CHAPITRE IV

Diagnostic.

Nous venons de voir que le symptôme confusion peut se présenter dans une série de troubles mentaux les plus divers. Il peut se présenter primitivement, c'est-à-dire indépendamment de tout phénomène psychologique antérieur, ou secondairement, en conséquence d'autres symptômes psychologiques. Dans le premier cas il fait partie intégrante fondamentale d'une affection qui semble évoluer per se ; ou bien il constitue une partie d'un trouble particulier, lié à une autre affection, prenant alors le rang de confusion symp tomatique, évoluant avec cette autre affection sous sa dépendance immédiate. Dans le second cas, il n'a qu'une importance accessoire, l'essentiel étant l'affection primitive, dont il dépend par l'intermédiaire des symptômes psychologiques de

l'2 DIAGNOSTIC.

celle-ci. Le diagnostic du symptôme confusion relève de la séméiologie générale, et ici je n'ai pas à m'en occuper, après l'avoir cependant signalé ; le diagnostic de l'affection primitive, indépendante jusqu'à plus ample informé, m'occupera seule. Dans ce qui va suivre, je suppose que l'on a déjà reconnu que l'on n'avait pas affaire à une confusion symptomatique, dont on a soigneusementrechercliéla cause, c'est-à-dire la maladie productrice.

Les règles du diagnostic sont impossibles à établir d'une façon générale, car la confusion mentale est plus que toute autre affection susceptible de revêtir une apparence extrêmement variée. Suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, on peut séparer quelques types qui par suite se rapprochent de telle ou telle autre affection ; par exemple, dans les cas très intenses qualifiés de délire de collapsus, on devra surtout écarter le diagnostic de manie suraiguë et de délire aigu. Dans ceux où la stupeur prédomine, et la démence aiguë, c'est surtout avec la mélancolie avec stupeur ou bien encore avec la paralysie générale et les démences surtout organiques que l'on devra s'ef-

forcer de faire la distinction. Les formes légères ressemblentfortà la mélancolie avec conscience ou à la neurasthénie ; enfin si la forme complète et moyenne peut rappeler successivement ou simultanément à peu près toutes les autres affections mentales, les formes à apparence typhoïde ou méningitique doivent faire songer au délire fébrile, aux maladies infectieuses, à certaines méningites, etc.

Je suis donc obligé de rappeler rapidement les caractères essentiels que présentent les affections mentales, que Ton peut prendre pour de la confusion. La difficulté du diagnostic sera encore augmentée si l'on se rappelle que, dans un certain nombre d'entre elles, on peut constater l'existence de la confusion d'origine secondaire sur laquelle j'ai insisté dans le chapitre de psychologie pathologique. A ce propos je ferai remarquer une fois de plus, avec Delasiauve, que ce n'est jamais que par la considétation de l'ensemble des symptômes que le diagnostic clinique doit être établi.

Dans notre pays la confusion s'étant séparée d'abord de la démence et de l'idiotie, il paraît naturel de commencer l'expdsé du diagnostic

par celui des formes d'affaiblissement permanent de l'esprit.

Les affaiblissements congénitaux seront facilement écartés surtout Vidiotie, et pour Vimbécillité ou la débilité mentale, non seulement par l'aspect du malade, mais aussi par lès caractères mêmes que présente le défaut congénital d'association portant surtout sur les idées abstraites ou élevées et permettant, sauf pour les degrés les plus inférieurs, une conduite suffisamment régulière dans les petites occupations journalières de la vie. Ce n'est guère que dans les moments d'agitation ou de délire surajouté qu'il sera parfois fort difficile de savoir à quoi l'on a affaire.

Avec les démences acquises il y aura souvent de grandes difficultés, et si on voulait s'aider, comme le fait Ziehen, d une psychologie trop schématique, on serait presque dans l'impossibilité d'indiquer la marche à suivre pour arriver à élucider le cas qu'on a sous les yeux; M. Hannion se livre sur ce point à des considérations cliniques qui ne paraissent pas non plus suffisantes : « Dans la démence les idées se succèdent sans ordre ; dans la confusion men^

laie elles naissent sans cause. Dans la démence, leur apparition est détermine'e par la volonté du malade ou par celle de l'observateur ; dans la confusion mentale, elles n'obéissent à aucune consigne. Dans la première, tout en ignorant les liens qui les unissent, elles gravitent autour d'un centre ; dans la seconde, chacune émerge au hasard pour son propre compte et n'est que le fruit de l'automatisme cérébral pur.

