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râles serrés à la toux, parmi lesquels on distingue quelques bruits à consonnance métallique. La toux est quinteuse, véhémente ; l’expectoration purulente, globuleuse, contient en abondance des bacilles de Koch. La température est sujette à des fluctuations fréquentes.
La radioscopie établit d’une façon nette, l'existence de foyers de tuberculose localisés au lobe supérieur gauche, avec formation de cavernules au sommet.
Nous attendons quelques semaines l'effet d’une cure de repos avec traitement symptomatique, et renonçons momentanément à appliquer un pneumothorax, vu l'existence de signes suspects à la base droite. Ceux-ci se précisent dans le courant de l’été, sous forme d’une invasion discrète pleuro-corticale, qui disparaît complètement dans l'intervalle de deux mois.
L'état pulmonaire gauche demeure stationnaire, ainsi que la toux, l'expectoration, et la dyspnée.
La base droite s'étant, au cours de l’été, suffisamment tranquillisée, et ayant été contrôlée plusieurs mois, nous nous sommes décidés à appliquer, en janvier 1018, un pneumothorax gauche, qui, en quatre mois, permit à la malade d’aller et venir sans fièvre, ni toux, ni expectoration, dans un état de guérison apparente depuis l’été 1918 à l’automne 1910.
A partir de cette date, la toux, qui avait, pratiquement cessé, réapparaît, accompagnée de signes de bronchite fugace et récidivante, au sommet du poumon droit, puis de poussées fébriles de plus en plus fréquentes, marquant la formation progressive d’une cavité, aux dépens de l’apex droit.
En présence de cette complication, le Docteur Sillig, abandonne le pneumothorax gauche, qui, d’ailleurs, tend à se cloisonner spontanément, et devient très malaisé à réinsuffler.
Pendant tout l’hiver et le printemps 1920, l’état du poumon droit s’aggrave manifestement: des hémoptysies surviennent; une dyspnée très pénible s’installe; la toux est continue; l’expectoration abondante et très bacillifère.
La malade s’achemine rapidement vers l’issue fatale. Nous décidons, avec M. Sillig de tenter, à titre de dernière ressource thérapeutique, un
second pneumothorax à droite. Une radiographie est faite préalablement : elle montre que le poumon gauche a repris sa place : il est relativement transparent, bien que de légères marbrures marquent la place des anciennes lésions, mais son volume paraît fort réduit par l’attraction du cœur et du médiastin vers la gauche. Celui-ci dépasse jargement la ligne médiane, et apparaît comme une bande opaque, dirigée obliquement vers la base du cœur, et se continuant, vers le bord externe de cet organe, qui affleure, par sa pointe, au plan axillaire.
À droite, deux volumineuses cavernes occupent le lobe supérieur. Le reste du poumon est occupé par des foyers d'infiltration multiples.
À l’auscultation du poumon gauche, on trouve une respiration vesiculaire en avant soufflante, et obscure au sommet postérieur ; à la base, la respiration soufflante également, est couverte par de nombreux bruits secs fins, pleuro-corticaux, non bulleux. :
Le pneumothorax, à droite, est pratiqué à la fin de juin 1920: il n'y a pas d’adhérences. Les insufflations sont faites lentement et prudemment ; on évite les pressions positives. II a été pratiqué, en trois mois, de ce côté, 16 insufflations de 200 à. 500 cm3 chaque fois, espacées de huit jours environ, presque toujours terminées en pression négative. Chaque injection d'azote est suivie d’une forte dyspnée, mais -celleci s’atténue en quelques heures, et le traitement est, en somme, toléré. La fonction respiratoire est assurée, bien que laborieusement, par le poumon. gauche, décomprimé. Bien qu'aucune radiographie n'ait pu être faite pendant le traitement, on peut penser que le collapsus du poumon droit, a été à peu près complet vérs le deuxième mois du traitement.
La toux diminue légèrement, ainsi que l’expectoration: les poussées fébriles s’espacent, s’atténuent, et bientôt disparaissent. L'effet symptomatique de l'intervention est donc nettement avantageux.
Mais la dyspnée est très forte : elle ne permet à la malade de circuler dans sa chambre qu’à grand'’peine.
À la fin de septembre, un point de côté à droite et une élévation thermique brusque, annoncent l’apparition d’une pleurésie dans le nouveau preumothorax. Comme c’est la règle en pareil cas, la plèvre et le poumon symétriques réagissent « sympathiquement », et de nombreux râles
congestifs apparaissent à la base postérieure gauche, La dyspnée s’aç-
centue si fort dans les premières heures que je pratique d'urgence une extraction de 500 cm3 d’azote, qui ramène la pression, restée positive, depuis la dernière insufflation, au chiffre de —r10 environ. Cette intervention soulage beaucoup la malade, qui subit dès lors sans trop de gène sa pleurésie. Celle-ci s'accompagne d'une légère formation de liquide.
