ÉTUDE DESCRIPTIVE DE L'APPAREIL MITRAL

L'appareil mitral est constitué de trois éléments: l'anneau mitral, ses deux valves, et un dispositif très particulier formé par les cordages et les piliers.

Re pu F

|. - L'anneau mitral.

L'anneau mitral n'est pas seulement le point d'insertion de la valvule, c'est aussi une zone de transition ou plutôt d'interruption dans le trajet des fibres myocardiques qui s'attachent autour de lui et se terminent sur lui.

| entoure l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, en arrière et en dehors de l'orifice aortique, à gauche de l'orifice triscupidien.

Constitué par un tissu dense, parsemé de fibres élastiques, de cellules cartilagineuses et d'éléments conjonctifs, il réalise le classique cercle tendineux de Lower. Henlé et Tandler ont remarqué, il y a bien longtemps, que cette zone n'est pas homogène :

+ épaisse en avant, elle forme le trigone fibreux gauche qui regarde la partie postérieure et gauche de la paroi aortique.

e très mince en arrière elle forme le filum coronarium gauche.

Ainsi, ce squelette fibreux n'est pas si résistant qu'il est classique de le dire et les recherches anatomiques de Detry dans sa thèse (Lyon, 1953) ont bien montré que cet anneau n'est que rarement palpable ; seule l'insertion de la grande valve, correspondant au trigone fibreux gauche, est perçue comme un mince cordon.

Les dimensions de l'anneau mitral sont un peu différentes chez l'homme et chez la femme.

° sa circonférence, de 102 mm chez l'homme, est de 90 mm chez la femme.

+ le diamètre inter-commissural, c'est-à-dire compris entre les jonctions valvulaires antérieure et postérieure est de 2,5 cm en moyenne, et admet deux travers de doigts sur le cadavre: sur le vivant un seul doigt pénétrant par l'auricule est parfaitement au large lorsque l'acte chirurgical a été efficace.

+ le diamètre transversal est plus petit, de 1,5 cm environ.

+ Gorlin et Haynes récemment (1950) ont calculé la surface mitrale efficace ou théorique de l'orifice auriculo-ventriculaire, grâce aux mesures des pressions jointes à celles du débit cardiaque. Ce calcul de la surface mitrale apparemment un peu complexe correspond à la surface anatomique telle que l'apprécie le chirurgien ; normalement de 4 cm? l'orifice n'est pathologique que si la surface est inférieure à 2 cm°, c'est tout au moins au-dessous de ce chiffre que se posent les indlications opératoires.

Île du un voile nu dans la da ne ;:

chancrures la divisent en deux valves, la grande valve antéro- Le la petite valve postéro-externe qui forment une sorte de double clapet asymétrique : justement comparé par Vesale à la : « mître épiscopale’ ». La valvule est séparée des parois ventricuaires par un sillon péri-ValVulaire toujours net sauf à droite. Il con- vient d'étudier le mode d'insértion de ces valves et leur jonction,

les caractères de chacune d'elles.

a) L'insertion se fait entièrement sur le pourtour de l'orifice mitral :

__— Harken et Rusted, Detry d dans sa thèse ont montré que l'ori- fice valvulaire ne s'étend jamais jusqu'à l'anneau et qu'il y a toujours là un tissu d'union entre les valves réalisant les commissures, zone très particulière « d'attaque du rhumatisme, d'action du chirurgien » (Detry). Cette commissure relie donc les deux valves au voisinage de l'anneau et réalise à ce niveau une disposition ana- tomique normale, constante. Elle s'oppose à la commissure pathologique créée par la maladie rhumatismale qui réalise une fusion

inflammatoire, sous-jacente à la jonction anatomique.

