CHAPITRE III

Physiologie et psychologie pathologiques de la confusion idiopathique (1). — Confusions secondaires.

Jusqu'ici je n'ai fait que décrire cliniquement l'affection sans chercher à pénétrer dans le fond même du trouble intellectuel et sans employer un langage particulièrement psycho- * logique. II conviendrait maintenant de le faire, mais en réalité les théories psychologiques et physiologiques que l'on a données à propos de l'état de confusion ne dépassent pas beaucoup, par leurs résultats, ceux que l'examen clinique grossier nous a donnés et que déjà Esquirol avait obtenus lorsqu'il parlait du trouble mental observé dans la démence. Tout ce que Ton peut faire, sans s'égarer dans des dissertations d'une psychologie trop vague ou au contraire

(1) Je ne sais si le trouble psychique est exactement le même dans toutes les confusions primitives idiopatliiques ou symptomaliques. Ilya làun vaste champ de recherches.

trop systématique, est de chercher d'une façon me'thodique les troubles qui peuvent atteindre les différentes opérations de l'esprit, telles que permettent de les entrevoir les recherch es de psychologie normale et celles faites dans les autres formes d'aliénation etsurtout l'hystérie. La conclusion générale de cette étude viendra simplement renforcer cette notion qui paraitbien acquise, que le fonctionnement de l'esprit repose sur la synthétisation perpétuelle, indispensable, de ses éléments. Dès que cette synthétisation disparaît, il y a état anormal de l'intelligence, mais cette perle de la synthèse ne s'effectue pas de la même manière dans toutes les affections mentales. Dans la confusion mentale, cette dissociation est extrême, il est difficile de trouver une affection où la «désagrégation », « l'émietlement » (d) soient plus accusés ; c'est ce que je vais essayer de montrer en reprenant sous une forme un peu différente l'examen psychique d'un malade atteint de confusion mentale primitive. Mais auparavant il convient

d'cxposerles différentes théories psychologiques qui ont été récemment données à son propos. (1) Paulhan.

Je ne reparlerai pas ici des médecins français qui se sont occupés de la confusion mentale ; j'ai suffisamment reproduit leurs explications. Ils se sont très prudemment bornés presqu'exclusivement au côté clinique de la question, base sûre qu'il n'est permis de dépasser que bien peu ; et d'ailleurs de leur tempsla psychologie, bien qu'elle ait donné lieu, même alors, à quelques travaux vraiment scientifiques (pour n'en citer qu'un, la préface de VA?7iulet(e de Pascal, par exemple), n'avait pas encore franchi la période embryonnaire et métaphysique. Je sauterai tout de suite aux auteurs allemands les plus récents.

L'hypothèse de Meynert (1) est surtout pliysiologiqueet s'appuie sur ses théories particulières concernant la structure des centres nerveux. Je résume ce qu'il dit dans ses Leço7is cliniques. Je rappelle tout d'abord que pour lui, l'écorce

(1) Je donne des détaUs un peu longs sur la théorie de Meynert, parce qu'eUe est peu connue en France, noalgré sa grande ingéniosité.

du cerveau est le siège des représentations ; les perceptions sensorielles se produisent par l'intermédiaire des centres sous-corticaux ; mais dans l'écorce les représentations n'ont jamais un caractère sensoriel. A l'état sain, l'écorce fonctionne par suite d'un certain degré d'hypérémie normale, mais cette hypérémieest partielle et ne se trouve qu'au niveau de certains centres ; dans ces centres seuls les images ont une intensité suffisante pour être conscientes. Dans les autres parties du cerveau, les images ont une intensité tellement faible qu'elles sont inconscientes. C'est ce que l'on peut exprimer avec Fechner en disant que les centres hypérémiés sont en état de veille tandis que le reste du cerveau est à l'état de sommeil (1). Le contenu de la veille imrtielle est donc l'ensemble des images associées fournies par les centres hypérémiés qui sont reliés par les faisceaux associatifs. Toutes les parties du cerveau ne peuvent être à la fois à l'état de veille, parce que les parties qui fonc-

(I) Tainc avait employû cette jolie comparaison avec le feu d'artiOce, qui est présente à la mémoire de tous, dans son livre De l'intellù/ence.