« En interrogeant le dément, vous provoquez une réponse et en même temps l'incohérence ; dans le cas de confusion mentale vous n'obtenez souvent rien, ou seulement une réponse à côté qui, enréahté, n'en estpas une, rarement une réponse juste.

« Chaque question posée au dément est un prétexte à ses divagations; les questions adressées au malade atteint de confusion mentale demeurent sans effet ou bien au contraire le ramènent un instant au bon sens en l'arrachant pour ainsi dire à son état de rêve pour fixer son esprit sur un objet précis. Le dément écoute et répond parce qu'il vit, avec ses faibles moyens, dans le monde extérieur ; s'il s'agit

'■^e DIAGNQSTIC.

de confusion mentale, le malade ne nous accorde qu'une attention nulle ou faible et souvent distraite, parce qu'il demeure confine' en lui-même, que le monde réel lui est ferme ou qu'il ne l'aperçoit qu'à travers le voile épais de ses sens émousse's ou avec la courte vue d'une intelligence absorbée dans la contemplation de ses propres désordres. »

Mais la continuation du parallèle me paraît erroné, parce que surtout M. Hannion n'a eu en vue danssondiagnosticqu'uneformedelaconfusion.

Il est donc bien difficile d'indiquer les différences entre les deux états ; elles se sentent et ne s'expriment pas, ce qui est assurément fort insuffisant.

On peut dire pourtant que l'aspect du dément et du confus est tout à fait différent, ainsi que l'expression de la physionomie ; le premier est bien portant physiquement^ le second est plutôt un malade.

La démence 'précoce^ qui parfois débute par un stade hallucinatoire (1) ou maniaque, sera

( 1 ) Kraepelin, Veber eim eigenartige Form des Sbhwachsitins, XIX Wandersamml. d. Sudwestd. Neurologen, etc., Neurologisches Centralblatt, 1894, n" 13, p. 504.

DIAGNOSTIC. 177 aussi à prendre en considération. On devra avoir égard à l'âge peu avancé ; mais souvent on devra attendre la disparition des phénomènes tumultueux pour poser le diagnostic. Le dément précoce se rapproche du dément vésanique, et d'autre part il semble que, comme chez ce dernier, l'état somatique persiste bon ; la considération du poids journalier du malade aidera fort à s'assurer de cet état. Dans le cas que j'ai mentionné, avec l'affaiblissement mental singulier, subsistaient des acquisitions antérieures qui faisaient contraste avec les lacunes énormes que présentait l'intelligence du malade.

La démence sénile et les démences organiques offriront souvent de très grandes difficultés que je ne puis que signaler: certains états de ménhujiie également, et surtout certaines formes d'affaiblissements liées à la sijphilis^ ceux-ci paraissant justiciables du traitement spécifique.

La -paralysie générale^ surtout au début, peut être d'autant plus prise pour de la confusion, que certains confus présentent des modifications pupillaires, des troubles de la parole, de la marche et des mouvements, des tremble-

menls parfois assez intenses pour mettre le diagnostic en suspens. Chez ces derniers ces symptômes somatiques sont ge'néralement (pas toujours) moins fixes, plus variables que dans Ja paralysie générale ; de plus le trouble du langage du paralytique est plus accentué, constitue plus un accroc ou un bredouillement de la parole que celui du confus plus vague et plus variable; d'ailleurs, comme toujours, les autres symptômes doivent être passés en revue.