— || existe donc deux commissures, l'une antéro-latérale gauche, l'autre postéro-médiane droite que l'on a coutume d'appeler antérieure et postérieure, de dimensions sensiblement égales, évaluées par Rusted à 8 mm. Ainsi, ' index du chirurgien palpant une mitrale sténosée peut affirmer qu'une commissure dépassant 8 mm est constituée par la fusion rhumatismale des deux valves. La situation de ces commissures commande la facilité ou la difficulté du geste opératoire : la commissure postérieure est difficile d'accès, le geste à son niveau est toujours délicat, au contraire, la main travaillant en supination accède facilement à la commissure antérieure et à son niveau le geste opératoire est toujours plus efficace.

— Dans 5 % des cas, Rusted a confirmé la notion classique de traits de refend valvulaire réalisant des échancrures supplémentaires appelées languettes valvulaires accessoires ou valvules commissurales. Celles-ci ont un intérêt relatif et nous n'étudierons que les deux valves principales.

DA

| convient d'emblée de les opposer, la grande valve étant la valve principale, la petite plus accessoire, d'ailleurs l'embryologie commande déjà leur importance puisque la grande valve dérive du septum intermedium, la petite naissant de la paroi ventriculaire: elles se développent toutes deux au niveau du canal auriculaire faisant communiquer oreillette et ventricule primitifs.

b) La petite valve ou valve postéro-externe.

Vaguement quadrilatère, elle mesure l'cm à peine: elle présente de nombreuses variations, c'est, en effet, sur elle que l'on trouve les échancrures supplémentaires. C'est une valve accessoire, s opposant ainsi à la grande valve qui est l'élément fondamental de la dynamique intra-cardiaque et dont le respect au cours d'une intervention est une nécessité absolue.

c] La grande valve ou valve antéro-interne.

Sa forme générale est celle d'un trapèze isocèle à petite base inférieure ; elle est deux fois plus grande que l'autre valve et mesure 22 mm de long en moyenne. L'index du chirurgien la perçoit facilement sous forme de « soupape dont la valve postérieure ne servirait que de fiche d'arrêt » (Detry).

Elle semble continuer par sa face auriculaire la cloison interauriculaire tandis que par sa face ventriculaire elle se continue avec la région aortique : elle constitue ainsi la paroi mitoyenne et mobile des chambres veineuse et artérielle.

Sa structure est caractéristique : lisse, blanchâtre et résistante dans ses 3/4 supérieurs, elle est ridée, rose et molle dans son |/4 inférieur. Detry, franchement finaliste, trouve dans cette structure une application à la physiologie valvulaire : la partie inférieure étant la partie jointive, la partie haute, lisse serait essentiellement vectrice, la valvule pouvant ainsi s'opposer au reflux auriculaire et détourner le courant vers l'infundibulum aortique: la disposition des cordages issus des fibres myocardiques du ventricule gauche confirme cette hypothèse comme nous allons voir.

Ill. - Piliers et cordages annexés à la valvule.

a) Les piliers ou muscles papillaires.

Ce sont des expansions charnues de la paroi Ventriculaire reliées à l'appareil valvulaire par l'intermédiaire des cordages tendineux. Ces piliers sont au nombre de deux :

ET

. le pilier. Meier + a enent solitaire, an 70 A Le | cas : de forme cylindro-conique il prend naissance dans l'an- gle de parois antérieure et externe du ventricule gauche.

e le pilier postérieur est plus souvent double, parfois triple

(30 %}, de forme identique et prend naissance dans l'angle es parois postérieure et septale du ventricule.

Le sommet des piliers présente des petits mamelons à au nombre de trois, d'où partent lés cordages tendineux destinés aux valvules.

Le corps des piliers présente enfin un sillon sur toute la longueur du muscle gagnant le sommet, c'et le sillon apical.

Leurs rapports à l'intérieur de la cavité ventriculaire sont importants à préciser :

+ tout d'abord ils sont reliés à la paroi ventriculaire par de minces cordages musculaires les solidarisant aux colonnes charnues de la pointe cardiaque au'ils respectent.

e leurs formes, convexe pour le pilier antérieur, concave pour le pilier postérieur, expliquent leur emboîtement réciproque au cours de la systole ventriculaire.

