DÉBUT

difficile de séparer de letat confirmé de la maladie, puisque au fond les symptômes sont les mêmes, et puisque surtout ceux-ci se présentent le plus souvent pêle-mêle à la suite les uns des autres dans le plus complet dérèglement sans qu'il y ait lieu de considérer des périodes tranchées, quoi qu'en dise Konrad.

Aussi ne peut-on décrire la maladie que d'une façon schématique en présentant séparément des formes assez artificielles à mon avis, quoiqu'on puisse pourtant rencontrer des cas qui s'en rapprochent suffisamment (1). Je commencerai par décrire, en grande partie d'après un malade que j'ai eu sous les yeux, celle que l'on peut appeler la forme complète et moyenne, où se trouvent réunis tous les symptômes, sans prédominance particulière de l'un d'eux, en exceptant bien entendu le fond de confusion mentale toujours présent et essentiel. Elle correspond à celle que les Allemands appellent aciite Verioirrlheit.

(1) Je justifierai plus loin la division clos formes que j'adopte.

Forme coiii'plète et moyenne^ confusion mentale primitive proprement dite. — Ce qui frappe d'abord, c'est l'aspect du patient: l'air hébéLc, ahuri et stupide, inerte et abruti, le regard vide et sans expression, la face pâle, plombée comme celle d'un vrai malade, débraillé, sale, les vêtements en désordre ou déchirés, il marmotte des paroles plus ou moins cohérentes, allant et venant sans but apparent, quelquefois avec la démarche chancelante ou embarrassée, ou titubante comme dans les tumeurs du cervelet; puis souvent il s'assoit par terre, se couche, se relève avec des gestes qui tantôt se rapportent à ses paroles, tantôt au contraire n'ont pas de relation avec elles ; d'autres fois il reste assis sur un siège, indifférent à ce qui se passe autour de lui, se contentant de faire quelques gestes au hasard, en continuant son bavardage incohérent ou plongé dans le silence ; d'autres fois enfin, s'il est couché, il peut se borner à une gesticulation et une mussitation qui font place de temps à autre à des accès de tranquillité absolue ou au contraire à une agi-

tation qui le fait sortir d'un bond de son lit.

Ces actes sont donc généralement incohérents (1), sansbutvisible ; ou bien ily a desmouvements automatiques, stéréotypés, bizarres, absurdes, ou au contraire à apparence raisonnée ou à apparence professionnelle ; il peut y avoir aussi des impulsions subites, raptus violents, contre les personnes étrangères ou dirigées contre le patient lui-môme. Ces impulsions sont souvent peu dangereuses à cause de leur cessation brusque ou de leur transformation instantanée en un autre mouvement. Enfin les actes peuvent être en rapport avec les paroles ou les idées que le patient exprime ; ils sont souvent l'indice d'une hallucination ou d'une illusion.

Les actes joints à l'expression du visage ne révèlent le plus souvent que l'indifférence, l'obtusion, l'incertitude ou parfois, et alors d'une façon plus passagère, la tristesse, l'humilité, la crainte, l'angoisse, la terreur, ou au contraire le contentement, la joie ou l'orgueil ;

(1) Par exemple, le malade commence à mâcher quand on lui apporte son assiette et porte ensuite sa cuiller à saboucbe (Ziolien).

la rapidité du débit des paroles spontanées du malade est très variable, la loquacité, le bavardage ou l'élévation du ton succède sans ordre au mutisme, aux paroles rares ou chuchotées ; les phrases sont incomplètes, peu correctes, et, ce qui ajoute à la difficulté de les suivre, elles sont mal articulées, souvent ânonnées comme le font les enfants, ou prononcées avec effort; parfois les mots se suivent avec une modification qui a l'air intentionnel comme si le malade voulait sans pouvoir y arriver, prononcer un mot déterminé (1) : d'autres fois ils se relient par assonances (2), ou bien ils

(1) Tel le malade Q... dont j'ai rapporté ailleurs l'observalion, répétant à plusieurs reprises les mots brillant, boyant, bayant, billant, etc.

(2) L'infirmier de ce même malade a noté un jour les paroles suivantes prononcées par celui-ci :

<<Ah! nous sommes en retard (il grimpe sur la fenêtre, descend de la fenêtre, se Trotte les mains en dansant et veut m'embrasser) .