Au décours de la fièvre pleurétique, d'assez graves accidents surviennent du côté de la base gauche. Le poumon, surmené probablement par les efforts respiratoires intenses fournis pendant l’évolution de la pleurésie, est le siège de phénomènes congestifs très marqués, fortement fébriles dont l’évolution s’accompagne de faiblesse cardiaque, un instant très menaçante.
Cependant la malade survit, et en quelques jours, tout rentre dans l’ordre. :
La température revient à 37°5, et le surcroît de dyspnée signalé plus haut, fait place à la simple gêne respiratoire d'effort dont. la malade a toujours souffert. À
L’altitude paraissant contre indiquée à l'entrée de l’hiver en raison de la faiblesse du cœur et de l’état de dyspnée et de subcyanose dont la malade est affectée chroniquement, nous décidons de renvoyer celleci dans la région de Montreux.
Son état au départ était le suivant: pneumothorax encore manifeste à droite, mais développé surtout en avant du poumon. En arrière, on entend la respiration sur les 2/3 inférieurs de l'organe, et un souffle cavitaire au sommet.
Les signes de cette caverne du sommet sont nettement moins humides, et surtout plus franchement limités qu'avant le pneumothorax : la compression exercée sur ce foyer pendant quatre mois ne semble pas avoir été inutile, et en a manifestement modéré l’activité extensive.
À gauche, le status local est inchangé. Il existe toujours de nombreux bruits secs fins pleuro-corticaux sur tout le pourtour de la base.
Si le climat de plaine modère la dyspnée (ce qui S’est en effet produit, à en croire les nouvelles reçues ultérieurement) et si le cœur reprend un équilibre bien stable, il sera peut-être possible de reprendre ‘ultérieurement les insufflations.
SGD —
Mais d'ores et déjà, je considère comme compromise par l'apparition, (redoutée dès longtemps) de la pleurésie et de ses conséquences, l’action, un moment favorable, du second pneumothorax. Celle-ci ne se maintiendra probablement pas si l’on est contraint d'abandonner le traitement, et de laisser le cas suivre son évolution naturelle.
L'intervention effectuée s’annonçait d’ailleurs d'emblée comme assez scabreuse, en raison de l’étendue des lésions, et surtout de la dyspnée irréductible dont souffrait dès longtemps la malade.
En résumé, pneumothorax gauche pour lésions fibro-caséeuses banales, maintenu deux ans. Guérison apparente du poumon comprimé. Création d’un second pneumothorax du côté opposé pour des lésions cavitaires évolutives. Ce second pneumothorax a été maintenu quatre mois. Des accidents pleurétiques à droite et congestifs à gauche nous ont forcés d'interrompre le traitement.
La malade est décédée quelques semaines plus tard, à la suite d’une hémoptysie.
Obs. V.— Nous devons cette observation à Monsieur le Professeur Saugrian, médecin-chef du sanatorium de Vejlefjord (Danemark) Elle n’a pas été publiée antérieurement mais a été seulement mention- * née dans un article du Paris-Médical du 16 juillet 1921).
M. J. B. D. 28 ans, négociant, au sanatorium de Vejlefjord du 24 janvier 1912 au 29 Mai 1914.
Toux depuis 8 ans; aggravation en 1911. Bacilles de Koch. En septembre 1911, pleurésie à droite.
À son entrée, infiltration totale du poumon droit avec signes de désintégration du lobe supérieur. Infiltration du sommet et de la base gauche. Petites ulcérations à la paroi postérieure du pharynx. Température normale. Sous l'influence du traitement hygiéno-diététique, amélioration à droite, mais en septembre 1912 pleurésie sèche à gauche; décembre : épanchement. Le 15 janvier 1913, on fait une thoracentèse : évacuation de rooo cm3 de liquide séreux tuberculeux, que l’on remplace par 400 cm3 d’azote.
Aux rayons X, compression du lobe inférieur ; le lobe supérieur reste adhérent jusqu'à la 3° côte. Petite quantité de liquide. Amélioration
notable. Du 1% février au 26 juillet 1913 on fait 10 insufflations de 70 à 400 cm3 d'azote. On note d’une grande amélioration du poumon gauche. Toujours une quantité moyenne de liquide.
