Morion, Brit. Med. Journ., 29 octobre 1904, p
CAVAILLON et PERRIN. — la colectomie
N° 1. — Néoplasme du côlon ascendant. Opération en un temps. Résection ilco-cæcale. Implantation t ermino- latérale . Abcès de la paroi. Guérison. (Inédite.)
H. L., 36 ans. \ient avec le diagnostic d’appendicite : 2 crises douloureuses antérieures, dans la fosse iliaque droite.
Ace niveau, on sent une masse dure, de petit volume.
Intervention pratiquée par M. Jaboulay le 17 novembre 1907.
Incision sur le bord externe du droit. La main, introduite dans l'abdomen,
Fig. 1. — Cancer du côlon ascendant.
sent une masse au niveau du côlon ascendant, solidement fixé en arrière contre le péritoine pariétal. On branche sur la lr0 incision une 2° incision, perpendiculaire, de 10 centimètres. Décollement embryologique du cæcum, à partir de son bord externe. Isolement du grand épiploon qui adhère à la tumeur. Ablation de celle-ci, de la portion terminale du grêle, du cæcum et du côlon ascendant.
La continuité intestinale est rétablie par l’implantation termino-latérale du grêle dans le côlon, à 2 doigts de la section colique, on fait une incision parallèle au bord interne dn côlon, permettant le passage du grêle. Une pince, introduite dans la lumière côlique, sort par cette incision, vient prendre le bout iléal et le remorque à travers l’incision côlique. Suture muco-muqueuse par l’intérieur de la cavité du gros intestin. Fermeture du
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bout colique par une suture en bourse, muqueuse, et deux plans séroséreux (voir fig. 1 et 2).
Suture séro-séreuse, au niveau de l’anastomose iléo-côlique. Drainage postérieur par une incision lombaire.
Suites opératoires. — 19 novembre 1907. On permet au malade de prendre un peu de lait. Le drain lombaire est retiré.
21 novembre 1907. — Ouverture d’un abcès pariétal.
25 décembre 1907. — Le malade quitte le service complètement guéri.
Fig. 2. — Cancer colloïde du côlou ascendant.
La plaie est complètement cicatrisée. L’état général est bon; les fonctions digestives normales.
Examen histologique (M. Horand). — 1° Cancer colloïde du côlon semblant avoir son point de départ dans la partie profonde de la muqueuse intestinale.
2° Un ganglion enlevé dans le méso montre des travées cancéreuses dissociant les follicules et les cordons folliculaires.
N° 2. — Cancer du cæcum. Résection en un temps. Suture terminale. Abcès de la paroi. (Inédite.) Guérison.
M. P., 33 ans. Le malade vient à l’hôpital pour des douleurs abdominales, des troubles digestifs, des alternatives de constipation et de diarrhée, ayant amené depuis un an un amaigrissement de 15 kilogrammes. On sent une masse dure dans la fosse iliaque droite.
Intervention. — Le 24 novembre 1907 (M. Jaboulay). Incision le long du
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bord externe du droit, sur laquelle on branche une 2e incision transversale.
On trouve un néoplasme cæcal, très adhérent, notamment au cordon, qui doit être sectionné. Ablation du cæcum (fig. 3 et 4).
Le grêle, très dilaté, est suturé bout à bout avec le côlon transverse. Drainage postérieur.
Fig. 3. — Cancer du cæcum.
Suites opératoires. — 10 décembre 1907. Abcès de la paroi donnant issue à un pus très fétide, d’odeur fécaloïde.
6 à grandes oscillations.
Malgré cela, le malade mange et dort bien. Les fonctions intestinales sont normales.
4 janvier 1908. Malgré plusieurs tentatives de drainage, la suppuration persiste, mais ne présente plus d’odeur fécaloïde.
14 janvier 1908. — Le malade quitte l’hôpital. La suppuration a diminué. Les fonctions digestives sont normales.
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Fig. 4. — Cancer du cæcum.
Examen histologique. — Cancer du cæcum avec nombreuses travées de
cellules néoplasiques ayant infiltré la sous-muqueuse et le muscle luimême.
Dans la classe des cancers droits, d’ailleurs, des distinctions s’imposent.
L’ablation d’un néoplasme du cæcum est évidemment moins grave que celle d’un néoplasme de l’angle droit qui nécessite la résection de tout le segment sus-jacent à la tumeur, si l’on veut aboutir à une anastomose iléo- colique. L’angle droit paraît ainsi être le point limite entre les cancers droits et les gauches.