Le diagnostic avec les délires systématisés chroniques ne peut offrir de difficultés que dans deux cas, lorsque les hallucinations et les idées délirantes se présentant par accès en grande quantité et soudainement, donnent lieu à de la confusion secondaire, ou bien lorsque le malade arrivé à un certain degré de son évolution présente un langage tellement en rapport exclusif avec ses idées ou un langage spécial si entremêlé de néologismes, qu'à première vue il paraît incohérent. Dans le premier cas, d'abord la confusion semble moindre que dans la confusion primitive, et de plus on aura la ressource de considérer la nature et la couleur des hallucinations ou du délire; ce qui ne veut

pas dire que le diagnostic sera toujours facile. Dans le second cas, un peu d'attention permettra de percer facilement le masque de cette pseudo-confusion.

Parmi les folies aiguës, la mélancolie et surtout la mélancolie avec stupeur a été, comme nous l'avons vu, et est encore confondue avec l'affection qui m'occupe; je n'ai pas à m'appesantir de nouveau sur ce diagnostic que j'ai exposé au commencement d'après la magistrale étude de Delasiauve (1). Cependant il peut y avoir des cas dans lesquels la mélancolie aboutit à la véritable confusion (je ne parle pas bien entendu de la complication par épisodes intercurrents), ou bien encore dans lesquels il y a à la fois les deux affections : c'est alors que l'embarras peut être grand et la solution impossible.

La manie ne présentera pas à l'ordinaire de grandes difficultés (2). Sans parler des autres

(2) Je ne sais quelle place assigner à l'observation de Beugnies-Corbeau [Un cas de manie aiguë à début fébrile, simulant une pijvexie franche, dans un rapport de Rilli à la Soc. méd.-psych., Annales uiéd.-psych., 1891, t. XII, 7' s., p. 4«-) où il manque bien des détails. Est-ce de la confusion '

éléments à considérer, comme le dit M. Séglas : « L'expression de la physionomie est aussi toute différente; elle n'exprime plus l'égarement, l'étonnement, mais le regard est expressif, vif, brillant, le faciès animé, coloré, très mobile. La parole n'est plus hésitante, mais précise et rapide, la voix est forte, accentuée, rauque, au bout de quelque temps. Il y a toujours aussi un certain degré d'agitation motrice continue, parallèle à la loquacité et à cette surexcitation générale des facultés intellectuelles qui caractérisent le maniaque. Déplus, le ton émotionnel dans la manie est toujours exalté, déterminant un sentiment de bien-être, de puissance, de supériorité auquel viennent s'associer des idées le plus souvent de caractère agréable, ne s'accorapagnant guère d'hallucinations, »

Dans les cas graves il peut y avoir confusion secondaire et alors il est fort difficile de faire la distinction ; ce n'est guère que par les commémoratifs que l'on y arrivera, mais la difficulté sera augmentée, si à la suite de celte manie très aiguë se développe un état de contusion mentale primitive, conséquence de la première psychose.

J'arrive maintenant à exposer le diagnostic qui a précisément donné lieu en Allemagne à des discussions qui ne sont pas encore terminées, je veux dire avec ce que l'on appelle la ■paranoïa aiguë, autrement dit les délires hallucinatoires ou sijstématisés aigus. Bien que je n'aie pas à faire ici la théorie de la paranoïa (i), je suis obligé pourtant d'entrer dans quelques détails.

Westphal a montré, en Allemagne, contrairement à l'opinion ancienne, qu'il y avait des folies débutant dans la sphère intellectuelle sans période mélancolique préparatoire. Il décrivit des cas chroniques qui correspondent aux délires de persécution de Lasègue, de Morel, de Faire t, en un mot à tous les délires systématisés chroniques avec ou sans hallucinations. A côté il mentionna l'existence d'une forme

(I) La théorie de )a paranoïa est comme toiit en psychiatrie encore bien hypothétique :

Voyez J. Séglas, la paranoia, Arch. de neurologie, nos 37^ 38 et 39; Warner, Die Paranoia, Stuttgart, 1891 ; Mendel, art. Pauanoia, Real-Encyclopcedie, t. XV, 2' éd., 1888, p. 214; Chasliû, La confusion mentale primilwe.