° ils sont solidarisés enfin à leur base par l'existence de corda-

ges musculaires donnant aux parois ventriculaires leur apect réticulé ou alvéolaire classique.

+ mais surtout ce qu'il importe de préciser ce sont les rapports de ces piliers avec les commissures correspondantes, point très particulier qu'a bien précisé Detry dans sa thèse à la suite des travaux de Rusted et de ses recherches personnelles. Le pilier antérieur est sous-jacent à la commissure antéro-externe et le pilier postérieur, sous-jacent à la commissure postérointerne ; les rapports réciproques des piliers et des commissures sont à peu près identiques :

— quand le muscle papillaire est unique, la commissure est repérée par la direction d'ensemble du pilier, l'existence du sillon apica', la présence du mamelon apical médian, l'existence possible d'un pilier accessoire sous-commissural.

— quand le muscle papillaire est double, la commissure est sus-jacente à la face postérieure du pilier antérieur.

— enfin, quand il est triple, la commissure se projette au milieu du pilier.

les muscles papillairés. Ils nan de. des repères théo riquement importants, la rupture commissurale ne devant jamais être antérieure à ces muscles papillaires. Dans le trai tement de l'insuffisance mitrale selon la” technique mise au point expérimentalement par le Docteur Pierre Marion le

pilier, repère commissural, revêt une importance capitale pour. fixer en un point correct de la paroi ventriculaire le sommet

de l'auricule iivaginé dans la cavité cardiaque. se

b) Les cordages Hdiens nent le sommet des pers aux bords valvulaires.

Dans l'ensemble, ils forment deux peu hamacs : a d' eux est centré sur une ligne apexo-commissurale, intéressant les deux valves, de part et d'autre de la commissure. Si en arrière les deux

dispositifs se rejoignent, les cordages médians provenant souvent d'un pilier accessoire postéro-médian, en avant les deux hamacs

ne se rejoignent pas sur la grande valve, respectant une zone centrale qui reste libre.

L'insertion des cordages sur les piliers est la suivante :

Les mamelons apicaux antérieur et postérieur se ee leur valve respective donnant chacun naissance à un éventail de quatre où cinq branches. Le mamelon apical médian, souvent perceptible au doigt, donne naissance à un cordage fin et court, le cordage commissural allant directement à la commissure où il se bifurque parfois.

L'insertion des cordages sur la valvule est différente sur la petite et sur la grande valve :

l'insertion des cordages sur la petite valve est de type classique, anastomosés entre eux ils s'amarrent sur le bord libre et sur la face pariétale en un lacis complexe et constant qui limite le jeu de cette valve.

l'insertion des cordages sur la grande valve est sensiblement différente du type classique: pour Froment et Detry, les cordages arrivés à quelques millimètres de la grande valve se bifurqueraient en deux branches : la branche postérieure,

% . est ne es par. ne Fa : c'est la zone Re de la ce

Les drnensions des cordages : à ds ee ‘à bnen de

| neux, minutieusement mesurée par Rusted, est extrémement varia-.

ble, si l'on évalue les fibres valvulaires pures ou commissurales, elle

s'échelonne entre | et 4 centimètres. L'é épaisseur est variable aussi,

Detry a montré que les cordages antérieurs de la grande valve

mitrale, particulièrement épais forment sous celle-ci une véritable ogive qu'il appelle « les piliers de portail ».

Ainsi, conclut Detry, « la symétrie des hamacs ra rat droit et gauche est un élément remarquable. Elle à pour effet d' Oppo- ; ser leur traction, de telle façon que l'occlusion systolique de l'ori-

fice se fasse en cordon de bourse. De plus, elle rétablit la corres- me pondance entre la valve postérieure et la zone jointive de la grande “ valve qui se hausse pendant la systole, tandis que la zone vectrice | bombe en dôme dans l'oreillette. On imagine facilement l'impor- NA tance des perturbations que l'atteinte ges cordages entraîne dans LES la physiologie mitrale ». ;