Le type anatomique du cancer, ses relations avec les organes voisins peuvent créer des indications opératoires différentes. S’il s’agit d’un cancer peu adhérent, n’étant fixé ni au foie ni à l’estomac, si ce cancer ne réalise pas d’obstruction, si le segment sus-jacent, côlon ascendant et cæcum, est le siège d’une stase et d’une distension peu marquée, il faut donner la préférence à la méthode en un temps.
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La tumeur est-elle, au contraire, volumineuse, s’est-il réalisé en amont d’elle une distension de l’anse ayant compromis dans une certaine mesure, la vitalité de celle-ci, il vaut mieux traiter ce néoplasme comme un cancer gauche et opérer en plusieurs temps.
D’autres conditions accessoires, autre que la topographie, interviennent également pour dicter la conduite chirurgicale. Le cancer cæcal lui-même peut relever d’une opération fractionnée, sous certaines conditions. Un néoplasme végétant, très étendu, ayant franchi ou ayant une tendance à franchir sa barrière péritonéale, présentant des adhérences inflammatoires ou néoplasiques qui le fixe dans la fosse iliaque ou rendent adhérentes à lui des anses grêles, crée sans doute des contre-indications à la résection d’emblée. Il en va de même si le sujet est affaibli, présentant cette anémie spéciale au cancer cæcal. Il ne faudrait pas être esclave du principe de l’opération en un temps, mais tirer les indications de l’état de la tumeur et du sujet.
C’est dire illogique sous certaine condition une intervention grave malgré tout, laborieuse, d’une technique difficile, exposant le malade à un choc opératoire considérable ou à des infections ultérieures. 11 est plus sage de faire d’abord une opération palliative, qui, mettant le cancer au repos, permettra la rétrocession d’une partie des lésions inflammatoires qui augmentent le volume du cancer et le rendent plus adhérent, opération qui permettra aussi au malade de refaire son état général.
Ce sera de préférence l’exclusion unilatérale, réalisée par une anastomose iléo-côlique transverse, latéro-latérale, isopéristaltique, après section de l’iléon à sa partie terminale, et suture des deux bouts. Cette façon de faire est supérieure à l’exclusion par implantation et surtout aux anastomoses simples. Mais l’exclusion est encore une intervention longue, dans laquelle on ouvre plusieurs fois l’intestin et qui a par elle-même une mortalité opératoire non négligeable.
A défaut de celle-ci, on pourra se contenter d’une anastomose simple iléo-côlique qui a le grave inconvénient de ne pas isoler complètement le néoplasme du contact des matières. Dans un 2e temps, lorsque les conditions opératoires se seront modifiées, une seconde intervention enlèvera le néoplasme et l’on n’aura plus à se
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préoccuper du rétablissement de la continuité, assurée ainsi dans un premier temps.
En dehors des cancers droits inextirpables d’une façon définitive, ces opérations palliatives tendront surtout à rendre secondairement extirpable un néoplasme qui ne l’était pas primitivement.
Dans les cas de tumeur peu étendue et avec un état général suffisamment conservé, le malade n’a aucun avantage à subir deux interventions, étant donné que les opérations itératives dans le cancer droit n’ont pas une mortalité inférieure aux entérectomies d’emblée. D’autre part, les opérations préliminaires, anastomose ou exclusion, ont une mortalité personnelle qui vient allourdir encore les statistiques. Cavaillon cite une mortalité moyenne de 60 p. 100. Il est vrai que la méthode en plusieurs temps est réservée aux cas les plus graves et qu’on ne saurait comparer les deux mortalités.
Une seule méthode donne une sécurité opératoire plus grande que la résection en un temps : c’est la « Vorlagerung » entre les mains d’Anschiitz. Cet auteur rapporte 10 cas ainsi opérés, avec 9 guérisons opératoires.
Malgrès cela, et sans vouloir faire ici la critique complète de la Vorlagerung, critique qui trouvera sa place plus loin, on peut dire dès à présent que c’est une méthode dont les indications doivent être limitées. Car les statistiques nous montrent que les résultats ultérieurs sont beaucoup moins bons que les résultats immédiats.
Sur ses 9 succès opératoires, Anschutz compte 4 survies de moins d’un an.
En résumé, sauf état général trop accusé ou lésions locales trop avancées, le cancer droit relève de l’opération en un temps. On traitera comme cancers droits : tous les cancers du cæcum et du côlon ascendant, et certains cancers de l’angle droit et de la partie droite du côlon transverse.
( A suivre.