tiennent le plus activement se nourrissant davantage, empêchent le reste de l'écorce d'ôlre assez nourri pour fonctionner avec la même intensité. La différence entre ces diverses parties tient donc à l'état chimique des cellules. Plus une association fonctionne, plus le sommeil partiel est étendu, mais quand le fonctionnement est modéré, il est accompagné sous le seuil de la conscience par des représentations accessoires qui ont encore l'intensité suffisante pour commander des mouvements. La perception du monde extérieur ne se fait que par suite de l'excitation des centres sous-corticaux, les images de l'écorce ou de la mémoire sont seulement des conséquences de cette excitation des centres sous-corticaux, mais elles n'entraînent avec elles aucune des couleurs sensorielles des impressions. Elles n'ont aucun contenu hallucinatoire, si effacé soit-il.

Le moi est la conscience des processus d'association, il ne contient que des rapports avec les perceptions, mais rien des perceptions ellesmêmes. Dans la confusion mentale, les associations corticales se font mal ; les perceptions existent, mais elles ne sont pas comprises à

cause du manque des associations. La conductibilité des faisceaux de l'association est très amoindrie, mais pas celle des faisceaux de projection. Pour Meynert, lorsque les perceptions manquent ou sont diminuées ce n'est pas de la confusion [Verivirrtheit) mais de la Betdubung (ce mot, difficile à traduire, me paraît pouvoir se rendre par : abasourdiment d'origine sensorielle). Ce qui fait que les associalions fonctionnent mal dans l'écorce, c'est l'état de mauvaise nutrition de celle-ci. L'état de fatigue des cellules et des conducteurs de l'association fait qu'aucun point de l'écorce ne peut agir avec une intensité suffisante pour que ce point soit à l'état de veille ; toute l'écorce est à peu près dans le même état partout, état qui se rapproche du sommeil et toutes les images devenues faibles sont sur le môme plan. L'association coordonnée qui constitue le moi conscient ne peut donc se produire, aussi les images secondaires qui sont inhibées dans l'état de veille partielle normale du cerveau peuvent-elles apparaître, amoindries comme les autres, mais avec une intensité suffisante pour que les mots tenus normalement à l'étroit dans leur cadre

logique reprennent un cerUain degré d'inde'pendance : d'où cette façon de parler du malade, par rimes, par assonances, par e'numération de mots reliés parleur contenu (I). Ainsi donc le fond de la confusion est la perte de la coordination des images et de la formation du moi et cela est dû à l'état de dénutrition de l'écorce. Mais outre cette perte de la coordination il y a des phénomènes d'excitation, le malade a des hallucinations. Cette excitation qui produit l'hallucination ne peut être rapportée h l'écorce, à elle, qui à l'état normal ne peut pas faire la perception; aussi ces excitations sont dues au fonctionnement exagéré des masses sous-corticales. Cette hallucination doit son caractère objectif à une conclusion fautive du malade, à une illusion qui tient à cet affaiblissement de l'écorce. Meynert exprime la production de cette illusion en disant : dcr Kranke rede sich die Illusion ein; cette illusion est la source des différentes idées délirantes qui peuvent se produire. Cette illusion, cette auto-persuasion illimitée, très analogue à l'état

(I) Par exemple, si le malade dit le nom d'une couleur, il énumère à la suite toutes les autres.

PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE. 139 d'hypnotisme, est avec La dissolution de l'ordre de l'association le grand caractère de la confusion. Mais comment se fait-il qu'avec l'affaiblissement de l'écorce il y ait une excitation sous-corticale? 11 y a, dit Meynert, une opposition proportionnelle entre le fonctionnement de l'écorce et le fonctionnement sous-cortical. Voici l'explication physiologique et anatomique qu'il en donne : La distribution des artères cérébrales fait que l'injection nutritive de l'écorce n'a pas directement lieu par la pression cardiaque, mais par l'attraction nutritive des éléments corticaux. Les artères basilaires donnent naissance à deux territoires artériels collatéraux : l'un tout près pour les centres sous-corticaux, l'autre plus éloigné pour l'écorce. Lorsque, par un affaiblissement fonctionnel de l'écorce, son attraction devient moindre et que l'hypérémie fonctionnelle de ses artères est diminuée, le sang envoyé par le cœur passe plus facilement dans les artères des centres sous-corticaux et y amène une hypcrémie fonctionnelle plus grande. Cette hypérémie passive amène peu de fatigue, conditionne une excitabilité continue, quoique mal

