Proportion de 10 contre 1. Hautefort, p
3. Travaux du Pr Gilbert sur la bactériologie des voies biliaires avec Girode, Soc. de Biologie, 1890-1891-1893, avec Dominici, 1893 et 1894, avec Fournier 1897 et 1898, avec Lereboullet, avec Lippmann.
4. Les calculs les plus fréquents sont ceux de cholestérine: 954 sur 958, d’après la statistique de Ritter.
Lies tout à fait secondaire dans la précipitation de la cho
lestérine.
Les calculs ainsi constitués peuvent être au moment où leur présence détermine des crises douloureuses: Petits ; Gros ; Ou moyens ; Rares ou multiples.
On peut les classer d’ailleurs :
a) D’après la grosseur. — Petits calculs facilement mobilisables, se frayant un chemin facile à travers le cystique; ils entraîneront le syndrome de colique hépatique classique.
Gros calculs seront facilement arrêtés dans le col de la vésicule à cause de l’étroitesse du cystique.
Moyens calculs pourront s'engager dans le cystique mais trouveront un obstacle dans la valvule de Heister et les nombreux replis qui, pour certains auteurs,sont les restes de la valvule en spirale.
b) D'après le nombre.
Cette distinction dans l’évolution des calculs gros et petits n’est pas absolue car on a vu:
Des calculs moyens (olive) ou peu nombreux, arrivés à cheminer-dans des voies biliaires dilatées et créer le syndrome complet de la colique hépatique classique et d'autre part, des calculs petits mais multiples former bloc, s’immobiliser les uns les autres ou bien être arrêtés par l’étroitesse congénitale ou pathologique du cystique.
c) D’après la situation. — Il arrive qu’un ou deux
calculs se trouvent enclavés dans le fond de la vésicule, la réaction irritative ou inflammatoire déterminée par leur formation ou leur présence leur ayant façonné une sorte delogette; nous en possédons plusieurs exemples.
Dans ce cas, le calcul immobilisé ne provoque plus de crise douloureuse.
Au contraire, un caleul libre tend souvent às’engager dans le col, peut-être faut-il voir là une conséquence de la densité du calcul qui, inférieure à celle de la bile, le fait surnager et gagner la partie la plus élevée de la vésicule qui, dans la position debout du malade, est toujours le col vésiculaire, mais la migration du calcul est surtout le fait des contractions musculaires, des mouvements péristaltiques de la vésicule.
Ces mouvements ne semblent pas commencer au niveau du fond mais presque sur le corps.
Comme on peut s’en rendre compte en électrisant des voies biliaires du lapin et du chien, ils sont surtout énergiques à partir du milieu du corps et au niveau du col. C’est là peut-être l’explication du fait que nous avons trouvé souvent les calculs séparés en deux groupes: |
Un calcul ou un groupe logé au fond de la vésicule ;
Un calcul ou un groupe massé dans le col. |
Mais la présence de calculs n’est pas suffisante pour créer la colique vésiculaire.
Il est banal de trouver des vésicules pleines de calculs à l’autopsie de gens qui n’ont jamais souffert des voies biliaires.
« J’ai vu », dit Cruveilher, «un nombre prodigieux de
cas dans lesquels la vésicule était remplie de concrétions sans que les malades eussent accusé le plus léger symptôme du côté de cet organe. »
D'après Riedel, il existerait actuellement 2 millions de lithiasiques dans l’empire d'Allemagne. Or 100.000 seulement en éprouveraient des inconvénients, 65 */, de lithiases biliaires seraient donc latentes (1).
M. Quénu (2) fait quelques réserves sur ces « fameuses lithiases latentes » ; il admet cependant qu’un grand nombre de calculs vésiculaires soient compatibles avec une santé à peu près normale.
Il faut, pour réaliser le syndrome douloureux, une réaction, une sensibilité particulière de.la muqueuse vésiculaire : intolérance qui ne se justifie pas toujours par un état anàtomique.
La présence des calculs s’accompagne souvent de lésions de la vésicule qui peuvent être soit les causes, soit les conséquences de leur formation.
