HISTORIQUE

Depuis huit ans environ la chirurgie du cœur à pris un essor considérable grâce aux perfectionnements de l'anesthésie, de la réanimation et de la pratique chirurgicale dans le traitement des malformations congénitales. Le traitement chirurgical de la sténose mitrale n'a pas échappé à la règle, mais si l'idée première d'intervention directe sur la valvule remonte au début du siècle, il a fallu attendre ces toutes dernières années pour la voir se réaliser sur une grande échelle (2.500 sténoses mitrales environt ont été opérées depuis 5 ans). Entre temps, l'évolution des idées semble avoir passé par quatre étapes :

|. — La première étape représente celle de l'idée génératrice.

Il est classique de dire que l'idée première d'intervention chirurgicale sur la sténose mitrale est attribuée à Sir Lander Brunton qui, en 1902, proposait au chirurgien de « rompre cette sténose pendant la vie comme on le fait après la mort, en prolongeant l'orifice naturel ».

Bouillaud pourtant, il y a plus de cent ans, dans son traité clinique des maladies du cœur, en 1835, considérait que les rétrécissements orificiels du cœur ne sont susceptibles d'aucune quérison radicale en dehors de l'intervention chirurgicale.

Enfin, il serait injuste d'oublier de souligner l'intérêt des travaux de chirurgie cardiaque publiés entre 1900 et 1914 qui contribuèrent largement au magnifique essor de la chirurgie mitrale. C'est ainsi qu'il faut citer Villar de Bordeaux en 1902, Mac Cellum en 1906, Cushing et Branch en 1908, Bernheim en 1909, Shepelmann en 1912. À la même époque, au Rockfeller Institute, Carrel, après avoir jeté les bases modernes de la chirurgie des sutures vasculai-

res, insistait, en 1910, sur l'intérêt en chirurgie thoracique de la respiration artificielle par voie intra-trachéale, réalisait en 1914 avec Tuffier la valvulotomie des sigmoïdes pulmonaires et faisait. paraître en août 1914 dans « Annals of Surgery » l'essentiel de ses travaux sur la chirurgie des orifices du cœur.

I. — La deuxième étape représente celle de premières tentatives directes sur la sténose mitrale.

C'est ainsi que, de 1923 à 1929, Cutler, Levine, et Beck réalisaient 7 valvulotomies mitrales suivies dans la même voie par

Allen et Graham en 1923, Soutar en 1925, Pribram en 1926.

La plupart de ces interventions directes étaient réalisées par voie ventriculaire plus souvent que par voie auriculaire avec utilisation de cardioscopes, de cardio-valvulotomes, véritables emporte-pièces perforant la grande valve mitrale. Seul Soutar utilisa la dilatation digitale par voie auriculaire : l'index ayant rompu les commissures, c'est de cette intervention qu'est née, ce que plus tard on appellera, la commissurotomie.

Les résultats, ne comportant que 2 survies de quelques années, furent désastreux : il ne semblait pas exister de possibilités d'éviter l'insuffisance mitrale secondaire post-opératoire : on considérait d'ailleurs à l'époque que l'insuffisance mitrale ainsi réalisée serait fonctionnellement mieux tolérée qu'une sténose très serrée, on oubliait qu'il n'y à pas de parallélisme entre une insuffisance mitrale d'installation progressive et une réguraigation brusque et massive.

III. — La troisième étape fit son apparition vingt ans plus tard sous forme d'interventions palliatives, devant l'échec des interventions directes.

Celles-ci reposent sur des bases physio- Reine qEqUES qu'il est nécessaire de rappeler brièvement :

— Derrière la sténose mitrale l'oreillette gauche se distend et la pression augmente dans toute la circulation pulmonaire atteignant parfois 30 à 40 centimètres d'eau. Tant que le cœur droit n'a pas souffert, le ventricule droit reste tonique, l'oreillette droite conserve une pression normale : c'est

— Plus ee ‘4 Eœur. ie se laisse forcer entraînant une sur-

. charge veineuse périphérique, particulièrement nette dans le territoire de la veine cave inférieure : c'est ainsi que

Hi Nene cave inférieure.

ne

L'idée des court- circuits, des shunts vasculaires, revient à re

en R9E9S

Cette de ces Meventon sont demeurées au stade

purement expérimental :

. PAL réalisa une anastomose veine pulmonaire-ventricule gauche par greffe veineuse au moyen de l'azygos ou de la fémorale.

e Valdoni exécuta chez le chien une anastomose entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.

— D'autres interventions ont été pratiquées avec des succès variables : .

e Harken (1948), Blalock créèrent une communication inter-auriculaire, réalisant ainsi un véritable syndrome de Lutembacher expérimental.