réglée par le manque de l'attraction élémentaire, puisque cette hypérémie est passive. Il s'ensuit que le sommeil cortical est constammenttroublépar des excitations sous-corticales. Ces centres sous-corticaux, parmi lesquels on peut ranger le cervelet, par leur fonctionnement anormal donnent naissance à toutes les sensations anormales : le vertige, l'angoisse et les préoccupations hypocondriaques que Ton peut constater chez les malades.

Aschaffenburg, (1) suivant les procédés que Kraepelin (2) avait employés, a cherché expérimentalement les signes psychologiques de l'épuisement physiologique et dans les psychoses telles que l'amentia et le délire de Collapsus. Il a trouvé une excitabilité motrice exagérée, avec suspension plus ou moins marquée de la l'éceptivité pour les excitations extérieures, une tendance aux rimes et aux assonances sans signification et à l'automatisme (£'^^/enerre^^^/^^) (par exemple, des hallucinations du tact, d'après les expériences).

(1) AschaU'enburg, Veber die psychic/ten Erscheinungen dur Eschupfung, Arch. f. Psychiatrie, 1893, t. XXV, H. 2, p. 695.

(2) Kraepelin, Ueberdie Beeinflussung einfacher psychischer Vorgiinge durch einige Arzneimiltel. léna, 1892.

C'est à peu près tout ce que j'ai trouvé dans les auteurs sur la physiologie pathologique du cerveau. Mais ce n'est probablement pas le cerveau seul qui est atteint ; il y a d'autres manifestations qui semblent indiquer que tout le système nerveux est plus ou moins lésé, ainsi que d'autres appareils (digestif en particulier). Si on admet que r « épuisement » porte seulement sur l'écorce, comment expliquer les symptômes proprement physiques ? et par exemple la fièvre ? Dans l'hypothèse de l'infection toujours agissante tout le temps de l'affection, on peut la rapporter aux toxines. Mais si on admet seulement la détérioration une fois acquise du cerveau, les vues de Bouchard (1) pourraient peut-être trouver aussi ici une application.

Dans la dernière édition de sa Psychiatrie, à la symptomatologie générale, Kraepelin parle rapidement de la confusion mentale, et dans la description de l'affection elle-même il se borne à une description clinique sans entrer dans les considérations psychologiques. Il se contente

(1) Bouchard, Du rôle de la débilité nerveuse dans laproduction de la fièvre, Semaine méd., 1894, n" 20.

de dire que le résultat général de tous les troubles qui diminuent ou abolissent l'action constante de la personnalité psychique sur le cours des représentations, est le déveloj3pement d'un symptôme très important et fréquent, à savoir la confusion. Cette confusion est la conséquence de la perte de la relation intime entre les représentations et l'incapacité consécutive de les coordonner et de les embrasser. Cette définition se relie aux théories psychologiques de Wundt ; il ajoute, et je parlerai de cela plus loin, que l'état de confusion peut prendre naissance de manières ditTérentes qui souvent se combinent entre elles, mais qu'il est possible dans bien des cas de distinguer.

Tandis que les deux auteurs précédents se rattachent à l'école allemande de psychologie, Ziehen se rattache plutôt à ce que l'on appelle l'école anglaise, et il rejette avec dédain la théorie de l'aperception de Wundt. Il me paraît utile dédire en quelques mots en quoi consiste la façon de concevoir le fonctionnement de l'esprit d'après Ziehen (1). Tandis que pour Wundt

