l'aiguille perpendiculairement à la peau; elle y pénètre sans provoquer la moindre douleur, puisque cette peau est insensibilisée; puis on pousse l'aiguille et le piston de façon à progresser de bas en haut dans le sphincter, tout en versant entre ses fibres un petit jet de cocaïne ; on la ménage, on pousse lentement le piston, de façon à ce que la seringue ne soit vide que lorsque l'aiguille est arrivée au bout de sa course, c’est-à-dire au niveau du bord supérieur du sphincter.

On retire l'aiguille, puis on la pique un peu plus loin, à un centimètre environ, et toujours sans provoquer de douleur, puisqu'elle pénètre dans les téguments insensibilisés par l'injection circonférentielle. Mèmes précautions que la première fois, même direction de bas en haut; d’ailleurs, l'aiguille est guidée par l'index resté dans l'anus, il la sent cheminer à travers les tissus et s'oppose à ce qu’elle fasse fausse route et perce la muqueuse ou quitte le sphincter. Ici encore on ménage l’alcaloïde. On fait ainsi, et en tout, six piqûres ascendantes, régulièrement espacées tout autour de l’orifice anal. Ces six piqûres ont dé-

posé dans le sphincter six centigrammes d’alealoïde, qui, joints aux quatre centigrammes de l'injection circonférentielle, font un total de dix centigrammes. |

Il faut attendre cinq minutes, cinq minutes depuis la dernière injection; on enlève alors, en tirant sur le fil qui les étreint, les tampons de l’ampoule anale et l’on peut prendre le speculum de Trélat qu’on introduit, fermé et oint de vaseline, dans le sphincter déjà lâche et sans résistance ; puis, peu à peu, sans secousse, sans àcoups, par un mouvement progressif, on presse sur les branches du speculum qui s'ouvre et dilate le sphincter; bientôt la résistance s'accroît ; on étreint les branches avec plus d'énergie, mais avec la même lenteur, et pour que l'opération soit régulière, 1l est bon de mettre trois minutes avant que les deux valves du speculum soient écartées au maximum. On retire le speculum ouvert; on le ferme, on l’introduit de nouveau, de façon que les valves s'ouvrent dans un sens perpendiculaire au premier, et cette fois-ci, plus rapidement, en une minute, environ ; l’on presse jusqu'à ce que les hanches se touchent, c’est-à-dire jusqu’à ce que les valves soient arrivées au terme de leur course.

La dilatation anale est finie, et l'opération est complète, s’il ne s’agit que de fissure anale ou d'hémorrhoïdes peu volumineuses ; mais si, le

el er

sphincter forcé, on voit sortir, par l'anus béant, de grosses masses saignantes, des bourrelets turgescents, il n’y a pas d’hésitation, des récidives seraient à redouter et il faut compléter la dilataüon par l’extirpation des hémorrhoïdes. D'ailleurs, cette opération estdéjà préparée ; il n’y a pas d’anesthésie spéciale pour elle et les applications de cocaïne que l’on a faites sur la muqueuse en introduisant les petits tampons, les injeclions circonférentelles autour de l’orifice anal suffisent: le patient n'éprouvera pas la moindre douleur.

Que faire pour exciser les masses hémorroïdaires ? La dilatation est faite, l’anus est béant ;

avec une pince de Kocher on saisit le point sail-

lant du bourrelet, on tire et les varices s’étalent au dehors; au point où les varices s’arrêlent sur la muqueuse, où les hémorrhoïdes finissent, on met quelques pinces à demeure, afin de ne pas perdre celte muqueuse qui remonterait vers l'ampoule après la section des paquets. Cette section estsiniple; avec un bistouri ou des ciseaux, on coupe la muqueuse tendue par la traction que l’on exerce sur la pince qui a saisi le bourrelet, on sectionne en plongeant avec les ciseaux ou le bistouri dans le tissu caverneux des hémorrhoïdes, puis la masse une fois libérée du côté de la muqueuse, on attaque la peau, et le bourrelet ne tient plus dans la profondeur que par quelques tractus qu’on sectionne.

L'opération, telle que nous venons de la décrire, n’a porté que sur l’une des moitiés de la masse : avant de s'attaquer à l’autre moitié que nous opérons de la même manière, nous faisons l'hémostase et la suture de celte première plaie. Avec une aiguille courbe, nous piquons la muqueuse ramenée par nos pinces à demeure ; nous la piquons à un bon demi centimètre du bord seclionné afin que le catgut ne la coupe pas et nous faisons cheminer laiguille vers la peau, mais toujours cachée sous les tissus, de telle sorte que le fil que l’on passe et que l’on serre, non seulement juxtapose la muqueuse à la peau pour assurer la cicatrisation, mais oblitère aussi les vaisseaux compris dans la tranche, et tarit leur écoulement. Les catguts sont ainsi placés de quatre à cinq millimètres les uns des autres, plus rapprochés même si le besoin de l’hémostase l'exige. Il ne reste plus qu’à atlaquer le bourrelet du côté opposé, à le suturer suivant les mêmes procédés et l’opération est terminée. Le pansement consiste à mettre, dans le trajet sphinctérien, un tampon de gaz iodoformé, doublé par quelques épaisseurs de ouale et maintenu par un bandage en T.

Ajoutons que le malade aura élé purgé la veille avec quarante-cinq grammes de sel de Sedlitz et que, dès le jour de l'opération, il sera coustipé par l'absorption quotidienne de cinq à

dix cenligrammes d'extrait thébaïque. Dès la

fin du septième jour, une purgation est donnée

et la débâcle entraîne le pansement. Si avant ce temps, les tampons et la ouate sentent mauvais, j’enlève le bandage, je soumets la région à une pulvérisation phéniquée avec la marmite de Championnière ; je supprime le tampon, et, pour tout pansement, j’applique, sur la région, une pommade antiseptique.

Telle est l’opération que je propose pour la cure des hémorrhoïdes et je ne crois pas qu’il en soit de meilleure; jy ai recours depuis bien des années et elle ne m'a donné que des succès sans aucun accident, opératoire ou autre, méritant d’être signalé. Les résultats lointains sont excellents et je n’ai jamais observé de récidives ; or j'ai suivi nombre de mes malades de la clientèle privée.

Cette opération est bien mienne par les trois points suivants : mon mode d’anesthésie, la manière si simple dont j'extirpe le bourrelet, de telle sorte que mon intervention ne dure jamais plus d’une demi heure, et, j’ajouterai par mon mode d’hémostase et par ma suture au gros caltgut. Celui-ci se résorbe tout seul; je n’ai plus cette séance pénible et douloureuse de ceux de mes collègues quiemploient la soie ou le erin de Florence; je sais bien que beaucoup de leurs fils sont tombés d'eux-mêmes, en coupant la