CHAPITRE III

Anatomie pathologique

S 4. — Les calculs.

LEUR voLuME. — Tandis que la colique hépatique ordinaire comporte de petits calculs et du sable biliaire, la colique vésiculaire est en rapport principalement avec de moyens et de gros calculs.

Surtout s’ils sont solitaires ou peu nombreux, ils tendent à s'engager dans le col de la vésicule et dans le canal cystique, mais en raison de la disproportion de leur diamètre et du calibre des voies biliaires, ils se trouvent arrêtés dans leur progression.

Il peut arriver aussi aux petits calculs de stagner et de ne pas s'engager, soit qu’en raison de leur nombre extrème ils forment une masse que les parois vésiculaires distendues ne peuvent égrener, soit par inertie inflammatoire de la vésicule, soit par rétrécissement plus ou moins marqué du cystique.

Le plus gros calcul que M. Gilbert ait vu passer par le cystique atteignait 14 millimètres, chiffre qui mesure exactement le degré de distehsion brusque des voies biliaires, qu’il est difficile de dépasser. Naturellement la dilatation lente et progressive peut être portée beaucoup plus loin.

HS =

LEUR DISPOSITION. — Dans les vésicules que nous avons trouvées contenant des calculs, ceux-ci ne paraissaient pas jetés au hasard: dans le cas n° 40 bis (41) où il y a 2 gros calculs, l’un occupe le fond, l’autre le col où il s’est formé une loge exactement adaptée à sa forme et à ses dimensions.

Sur la vésicule n° 2 (33) les calculs gros comme des lentilles se sont massés aux deux extrémités de la vésicule.

Dans un cas de calcul solitaire (n° 40 bis, — 40) le calcul est situé au fond de la vésicule, il y est libre. On imagine aisément les contractions péristaltiques qui l’auraient amené au col.

Enfin la disposition des calculs est particulièrement intéressante sur une. vésicule entièrement remplie de concrétions pathologiques (n° 9, — 28). Nous la signalerons, bien que ce cas de vésicule bourrée de caleuls ne rentre pas dans le cadre de la colique vésiculaire.

On peut y distinguer:

4° Les calculs de la périphérie;

2 Les calculs du centre ;

3° Les calculs du fond;

4° Les calculs du col.

a) Les calculs de la périphérie ont une face convexe moulée sur la concavité de la paroi, très finement granuleuse, leurs autres faces sont planes et lisses pour s’articuler avec les facettes correspondantes des calculs voisins.

| b) Les calculs du centre sont polyédriques.

c) Les calculs du fond ont sur cette pièce la particu-

larité qu’ils affectent parfois de tendre à s’isoler dans une poche spéciale.

d) Les calculs du col sont les plus intéressants, ils ont la forme cylindro-conique que leur imposent le col vésiculaire et l’origine du cystique distendus.

La bile en s’infiltrant entre les calculs et les parois du col se fraye un trajet périphérique et crée par dilatation une véritable cavité où le calcul peut « jouer ». Ce « jeu », de par la forme même du calcul et de sa loge, s’effectuera plus facilement du cystique à la vésicule

que de la vésicule au cystique, et c’est Ià le mécanisme

du calcul en clapet. H-

S 2. — La vésicule.

La vésicule qui contient des calculs et qui n’a été le siège que de simples coliques vésiculaires peut présenter trois états :

a) Elle peut être d'aspect tout à fait normal. — Maeroscopiquement, dit Hautefort (1), les vésicules calculeuses quand elles n’ont pas subi de crises répétées de cholécystite aiguë grave, quand il n’y a pas de péricho- : lécystite, paraissent absolument saines.

Hautefort insiste sur les lésions microscopiqués de la muqueuse.

Ces lésions sont presque toujours extrêmement difficiles à apprécier quand elles sont légères, à cause de la fragilité habituelle de l’épithélium. Sur une vingtaine

1. Hautefort. Choix d’un procédé opératoire dans la lithiase biliaire. Th. Paris, 1909.

de vésicules d'enfants, nous avons trouvé dans quelques cas seulement l’épithélium intact, le plus souvent il s'était détaché sur de très grandes surfaces.

On nous objectera que nos observations ont porté sur des cadavres. Les cas chirurgicaux fournissent des pièces histologiques incomparable. Mais les glandes décrites par Luschka (1858) et que Müller n’a retrouvées que dans les vésicules calculeuses, et que Aschoff (1) considère comme les conséquences de la cholécystite, n'ont été rencontrées par Tôrnquist que 20 fois et nettement que 17 fois sur 33 vésicules calculeuses.

Si l’on admet, ce qui paraît vraisemblable, que ces glandes sont liées à la cholécystite, on doit reconnaître qu'une vésicule calculeuse n’est pas forcément atteinte de cholécystite, puisqu'elle ne présente pas forcément les formations glandulaires de Lushka.

D'ailleurs certains auteurs, comme Guéniot (2), sont formels à cet égard. « L'examen histologique a confirmé « que la paroi d’une vésicule calculeuse peut être abso- « lument saine. Je citerai par exemple un fait de Ter- « rier (3), dans lequel une vésicule renfermant un cal- « cul, bien que volumineuse et distendue par de la bile, « avait des parois normales sans lésion appréciable

« à l’œil nu ; elle fut soumise à l’examen de MM. Gil-

1. Aschoff. Bemerküngen zùr pathologischen Anatomie der Cholelithiasis und Cholecystis. Verhandlüngen der deutsch. Path. Gesellschaft, 1905.

Aschoff nd Bacmeister. Die Cholelithiasis. Iéna, 1909.