Kraepelin, Die Ahrp-enzung cler Paranoïa, 24 VersammI. d. sudw.-d. Irreniirzte, Allg. Z. f. Psychiatrie, 1894, t. 50, II. 5, p. 1080.

aiguë, et c'est de cette forme aiguë que s'est sépare'e, comme je l'ai dit, la confusion mentale primitive. Ces cas aigus, qui ne sont pas de la confusion, ont été étudiés par une série d'Buteurs dont les uns les rapprochaient des cas chroniques sous les termes communs de paranoïa et les autres les en séparaient en les appelant du nom de Wahnsinn. Les auteurs qui donnent à ces cas le non de paranoïa aiguë y trouvent des caractères qui les font rapprocher de la paranoïa chronique. Dans la paranoïa chronique ou tout au moins dans une partie des cas compris sous ce non, le délire, qu'il s'accompagne ou non d'hallucinations, doit être considéré comme l'expression devenue pathologique d'un caractère anormal qui se traduit par la création d'idées de persécution ou de grandeur. Ce délire représente une interprétation particulière du monde extérieur dans ses relations avec la personnalité du malade qui rapporte tout à lui soit en mal, soit en bien, ce que l'on a exprimé en le qualifiant d'égocentrique. Lorsqu'il y a des hallucinations, cellesci sont en quelque sorte créées à l'appui du délire et le personnifient pour ainsi dire véri-

DIAGNOSTIC. iS-J

tablement (1). Parmi les cas de paranoïa aigu il yen a qui, sans hallucination, présentent absolument le même caractère et doivent recevoir la môme interprétation. Il en est d'autres surtout hallucinatoires, où l'égocentricité est également bien marquée. Les hallucinations sont les représentants des idées délirantes, comme le dit Schûle, et leur rapport avec le moi est encore du môme ordre. Tous ces cas chroniques ou aigus ne s'accompagnent d'ailleurs pas de confusion. Mais il y en a qui débutent par un stade confus pour se terminer par une période de délire hallucinatoire plus ou moins systématisé. Ce sont ceux-là précisément que les auteurs ont voulu séparer, sous le nom de Wahnsinn, des délires chroniques, et ce sont ces cas qui offrent le plus de difficultés si l'on veut les distinguer de la confusion mentale primitive. Wille, Kraepelin, Werner, Neisser, Serbsky disent, au point de vue du diagnostic,

(1) Diins une étude antérieure [Conlribulion à l'élude des rapports du délire avec les hallucinations, Ann. médico-psycholog., t. XII, juillet 1890), j'ai essayé de montrer cette sorte de création des hallucinations par le malade lui-même, et je suis heureux de trouver dans un article récent de Schùlc un appui précieux à cette manière de voir. (Schïile, Zur Paranoia- Frage, Zeilsch. f. Psych., t. L.)

que le degré de confusion mentale est moindre que dans la ve'ritable confusion et que le délire relativement systématisé qui se fait rapidement jour porte le cachet de la paranoïa aiguë par sa teinte égocentrique. Maintenant que nous savons que la confusion symptôme peut être produite secondairement par des hallucinations nombreuses, on pourra s'efforcer de reconnaître cette origine secondaire dans la première période de cette paranoïa aiguë. Il y a donc ainsi moyen jusqu'à un certain point de faire le diagnostic avec les véritables cas de paranoïa aiguë avec ou sans confusion secondaire. Mais les auteurs qui se refusaient à faire rentrer les délires hïillucinatoires aigus dans le cadre de la paranoïa ont vu certainement un côté de la vérité, car il me semble bien qu'il y a des cas de délire hallucinatoire ayant une existence indépendante de la paranoïa (1). Cela me paraît résulter d'un certain nombre d'observations que j'ai pu faire à Bicêtre. Mendel, dans un article sur le délire hallucinatoire (2), fait une

(1) V. mon travail de 1892 sur la confusion.

(2) Mendel, Le délire hallucinatoire, trad. franc, Médecine scientifique, n" 21.

description qui me paraît aussi corroborer ce point de vue, bien que d'ailleurs il ne parle pas dans cet article de la confusion mentale primitive qu'il doit probablement confondre avec son délire hallucinatoire. Mais Schûle, dans son dernier article, tend à admettre une forme de paranoïa aiguë qui se rapprocherait de Vamentia.