Zéro estropié salut bon ha ! je suis rasé. Oui,

oui, c'est ça. Nous avons l'honneur. Veux-tu le savon, il est

bon le parapluie ha....; oui demain matin après

l'aiguille pas de piqûre, attends cassez le bout battu,

content, ficelle, épatant la mère Durand c'quelle l'avait

grand Turlutu chapeau pointu, coton écru Henri

quatre.

11 en faut quatre, trois, deux un et un partout, tout crû

ha ! le client à la vapeur 11 n'y en avait qui étaient

ouvertes bon cœur pratique navigue (marchant

Corment une sorte de litanie, ou ils sont prononcés avec eai phase (verbigération), ou au contraire avec la plus complète indifférence et l'automatisme le plus complet. Parfois une phrase correcte se fait jour révélant une idée raisonnable ou au contraire quelque idée délirante ou une hallucination qui a pu occuper l'esprit du malade.

On comprend par cette description de l'aspect extérieur de celui-ci, dénotant l'état de confusion mentale où il se trouve, combien il est difficile de pousser plus avant l'examen etde procédera l'interrogatoire, de fixer l'attention du patient d'une façon suffisante pour que la demande soit comprise, pour que la réponse soit correcte. Car il arrive qu'il ne comprenne

sur le matelas) ça ne plie pas comme le jambon, je suis

d'aplomb. Je suis aux poids et mesures Trois épiciers

pourriture Ces lentilles d'abord, épinards après

moulin à vent vol Comme un vieux soldat, la musique il n'y a pas de danger, c'est ouvert vas-y... .i

chocolat court court pantalon pied au cul (il

écru, coton bas de laine pas d'erreur aiguille.. ..

Angélique la putain vermicelle, oseille ma mère est

marchande de couleur, elle voulait en vendre chaufle le

chocolat, c'est bon du râpé moule d'acier, vase de

cuivre ça commence à sentir tune diras rien, c'est

une aiguille perdue mais non c'est des pommes

ahl Bagnolet tout seul ça y est.... vendu. »

y* SYMPTÔMES.

pas lensemble de la question, qu'il ne saisisse que la première partie, qu'il soit obligé afin de comprendre de faire répéter ou qu'il semble un instant écouter le médecin pour retomber aussitôt dans sa rêvasserie, son délire ou son bavardage ou son mutisme. Il ne répond rien ou des mots sans rapport avec la question, ou il commence une réponse correcte qui finit par des mots sans suite ou par une autre phrase sans rapport avec la première, ou il s'arrête brusquement sans finir la phrase, ou enfin il ai-rive qu'il répèle en écho les derniers mots de la question posée ; on peut arriver parfois à avoir une réponse exacte, souvent la seule que l'on obtienne est la suivante : « Je ne sais pas » ; d'autres fois la réponse paraît exacte, sauf l'emploi de périphrases ou des mots « machin, chose», qui indiquent la difficulté que le malade a de rassembler ses idées et de trouver ses mots. On voit qu'il fait des efforts énormes pour arriver à donner une réponse. L'écriture tremblée, désordonnée, révèle les mômes troubles que la parole. — Quand enfin on a réussi à obtenir quelques renseignements sur l'état mental, ils ne font que confirmer ceux que le

malade par ses gestes avait inconsciemment donnés. L'incertitude plane sur tous les actes intellectuels ; le malade reconnaît mal ou pas du tout les objets qui peuvent lui apparaître déformés, il ne sait pas ori il est, môme chez lui; il ne reconnaît pas les personnes, ses parents et môme lui-même, quand il se regarde dans la glace, comme il arriva à un malade de M. Séglas. Cependant il peut reconnaître inconsciemment ses parents, car il les tutoie seuls, alors qu'il prétend que ce sont des étrangers (Séglas). C'est de môme qu'il se trouve changé, ne se comprenant plus, doutant de sa propre personnalité.

Si on clierche à obtenir des réponses sur les circonstances qui ont précédé la maladie, le malade peut les donner parfois, quoique bien imparfaitement. Le malade peut môme ne plus savoir son nom, son âge, ne donner que la date de sa naissance ou l'âge qu'il avai t à telle date antérieure à la maladie.