+ Simultanément, Bland et Sweet en Amérique et d'Allaines et Dubost en France anastomosèrent la veine pulmonaire droite en hypertension avec la veine azygos tributaire du système cave à pression nulle.

La ligature de la veine cave inférieure proposée il y a environ six ans par les auteurs argentins, est réalisée au-dessous des veines rénales : elle ne s'adresse qu'aux cardiopathies décompensées, donc à la sténose mitrale ayant retenti déjà fâcheusement sur le cœur droit ; nous verrons d'ailleurs que cette intervention a été proposée comme premier temps de commissurotomie dans ces cas tandis que es interventions indirectes, type shunt vasculaire, ont été abandonnées devant de nombreux échecs, c'est pourquoi

Cossio et Periadez de Buenos-Ayres ont eu l'idée de lier la

don Sin ce que, un 1948, Fe shine s ‘est imposé dans le traitement de la sténose mitrale. ee : Un progrès capital a été réalisé lorsque l'on a ne que le le mo maintien de l'hémodynamique de la chasse systolique du ventri-. cule gauche était conditionnée en partie par l'intégrité de la grande valve mitrale et de son appareil de soutien. La condamnation de la valvulotomie génératrice d'insuffisance, la mise au point de la commissurotomie, terme suggéré par Thomas Durant de Philadelphie pour désigner le procédé FRÈRE Ra Bailey, ont été le signal des succès opératoires. 2 Notre Maître, le Professeur Santy, fort d une expérience dé YA longue de la chirurgie des cardiopathies congénitales, füt naturelleer ment passionné bar la chirurgie de la sténose mitrale. C'est ainsi que depuis février 1951 jusqu'au 31 décembre 1953, 160 commis. surotomies mitrales furent pratiquées dans son service soit par. s = lui-même, soit par son assistant le Docteur Pierre Marion. La plu-

À part de ces malades ont été sélectionnés par le Professeur Froment qu et ses collaborateurs {L. Gallavardin, Cahen, Pont, Gravier, Leh- . mann), par le Professeur Agrégé Gonin, par J. Bret, par Tourniaire

et ses collaborateurs (Deyrieux, Tartulier, Blum).

Un premier travail publié par MM. Santy, Marion et Gravier au dernier Congrès de la Société Internationale d'angéiologie à Lisbonne représente l'expérience des 150 premières commissurotomies. M. Santy a bien voulu nous confier l'étude technique de cette intervention en fonction des 160 premiers opérés. Nous le remercions vivement de la confiance qu'il nous a témoignée en nous proposant ce travail comme sujet de thèse, dans lequel nous rapporterons bien souvent ses propres publications de façon à trahir le moins possible sa pensée. || nous est agréable de remercier MM. Pierre Marion et Jean Gravier qui nous ont aidé dans l'élaboration de celui-ci. Ce travail est celui d'un chirurgien, il est donc essentiellement technique. Nous espérons, en rapportant l'expérience complète de la chirurgie mitrale pratiquée par le Professeur Santy au cours de ces trois dernières années, faire œuvre utile en détaillant tout particulièrement les points techniques et les suites opératoires parfois délicates, de telle sorte que

Cu Va

ses succès comme ses échecs puissent servir à ceux que tente cette chirurgie.

Le plan de notre travail est le suivant :

— Dans un premier chapitre, nous rappellerons l'anatomie descriptive et topographique de la valvule mitrale sous l'angle de la commissurotomie.

— Dans le deuxième chapitre, nous donnerons un bref aperçu des formes anatomo-pathologiques de la sténose mitrale telles qu'elles sont décelées par l'index explorateur.

— Un troisième chapitre, intitulé bases anatomo-cliniques et pathogéniques présente le cycle évolutif du R. M. Un schéma y est associé destiné à représenter les indications de la commissurotomie à l'intérieur de ce cycle.

— Dans un quatrième chapitre sont étudiés les soins pré-opératoires en fonction du stade évolutif de la maladie.

— Le cinquième chapitre, technique, envisage tour à tour les différentes possibilités de thoracotomies, de cardiotomies et de commissurotomies.

— Le sixième chapitre réalise une synthèse en étudiant la technique très détaillée de la commissurotomie telle qu'elle est pratiquée dans le service de notre Maître P. Santy.

— Les suites opératoires font l'objet du chapitre 7, suivies

— dans le chapitre 8 des résultats immédiats, essentiellement, puisque ce sont ceux vécus par le chirurgien tandis que les résultats éloignés ne seront qu'énumérés sans être analysés dans le détail.