Ces délires hallucinatoires qui surtout, d'après un cas que j'ai vu, ne paraîtraient pas présenter la teinte égocentrique très marquée, sont encore en réalité fort mal étudiés et plus ou moins confondus, comme le fait par exemple Kraepelin, avec la véritable paranoïa aiguë. Mais il me semble, toujours d'après un cas tout récent que j'ai vu, que le début et la guérison sont très brusques, la durée courte, que la confusion est encore ici secondaire, que les hallucinations quoique souvent multiples, surtout visuelles, le font assez bien ressembler à un délire alcoolique, et enfm que le souvenir de la maladie est généralement conservé. Toutes ces différentes formes de délire ont été confondues par l'école de M. Magnan sous le nom de délire d'emblée des dégénérés. M. Le-

t86 DIAGNOSTIC.

grain (1) dans sa thèse dit que ce délire d'emblée n'est que la simple exagération d'une déséquilibration mWtale. Le malade n'éprouverait pas, de par la maladie mentale même, de perturbation dans son état somatique. Ce serait un simple trouble fonctionnel sans retentissement sur la santé du malade. Les grandes fonctions s'accompliraient avec régularité au cours de l'accès. Si cette conservation de la santé physique était vraiment la règle dans les délires systématisés aigus et les délires hallucinatoires, cela serait un élément précieux pour les faire distinguer de la confusion mentale primitive. Malheureusement Kraepelin dans sa Psychiatrie décrit toujours des troubles organiques dans son Wahnnnn^ et il a toujours soin de marquer que le poids du malade diminue notablement pendant son accès.

A propos encore de ces folies aiguës il faut remarquer, comme l'avait déjà fait Delasiauve, qu'il arrive que la confusion mentale puisse laisser subsister après elle des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent former un

(1) Legrain, Dudélire des dégénérés. Th. de Paris, 188G.

délire systématisé (1). Si la confusion a été peu hallucinatoire, le diagnostic pourra être facile; mais si les hallucinations ont été relativement nombreuses, il faudra un examen bien approfondi pour élucider le diagnostic.

Les manifestations aiguës de Valcoolistne doivent encore attirer l'attention ; à part celles qui présentent de la confusion symptomatique, ou celles qui revêtent l'apparence de delirium tremens fébrile (auquel cas les signes physiques éclaireront le diagnostic), ce n'est qu'avec le délire alcoolique subaigu qu'il y a lieu de faire le diagnostic. Le délire alcoolique est un rêve dont il est possible de tirer le malade par une interrogation impérieuse et autorisée, comme ditLasègue, auquel je renvoie (2). Sa description magistrale s'éloigne fort de celle de la confusion (3).

(1) C'est un cas de ce genre, communiqué par M. Séglas, que j'ai rapporté dans mon travail de 1892 en faisant observer qu'il aurait été très probablement diagnostiqué paranoïa aiguë par les Allemands. On voit toute la difficulté delà distinction. Je ne discute pas la question de savoir si ce délire systématisé ne peut être considéré dans certains cas comme paranoïa. (V. Schiilc, Ziir Paranoia-Fruge.)

(2) Lasègue, Le délire alcoolique n'est pas un délire, mais un rêve, Études médicales, t. Il, p. 203.

(3) Magnan, cité par Lépine, aurait exposé le diagnostic

Le délire fébrile sera surtout reconnu par l'existence de la maladie causale.

Les maladies infectieuses et les 7néningites seront reconnues aux symptômes généraux.

Quant au délire aigu^ c'est surtout le délire de collapsus que l'on pourra confondre avec lui ; mais le délire aigu n'a peut-être pas une existence particulière et ne constitue peut-être qu'un aboutissant de différentes maladies mentales. Pourtant Kraepelin fait de ce délire aigu une paralysie générale à marche galopante, et d'autres part Blanchi et d'autres auteurs italiens ont isolé dans certains cas de délire aigu un bacille qui paraîtrait spécial. On aurait alors les éléments de diagnostic, mais c'est là encore un point obscur que je suis obligé de laisser de côté.