Les faits récents survenus pendant la maladie sont quelquefois totalement absents de la mémoire du malade, ou bien ils sont retenus imparfaitement, incomplètement. Mais comme le

fait remarquer M. Séglas, les souvenirs anciens et même parfois certains faits survenus depuis la maladie, et que le patient était incapable de se rappeler à la demande du médecin, peuvent cependant reparaître spontanément, comme on peut s'en assurer par les paroles prononcées automatiquement par le malade, surtout s'il y a à ce moment un certain degré d'excitation.

De même que l'orientation dans l'espace est amoindrie ou perdue ou pervertie, de môme l'orientation dans le temps n'est plus normale ; et les souvenirs que le malade peut avoir conservés sont souvent l'objet d'erreurs touchant ces deux « catégories ». Il est bien naturel qu'avec une pareille perturbation, le raisonnement le plus simple soit quelquefois impossible à faire exécuter ; l'imagination, cette pensée en images (Wundt), oii le rôle actif de l'esprit est fort grand, est aussi singulièrement affaiblie. Comme le dit encore M. Séglas, le malade se représente l'avenir aussi mal qu'il évoque le passé ou comprend le présent.

Mais si les symptômes que nous avons décrits jusqu'à présent forment le fond essentiel de la confusion mentale primitive, ils peuvent être

accompagnés encore d'autres symptômes que les gestes et les paroles du malade ont déjà pu révéler avant l'interrogation : je veux parler des idées délirantes, des illusions et des hallucinations. Il faut le plus souvent, pour arriver h s'assurer une réponse convenable à leur sujet, saisir le moment où les actes ont indiqué leur existence : par exemple, un de nos malades faisant mine d'accrocher quelque chose aux parois de la cellule ovi il se trouvait, répondit clairement à ma demande qu'il était entrain de construire une maison pour le compte d'un de ses amis . A d'autres moments il faisait des mouvements avec ses mains comme un ouvrier qui estompe, réminiscence de sa profession antérieure. Ces illusions, ces hallucinations, principalement visuelles, mêlées aux idées délirantes, sont comme celles-ci tout ce qu'il y a de plus variables; elles peuvent être indifférentes comme dans le cas que je viens de rapporter, ou au contraire prendre une couleur particulière, le plus souvent triste, quelquefois, au contraire et passagèrement, de nature gaie. (Les auteurs allemands signalent des hallucinations de nature religieuse.) Non seulementlemalade ne reconnaît

pas les lieux où il se trouve, mais encore il les prend pour d'autres ; il peut se croire dans une prison, dans un endroit quelconque. Il n'a qu'une ide'e confuse de sa propre personnalité, de sa situation vis-à-vis de lui-môme et des autres personnes, il peut en outre avoir sous tous ces différents rapports des idées délirantes, mélancoliques, d'auto-accusation, de ruine, do damnation, de persécution vague, dénégation même ou de transformation corporelle (1). Dans les moments d'excitation, on peut noter aussi des idées érotiques, des idées de grandeur, variables, généralement passagères. Ces délires et ces hallucinations changent avec une extrême rapidi té comme dans le rêve (Delasiauve) et sont vite oubliés du malade. Il n'y a pas systématisation en général ; pourtant de môme que de sortes de ticspeuvent s'établir, de môme peuvent se fixer avec plus ou moins d'intensité et de durée les idées délirantes, les hallucinations ou les illusions. — Un de mes malades fournit un bel exemple de ce dernier cas : dès le début il

(1) La tête a été remplacée, le nez est plus gros que la figure, le cœur est en bois, les dents sont soudées, le palais décroché. Voyez J. Séglas, Le Vélire des négations, S. D. Encycl. scient, des aide-mémoire, p. 211.

m'avait pris pour un de ses amis, M. X., et maintenant qu'il est tombé dans la démence depuis deux ans, je suis toujours pour luiM.X. et à aucun moment il ne m'a reconnu pour médecin. Ces différents troubles intellectuels réagissent comme nous l'avons vu sur les actes, mais il faut remarquer avec Delasiauve que, contrairement au mélancolique, le malade se prête à l'interrogatoire autant qu'il le peut, et loin d'opposer la résistance et la négation systématiques dulypémaniaque, il se laisse volontiers déplacer et conduire, ou il essaye docilement d'exécuter les actes commandés ; mais on voit par ses hésitations et sa lenteur tout l'effort que lui coûtent ces actes; il arrive même qu'il se comporte comme un véritable enfant, ayant absolument besoin d'être dirigé par une personne déterminée qu'il suit pas cà pas sans pouvoir s'en séparer.