Un des accidents les plus importants est l’arrèt du calcul au niveau du col et l’on comprend que le calibre du col et du cystique joue un rôle important dans le passage ou l’arrêt des calculs.
Cet arrêt peut être dû à un spasme et alors il est passager et peut être dû au volume même de la concrétion pathologique et sa position vicieuse peut être définitive ; enfin le calcul ayant forcé un premier, rétrécissement se trouve pris entre deux obstacles dans une cavité
cependant trop grande pour lui et dans laquelle il joue
1. Rapport de Kehr au Congrès de Bruxelles, 1908. 2. Revue de chirurgie, décembre 1908.
a es librement, ce peut être une des conditions étiologiques du « calcul en clapet ».
Nous insisterons sur le rôle que peut jouer l’étroitesse du cystique qu'on trouve si souvent rétréci avec des parois scléreuses. Étroitesse qui explique comment de petits calculs et même du sable biliaire peuvent suffire à créer le syndrome dit colique vésiculaire.
Il était intéressant de voir comment la vésicule réagit à l’oblitération brusque du cystique.
Expérimentalement Mocquot a pratiqué chez l’animal trois ordres d'expériences : ;
À) Ligatures simples du canal cystique chez le chien.
Première expérience. —Ligature du cystique: distension muqueuse de la vésicule (6 jours après l’opération).
Deuxième expérience. — Ligature du cystique : rétraction de la vésicule (10 jours après l’opération).
B) L’occlusion simple du cystique chez le lapin confirme les expériences chez les chiens. L’obstruction brusque du cystique entraîne dans les premiers temps une distension muqueuse de la vésicule dont la bile disparaît très rapidement en quelques jours, mais à cette distension muqueuse succède une rétraction progressive qui conduit à l’atrophie de la vésicule. Le temps au bout duquel se produit cette atrophie semble assez variable.
C) Ligature du cystique avec irritation intra-vésiculaire (chien). É
Ligature du canal cystique puis introduction de corps étrangers dans la vésicule (6 petits cailloux stérilisés). Rétraction de la vésicule.
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Nous avons répété nous-même quelques expériences à ce sujet :
I. — Ligature simple du cystique. — Anesthésie par injection de chloral-morphine dans le péritoine.
Coussinet lombaire.
Incision en baïonnette. Écarteur de Legueu. La vésicule est reconnue, atlirée avec les doigts ou pincée par son fond. Le cystique ou le col de la vésicule est détaché de la face supérieure du foie par une boutonnière qui admettra le passe-fil.
Le passe-fil portant un long catgut ou une soie par son milieu est poussé sur le flanc gauche du cystique, contourne sa face profonde et réapparaît du côté opposé. Le fil est saisi et coupé. Une pince est mise sur chacun des chefs.On fait ainsi deux ligatures assezécartées pour permettre à de fins ciseaux de sectionner le cystique :
La vésicule biliaire est ainsi parfaitement isolée.
Résultats : sur 6 chiens (4 sains,2 ayant recu des injections d’adrénaline pour d’autres expériences):
Un meurt spontanément le deuxième jour qui suit l'opération.
La vésicule contient une quantité appréciable de bile qui ne paraît pas avoir de caractère particulier, parois vésiculaires fortement teintées en vert.
Trois sont sacrifiés un mois environ après l’opération (2 systématiquement, le 3° pour préparer de l’entéro-kinase). Vésicule flasque, difficile à retrouver entre les lobes hépatiques, ne contient qu’un peu de liquide filant, à peine coloré en jaune.
Deux meurent à la suite de fortes injections d’adré-
es
naline, l’un six semaines, l’autre sept semaines après la section du cystique : vésicule vide ne contenant qu’un peu de mucus.
Résultat constant : résorption de la bile, vacuité de la vésicule au bout d’un temps relativement court (un mois environ).
IL. — Ligature du cystique avec introduction de corps étrangers non traumatisants (boules de verre régulièrement arrondies), un fort chien qui mourut quatre mois plus tard après avoir servi à diverses expériences.