Quant à la. psijchose pob/névritique de Korsakoff, si quelques cas présentent de la confusion primitive, dont la classification dans les confusions soitidiopathique soitsymptomatique me paraît encore douteuse, les autres semblent comporter surtout un trouble particulier de la mémoire. .Je sais bien que l'on peut après de la

entre le délire dit d'ioanitioa et le délire alcoolique, je n'ai pu trouver l'indication.

confusion rencontrer des amnésies fort analogues, mais la présence des polynévrites viendra lever les doutes, en admettant que la psychose de Korsakoff doive être séparée complètement de la confusion mentale (1).

Enfin il faut faire le diagnostic avec certains troubles mentaux liés à l'épilepsie ou à l'hystérie et à la neurasthénie. Les troubles mentaux liés à l'épilepsie ont souvent un caractère particulier de violence ou au contraire d'automatisme qui peuvent (outre les commémoratifs) mettre sur la voie du diagnostic ; de plus leur durée est en général courte.

Pour V hystérie, le délire équivalent ou consécutif à l'attaque a un aspect particuher qui rappelle le délire alcoolique franc; le malade vit à part dans un monde imaginaire ; ses gestes, ses attitudes sont en rapport avec son rêve, ce qui lui donne un extérieur différent du confus toujours désorienté, môme quand il a des hallucinations relativement cohérentes.

Dans la neurasthénie, la conscience conservée durant tout le temps fait contraste avec l'état

(1) Je n'ai pu consulter le travail de Ilaury, ConLrihution à l'étude des neicro-cérébriles toxiques, ïh. de Lyon, 1893-94.

(lu confus qui n'a que par e'clairs le sentiment de sa maladie. Dans les confusions légères mômes, le trouble psychique est d'ailleurs toujours plus intense. D'ailleurs l'erreur n'aurait pas une grande importance, car le traitement est au fond le même : rétablir la nutrition altérée. Quant aux psychoses particulières signalées par Krafft-Ebing (1), me contente de les mentionner, car l'accord n'est pas fait sur elles. Je réserve aussi les cas de neurasthénie suraiguë (2) mentionnés par quelques auteurs, dont je n'ai jamais vu de cas et dont il me paraît difficile d'exposer le diagnostic. Enfin je cite pour mémoire les seize cas de demi-rêve de C. Mayer (3) qui doivent peutêtre être rangés dans les confusions symptomatiques, puisque l'auteur les rapproche de la « Transitorische Amentia » deMeynert, mais que,

(1) Krafft-Ebing, Ueber transitoriches In-esein auf Neuraslhenischer Grundlage, Wiener klin. Woclienschrift, 10 décembre 1891, p. 935.

(2) A. Latour (Union médicale, janvier 1859); Boucliut, De l'état nerveux aigu ou chronique, etc. Paris, I8G0, p. .'iT. A. Sciiwartz, Ueber acule nervôse Erschôpf ung , Wiener lued. Woclienschr., 1894, n» 20, p. 885, n» 21, p. 931.

(3) C. Mayer, Sechzehn Fiille von Halbtraum-Zustiinde , Jahrb. f. Psych., t. XT, 1892, p. 23G.

à la lecture, je n'ai pu classer avec certitude. Je mentionnerai aussi les cas de Koch (1) qu'il décrit sous le nom de « Flûchtige psychopathische Minderwertigkeiten mit Verwirrung ».

Je viens d'indiquer les différences qui existent entre la confusion mentale primitive et les autres affections, mais il ne faut pas oublier que cette confusion peut se présenter aussi dans le cours d'une autre affection mentale ou cérébrale à titre de complication. Elle peut se présenter à la fin comme conséquence et peutêtre même à ce titre dès le début ou dans le courant. Le diagnostic ne pourra être fait alors que par les commémoratifs soigneusement établis. Il s'agit dans tous les cas de la complication d'une autre affection par la confusion idiopathique, ou bien cette autre affection a été la cause de cette confusion toujours idiopathique. Mais nous avons vu qu'il y avait des confusions symptomatiques et celles-ci peuvent compliquer d'autres troubles mentaux. On devra donc chercher encore ici à reconnaître dans la complication intercurrente à quelle confusion on a affaire.

(1) J. L. A. Koch, Die psyc/iopalhisclien Minderwert.igkeilen, dritte Abth., Ravensburg, 1893, p. 412.