Les troubles mentaux, que je viens d'exposer, se développent parallèlement à des troubles somatiques dont le premier aspect du malade a immédiatement révélé l'importance, telle qu'ils peuvent parfois être prédominants. Mais dans la forme complète et moyenne que je suis en

train d'étudier, ils existent à peu près au même degré que les autres : c'est l'affaiblissement généralisé, l'épuisement, la dénutrition ; la face est pâle avec l'expression d'égarement que nous avons déjà signalée ; parfois il y a des rougeurs plus ou moins persistantes, particulièrement dans les périodes d'excitation ou de fièvre, les yeux généralement sans strabisme présentent souvent de la dilatation pupillaire ou de l'inégalité ou de l'atrésie qui sont {pas toujours!) passagères et variables. Il n'y a pas de signe de paralysie des différents muscles de la face, mais souvent il y a une sorte de tremblement, surtout quand le malade parle, dans les lèvres et la langue, qui peut faire croire à la paralysie générale. Quelquefois on note des grincements de dents, du trismus, des spasmes à la déglutition. La langue, est blanche, l'haleine mauvaise, ce qui concorde avec les troubles delà digestion, irrégulière, avec alternatives de diarrhée et de constipation, borborygmes fréquents, câtisme, voracité ou refus d'aliments. Le pouls est petit, faible, souvent lent, la respiration plus ou moins superficielle, souvent il y a de la fièvre, chose très importante à noter; cette

fièvre, que Sauzc, avait déjà signalée (1), est très irrégulière, par accès, parfois continue ou à type inverse, pouvant s'élever jusqu'à 40°. Dans un cas que j'ai eu l'occasion de voir, cette fièvre ne paraissait nullement liée à l'état d'agitation, comme l'admet Zielien (2), car elle continuait même dans les moments d'immobilité et de stupeur intense. Lorsqu'elle est très forte, accompagnée d'une agitation désordonnée, on peut craindre la terminaison fatale par « délire aigu ». En opposition il peut se manifester de l'hypothermie (surtout dans la convalescence).

Si l'examen physique, comme on doit toujours le pratiquer, se fait au lit, lorsqu'on découvre le malade on est frappé de son état de maigreur qui peut parfois être excessif, l'abdomen souvent rétracté, la peau flasque, ridée, sale, privée de sueur ou quelquefois enduite de sécrétion sébacée exagérée. Il peut y avoir de l'œdème des membres inférieurs ou de la cyanose des mains et des pieds. L'examen de la sensibilité est souvent difficile, elle est

(1) Loc. cit.,obs. I, p. 22.

(2) Loc. cit.

102- SYMPTÔMES, obtuse, on peut parfois provoquer de Ja douleur sur Je trajet de certains nerfs atteints d'inflammation (1). Les réflexes tendineux peuvent être exagérés, mais la trépidation épileptoïde est rare, l'excitabilité idio-musculaire serait augmentée ; les réflexes de la peau sont normaux ou augmentés ou diminués, les mouvements volontaires sont souvent incertains, paresseux, lents, exécutés sans force, ce qui cadre bien avec la faiblesse générale, quelquefois accompagnés de tremblement, ou bien il y a des crampes, des secousses, ou les muscles peuvent être dans une sorte d'état de catalepsie ou de raideur; le volume des urines, leurs éléments normaux peuvent varier en quantité ou il peut y avoir de l'albumine, du sucre, de l'urobiline ; les règles sont irrégulières ou tout à fait suspendues (2). Enfin, en rapport avec cet étatde profonde dénutrition, se trouvent les variations de poids du malade, qu'il ne faut jamais manquer de noter, car elles donnent des renseignements toujours précieux. Le sommeil

(1) Psychose polynévritique de KorsakoB.

(2) Voyez Schaefer, Rapports entre le molimen menstruel et les psychopalhies, Soc. psych. de Berlin, an. in Archives de neurologie, n» 88, juin 189i, p. 455.