EMBRYOLOGIE ET ANATOMIE DES PLÈVRES

Devant ces observations cliniques nous avons recherché tant dans l’embryologie que dans l'anatomie, l'explication de ces communications inter-pleurales.

La formation embryologique de la plèvre se fait très précocement dans l’œuf. Dès le premier mois de la vie intra-utérine, au niveau de la cavité générale, ou cœlome, on distingue une faible indication de Pappareil respiratoire et de sa division en deux lobes. Dès la huitième semaine, ceux-ci sont bien dessinés. A cette époque déjà, la cavité cæœlomique se subdivise en quatre :

Une cavité impaire et postérieure, la cavité péritonéale ;

Une impaire et antérieure, la cavité péricardique ;

Deux paires et symétriques, les cavités pleurales.

Chacune de ces cavités correspond à un organe viscéral. Si le cloisonnement entre la cavité péritonéale et les cavités pleurales ne se fait pas toujours d’une façon absolue, expliquant ainsi les cas de hernies diaphragmatiques et les nombreux hiatus cons-

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tatés au niveau du diaphragme, il n’en va pas de même pour les cavités pleurales. Celles-ci sont très vite individualisées et ne présentent pas de communication. Il est alors bien difficile d'expliquer par une malformation congénitale la constatation d’une communication inter-pleurale chez l’homme. Cependant, nous verrons au cours de cette étude que dans un cas, recueilli dans une observation, on est forcé d’admettre l’existence d’une communication préexistant à tout pneumothorax. Les arguments cliniques, en l’absence de contrôle anatomique, devant l'emporter sur les constatations de l’embryologie normale.

S1 de l’étude embryologique des plèvres nous ne pouvons concevoir l'existence de communications inter-pleurales, au contraire, l’étude de l’anatomie des culs-de-sac pleuraux permet de l’envisager. Nous empruntons la description de ceux-ci au livre de M. le Professeur HoveLzacquE : « L’anatomie médicochirurgicale du thorax. »

Trois culs-de-sac seulement retiendront notre attention :

Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur ;

Le cul-de-sac inter-aortico-æsophagien ;

Le cul-de-sac inter-azygo-æsophagien.

Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur se pro- Jette un peu différemment à droite et à gauche. Du côté droit, le fond du cul-de-sac suit constamment le bord antérieur du poumon à quelques millimètres en dedans pendant l'expiration. À partir de l’articu-

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lation sterno-claviculaire, il descend oblique en bas et en dedans, en décrivant une courbe à concavité supérieure et gauche, comme s’il était bridé par une veine cave supérieure (Farapeur). Il atteint et dépasse la ligne médiane à la hauteur du deuxième cartilage costal. Du deuxième au quatrième, le cul-

de-sac descend vertical, puis oblique en bas et à droite et atteint en bas et à droite l'extrémité sternale du sixième espace.

À gauche, partant de l’articulation sterno-claviculaire, le cul-de-sac convexe en haut et à droite, descend oblique en bas et en dedans jusqu’au deuxième cartilage. Vertical du deuxième au quatrième cartilage, il peut toucher le cul-de-sac droit, il peut le recouvrir (DecormEe et Mienox), ou peut être recouvert par lui (Farapeur). Les deux culs-de-sac peuvent adhérer (QuEnv et RrexaupD).

Au-dessous du plan du quatrième cartilage, la ligne de réflection de la plèvre se porte en bas, à gauche, plus oblique que celle du côté droit. Elle coupe le cinquième arc costal à un centimètre et demi du bord du sternum et atteint le sixième arc à deux centimètres de ce bord. Dans tout ce segment oblique, le fond du cul-de-sac rectiligne est à distance du bord antérieur du poumon gauche qui présente, à ce niveau, une échancrure plus ou moins marquée, l’incisure cardiaque. TANJA a insisté sur la grande variabilité de cette ligne de projection antérieure. I] a montré que l’espace qui sépare le fond des deux culsde-sac peut être plus ou moins grand. La plèvre de

l’un ou de l’autre côté ne pas atteindre le bord correspondant du sternum ou tapisser toute la face postérieure de celui-ci, et atteindre le bord sternal du côté opposé. Enfin, sur certaine pièce, la portion verticale des deux culs-de-sac peut se prolonger jusqu’à la base de l’appendice xiphoïde.

Insistons sur le fait que le mode de constitution du thorax influe beaucoup sur la situation de la zone de réflection des plèvres. Dans le thorax court et large, les plèvres s’écartent rapidement, dans le thorax long et étroit, les plèvres, longtemps verticales, restent accolées. Insistons également sur le fait que le développement des amas graisseux intra-médiastinaux joue ici un rôle important : chez les sujets maigres les culs-de-sac antérieurs de la plèvre sont très près l’un de l’autre. Chez les sujets gras, ils sont plus ou moins écartés par la présence de l’amas graisseux rétrosternal où du thymus. La situation du cœur peut jouer un rôle. Si le cœur est profond, loin du sternum, les culs-de-sac restent accolés jusqu’à la base de l’appendice xiphoïde. L’ouverture extra-pleurale du péricarde est difficile. Si le cœur est superficiel, au contact du sternum, le cul-de-sac droit présente le trajet classique. Le cul-de-sac gauche se porte en dehors dès la hauteur du deuxième cartilage, le péricarde est facile à aborder sans toucher la plèvre. STURZENGER et Wizri ont vu un ligament sternopéricardique intérieur particulièrement développé tenir les deux plèvres à distance.

Si l’on regarde le médiastin par l’intérieur de la

plèvre, on voit qu’il existe une fosse pleurale pré-péricardique située en avant et au-dessus du cœur. Elle est comprise entre la moitié supérieure du sternum

en avant, la face antérieure des gros vaisseaux en arrière, le ligament sterno-péricardique supérieur en bas. C’est le lieu d’élection des hernies d’une plèvre dans l’autre.

Il résulte de cette étude anatomique que les culsde-sac costaux-médiastinaux antérieurs affectent des rapports extrêmement variables. Mais des anomalies qui sont signalées par HoveLacQuE et ses collaborateurs nous retiendront, essentiellement celle du culde sac gauche qui peut toucher, recouvrir le cul-de sac droit ou même être couvert par ce dernier. Une communication inter-pleurale peut donc être envisagée à ce niveau. De même, l’étude de l'anatomie du médiastin postérieur nous incite à tirer une conclusion analogue.

Deux crosses vasculaires traversent dans le plan antéro-postérieur le médiastin postérieur.

À gauche, la portion horizontale de la crosse de l’aorte ayant surcroisé la bronche gauche, croise le bord gauche de l’œsophage et lui est relié par quelques tractus musculaires. Elle touche la colonne à une hauteur variable entre la troisième et la cinquième vertèbre dorsale. Deux cas peuvent se présenter. Ou bien la portion horizontale de la crosse est presque

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