La vésicule paraît tout à fait saine, les boules de verre sont recouvertes d’un enduit mucilagineux, incolore, transparent, qui recouvre aussi les parois.
CHEz L'HOMME. Pour Pierre Delbet (1), l’oblitération du cystique entraîne habituellement l’atrophie de la vésicule inutilisée.
Hartmann (2) au contraire : « Dans les cas d’oblitération calculeuse du cystique que j’ai eu l’occasion d'opérer, bien loin de voir une rétraction de la vésicule inutilisée, j’ai vu de grandes dilatations de la vésicule par une sorte de mucocèle de ce sac. C’est même dans . de pareils cas qu’on a observé des dilatations énormes remplissant tout le ventre. »
En réalité l’évolution de la vésicule à la suite de l’oblitération du cystique dépend : 1° surtout de l'état de la muqueuse. Si la muqueuse est saine, elle necontient pas de glandes, la sécrétionestextrêmement faible (sur l’ani-
1. Sur certaines particularités des voies biliaires, Bull. Soc. Chir:,,1905, p. 1026.
2, Même séance de la Société de Chirurgie,
Parturier 3
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mal nous n'avons pu recueillir que 1 à 2 centimètres cubes de mucosités par vingt-quatre heures).
Si elle est malade (qu’on emploie le termé d’irritation ou d’inflammation),elle peut renfermer un grand nombre de glandes, et la sécrétion peut être très abondante, tandis que les éléments de la bile sont résorbés.
2 Peut-être d'échanges entre le sang et le liquide vésiculaires (Nuvoli), la bile abandonne au sangses éléments constitutifs, le sang abandonne au liquide vésiculaire de l’eau et de l’albumine. | « En quelques semaines les pigments biliaires auraient
disparu et il n’y aurait plus qu’un peu de graisse et de cholestérine qui disparaîtraient elles-mèmes au bout de
quelques mois. »
Il neresterait plus alors dans la vésicule qu’un liquide séreux plus ou moins riche en albumine et en mucus.
3 De la position du caleul :
Calcul en soupape.
Cet état peut subir diverses transformations.
4 Suppression du cholécyste par évacuation à la suite ‘de l'élimination du calcul par le cystique ou de son refoulement vers le fond de la vésicule.
2 Rétraction de la vésicule. — Nous en possédons un cas (dans notre collection de 54 vésicules recueillies ‘au hasard).
Les observations en sont nombreuses.
Sur un cadavre de l’École Pratique, Guibé (1) a par exemple trouvé une vésicule petite, arrondie, entière-
. {. Guibé, Calcul biliaire dans une vésicule complètement fermée (Bull. Soc, Anat., mai 1904, p. 432).
LR SENS ment rétractée et moulée sur un calcul, le canal cystique était complètement oblitéré.
Mocquot dans sa thèse rapporte un cas personnel. Sur un cadavre de femme la vésicule ne contenait pas traces de liquide; sa paroi était intimement accolée aux calculs qui remplissaient sa cavité.
Il y avait un caleul du volume d’une noisette qui occupait le fond de la vésicule. |
Il y avait oblitération complète du canal cystique au point où il se joint au col de la vésicule (1). Mocquot. rapporte également un cas du professeur Quénu. Dans leur beau travail sur la Cholélithiase, Aschoff et Bacmeister ont figuré,planche 47 et planche 74, des cas très neis de rétraction vésiculaire.
3° Empyème vésiculaire. — « Il y a entre l’hydropisie
pure et l’'empyème bien caractérisée des cas intermé- « diaires représentés par les faits où la vésicule est rem- « plie par un liquide clair ou légèrement trouble, pré- « sentant des stries de muco-pus et de pus. Ces faits « montrent, dit Guéniot (2),quel’empyème n’est parfois « que l’aboutissant et le résultat de l’hydropisie vésicu- | « laire. Mais on peutse demander si le processus inverse « n’est pas aussi fréquent, c’est-à-dire si des distensions « muqueuses ou muco-purulentes de la vésicule primi-
« tivement légèrement infectée ne sont pas susceptibles
de se stériliser spontanément et de former des disten-
« sions muqueuses aseptiques. »
