ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE DE L'APPAREIL MITRAL
Celle-ci diffère à l'intérieur du péricarde où la mitrale entre en rapport avec les différentes cavités cardiaques et ses diverticules qui constituent les voies de cardiotomie et à l'extérieur du péri-
carde où s'orientent les différents organes rencontrés, variables d'ailleurs selon la thoracotomie choisie pour aborder la valvule. Ainsi, les rapports s'orientent-ils en rapports immédiats et médiats.
|. - Rapports immédiats ou rapports intra-péricardiques.
- A) En bas et en avant : le ventricule gauche.
À ce niveau, le ventricule gauche épais, vasculaire, peut être utilisé pour aborder la valvule mitrale, en ayant soin d'extérioriser
Ne Le < l'apex : en effet, ù pointe ventriculaire est très proche et l'orifice valvulaire, normalement nettement au-dessus des piliers : la distance apexo-valvulaire est d'environ 2,5 centimètres, ses modifications ont du point de vue chirurgical une importance de premier ordre.
Il est essentiel surtout de préciser la situation de ce ventricule gauche. « Sur une coupe horizontale du thorax, la cloison inter-
ventriculaire est presque transversale et le ventricule droit recou-
vre en avant le gauche qui se cache derrière lui. Il est exact, aussi paradoxal qu cela puisse paraître au premier abord, que la paroi antérieure du ventricule gauche, c'est le septum inter-ventriculaire » (M. Latarjet). On comprend, de ce fait, les difficultés de repérage du ventricule gauche pour en pratiquer sa ponction soit par voie trans-thoracique, soit à péricarde ouvert lorsqu'au cours d'une commissurotomie on veut en prendre la pression endo-cavitaire. L'artère inter-ventriculaire antérieure forme ici le meilleur repère du ventricule gauche : celui-ci est situé en arrière et à gauche de ce vaisseau, au-dessous de l'artère auriculo-ventriculaire gauche.
Mais surtout à l'intérieur de la note ventriculaire, la présence de la grande valve mitrele détermine deux régions très différen- EC
La chambre d'admission décrite par Géraudel, chambre auriculaire ou encore chambre veineuse, comportant ellemême quatre segments : bandeau auriculaire, canal valvulaire, treillis tendineux, cavité apicale ventriculaire.
— La chambre de chasse ou chambre artérielle formant la région mitro-aortique décrite par Weber et Deguy, comprise entre le bord supérieur des sigmoïdes aocrtiques et le bord inférieur de la mitrale, sa paroi gauche étant formée par la grande valve elle-même, sa paroi droite par la cloison inter-ventriculaire mince en haut, épaisse en bas, sur laquelle descend la branche gauche du faisceau de Hiss.
Cette chambre artérielle représente une entité anatomique mais aussi pathologique car on connaît les fréquentes associations d'endocardite aortique et de lésions mitrales.
B) En haut et en arrière ; avant tout : l'oreillette gauche.
L'oreillette gauche, sac allongé transversalement, est située plus sur un plan postérieur au ventricule gauche, donc à la mitrale, que sur un plan supérieur. Sa taille ne peut s'apprécier radiologique-
Eh qu'en ee droite. Elle forme une ampoule veineuse. géante, dont les parois relativement minces se prêtent à la répa- rätion et au niveau desquelles s'orientent de nombreux diverticules qui font tout son intérêt anatomique et que nous étudierons avec les faces.
a) La paroi postérieure est essentiellement celle des diverticules veineux pulmonaires.
— Cette paroi présente une. légère convexité à ; ne de ‘la cavité atriale due à la saillie du tube œsophagien. Les déviations de celui-ci, par ectasie de l'oreillette au cours des sténoses mitrales, sont multiples, récemment encore Segers et Brombart les ont étudiées.
— Mais surtout, aux extrémités de cette paroi débouchent les veines pulmonaires : .
+ Les orifices des veines pulmonaires droites sont situés à la partie droite de cette paroi, en arrière et près de la cloison inter-auriculaire.
e Les orifices des veines pulmonaires gauches, à la partie externe et gauche, sur un plan légèrement postérieur au précédent : leur situation, en particulier de l'orifice supérieur gauche, conduit sur l'anneau mitral et constitue une voie d'abord de la valvule.
+ Si ces orifices sont dépourvus de valvules, si un segment suffisamment long de ces veines est intra-péricardique permettant la dissection, le clampage et l'introduction de l'index, leurs parois sont particulièrement frâgiles et exposent à des déchirures qui constituent la grosse difficulté de leur utilisation comme voie de cardiotomie.
+ Leur diamètre normal interdit le passage du doigt mais pathologiquement leur dilatation, parfois énorme, autorise ce geste.
La paroi de l'oreillette située entre ces orifices veineux est particulièrement lisse : c'est le vestibule de Keith, homologue de la portion sinusienne de l'oreillette droite.
b) La paroi inférieure est celle du sinus coronaire.
Cette paroi ne présente que peu d'intérêt anatomo-chirurgical si ce n'est l'existence à sa jonction avec la paroi postérieure d'une saillie due au relief de la grande veine coronaire lorsque celle-ci
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