En août 1913, pleurésie sèche à droite. Au cours de l’automne 1913, propagation du processus tuberculeux à droite. Tirès peu de râles à gauche.
Le 27 janvier 1914. Pneumothorax artificiel à droite, (par le médecin en chef remplaçant, le Docteur Schaëffer).
Examen aux rayons X, le 18 février 1914: poumon droit: le lobe moyen est bien comprimé; le sommet reste adhérent: on distingue à son niveau deux cavernes. |
-Grande amélioration. — disparition de la fièvre; toux et expectora-
- tion diminuées ; mais il y a toujours des bacilles de Koch dans les cra-
chats.
Départ du sanatorium le 29 mai 1914; le poumon droit subit une bonne compression; les adhérences apicales sont moins prononcées; les cavités ne sont plus visibles — très peu de râles au poumon gauche. L’ulcération du pharynx est guérie.
Continuation du traitement par des insufflations à domicile, mais en mars 1915, le médecin ne peut trouver l’espace pleural. A l’hôpital, à Copenhague, on tente vainement de refaire le pneumo par l'opération de Brauer. Etat général très bon.
Examiné à Vejlefjord le 6 août 1916; état général magnifique; ne tousse presque plus. Pas de bacilles de Koch, quelques râles humides du lobe supérieur du poumon droit ; pas de râles à gauche.
Depuis cette époque, cet homme travaille normalement, et conserve un état de santé très satisfaisant. Pas de bacilles de Koch.
Obs. VI. (publiée dans la thèse du Docteur Begtrup-Hansen, sur le « Pneumothorax artificiel dans le traitement de la phtisie » Copenhague 1912. Communiquée par le professur Saugman).
Mlle F.., 30 ans. Vejlefjord. Sanatorium, du 9 septembre 1910 au 23 mai 1911.
Malade depuis 2 ans: à son entrée: fièvre, amaigrissement ; toux, bacilles de Koch.
. Poumon droit : infiltration du sommet avec râles jusqu’à la troisième côte iet à la moitié de l’omoplate.
Poumon gauche : Infiltration totale, avec destruction ‘u lobe supérieur.
13 septembre 1010. PneumothoraX artificiel à gauche: compression incomplète en raison d’adhérences latérales. Amélioration: température normale après deux semaines — mais propagation du processus tubesculeux à droite. Après cinq mois de compression à gauche, exsufflations de l’azote de la cavité pleurale; développement du poumon gauche. Février 1o11. Pneumothorax artificiel à droite. Compression partielle du poumon droit pendant 3 mois, mais sans amélioration. — Aggravation et mort le 23 mai 1911. Autopsie: poumon droit: compression partielle. Au sommet, une cavité du diamètre d’une noix. Au lobe moyen, cavité de la grosseur d'un œuf. Dissémination fraîche des lésions.
Poumon gauche: complètement développé. Au lobe supérieur, plusieurs petites cavités.
Obs. VÆII. — Thèse du Docteur Begtrup- Hansen (Copenhague 1972. Communiquée par le professeur Saugman). à
M. J.…., 31 ans, malade depuis 4 mois, au sanatorium de Veijlefjord du 22 juillet 1900 au 7 juin 1911.
À son entrée: Poumon droit: processus disséminé des lobes supérieur et moyen avec signes cavitaires.
Poumon gauche: processus disséminé du lobe supérieur.
Infiltration de la corde vocale droite — aggravation en février 1910 18 février 1910. Pneumothorax artificiel à gauche. En avril, pleurésie à gauche, qui s'aggrave en octobre. Thorâcentèse: 2.000 cm3 de liquide puriforme avec remplacement par de l’azote. Amélioration. — En novembre 1910, nouvelle aggravation, et propagation à droite. Du 20 décembre 1910 au 12 février 1911, exsufflations de la cavité pleurale gauche : développement partiel du poumon. Grande cavité à droite.
23 mars 1911. Pneumothorax artificiel à droite : Pneumo partiel. Amélioration : la température devient normale; le malade quitte le lit et peut faire de petites promenades.
Le 7 juin 1911, il est trouvé mort dans son lit.
Autopsie : Poumon droit: compression partielle. Au lobe moyen, cavité du diamètre d’une mandarine. Lésions fraîches des lobes supérieur et inférieur.
Poumon gauche : Lobe inférieur développé : très peu de tubercules, et pour la plupart d’un caractère ancien. Lobe supérieur atélectasique, avec nombreux foyers tuberculeux entourés de capsules épaisses, fibreuses À la partie inférieure du lobe supérieur, petites lésions récentes. La plèvre est très épaissie, mesure + centimètre.