(1) Ziehen, Leitfoden der pliysiologischen Psychologie, ]ènr\,

PSYCHOLOGIE P^^THOLOGIQUE. 143

et son école une grande quantité de relations entre les représentations ne peut être expliquée par la loi des associations par ressemblance et par contiguïté, et tandis qu'il est nécessaire de faire intervenir un autre facteur qui crée les « liaisons aperceptives », Ziehen fait reposer sur les propriétés seules des images la loi de leurs relations. Il faitintervenir quatre facteurs : l'association par ressemblance et par contiguïté, l'intensité, le ton émotionnel et enfin ce qu'il appelle la constellation. Ce sont eux qui permettent aune représentation d'apparaître dans le champ de la conscience. Les trois premiers facteurs s'expliquent d'eux-mêmes ; quant au quatrième, la constellation, il faut entendre par là un groupe d'images inconscientes qui se commandent les unes les autres physiologiquement, exerçant les unes sur les autres des actions excitatrices ou inhibitrices. Pour mieux faire comprendre d'après l'auteur (page 119) ce que c'est que la constellation, soit B, C, D, E, F, cinq images latentes qui pourraient apparaître à la suite d'une image A. Ces images B, C, D, E, F sont reliées entre elles par des associations directes ou indirectes. Ces images

siègent en certains points de l'écorce, relias par des faisceaux d'association ; ces éléments de Fécorce qui par leur fonctionnement tendent à faire apparaître à la conscience les images qu'elles supportent, ont une action réciproque ou d'excitation ou d'arrêt. La résultante de ces actions est une force, qui suivant sa direction et son intensité positive ou négative, fait apparaître à la conscience telle ou telle des images B, C, D, E, F. C'est à ce groupe d'images qui luttent entre elles pour la vie consciente que Ziehen a donné le nom de constellation. Dans sa Psychiatrie., cet auteur réduit à trois les facteurs de l'association des idées en supprimant celui de l'intensité, et il appelle simplement association des idées la façon dont celles-ci s'évoquent les unes les autres. Cette association a sa plus haute expression dans les jugements et les raisonnements; à l'état normal, pour lui, l'association dite par ressemblance ne jouerait presque aucun rôle, sauf dans l'acte de la reconnaissance (1).

(1) Je rappelle que, au contraire, M. Binet a bien montré que dans le raisonnement l'association par ressemblance joue un rôle important, puisqu'il définit le raisonnenient :

Parmi les troubles pathologiques de celte association se trouve la perte de la coordination normale des idées ; c'est ce qu'il exprime par le mot d'incohérence. Les deux autres troubles élémentaires sont l'accélération du cours des représentations et le ralentissement. L'incohérence ou dissociation qu'il se défend de nommer trouble de la conscience, comme certains aliénistes le font à tort pour lui, apparaît primitivement dans ce que Ziehen appelle la forme incohérente de la paranoïa, car il sépare cette forme, répondant à la confusion mentale primitive, de la démence aiguë qu'il appelle stupidité.

Notre auteur ne fait pas de physiologie pathologique, mais il rapporte tout à la dissociation comme Meynert, et, pour le dire en passant, il n'insiste pas suffisamment sur l'état somatique auquel il faut rapporter cet état de dissociation primitive qui est le symptôme capital.

« l'établissement d'une association entre deux états de conscience, au moyen d'un état de conscience intermédiaire qui ressemble au premier état, qui est associé au second, et qui, en se fusionnant avec le premier, l'associe au second. » [Psych. du raisonnement, 1886, p. 141;)

Pour édifier une psychologie patiiologique vraiment positive de la confusion mentale, il faudrait une série d'observations minutieuses que je n'ai pas faites, avec l'aide des méthodes de recherches que l'on emploie actuellement dans les laboratoires de psychologie expérimentale. Il est vrai que ces méthodes, déjà difficiles à appliquer chez les individus sains, le sont encore plus avec des individus aussi peu attentifs que les confus. Aussi ce que l'on peut dire, ou plutôt ce que je pourrai dire, est bien peu de chose, car cela se borne à constater, ce qui est facile, que les associations ou les synthèses qui constituent les différentes opérations de l'esprit ne s'effectuent qu'incomplètement ou môme sont absentes. On peut admettre ce point de fait de la perte de la synthèse, et par suite l'existence de la synthèse à l'état normal, en dehors de toute hypothèse sur la façon dont elle s'opère. Je me garderai bien d'entrer dans les discussions sur les théories psychologiques de l'association ou de

la synthèse et de l'aperception ; cela n'est pas de ma compétence (1).

L'examen clinique du malade révèle immédiatement l'état fondamental de confusion, qui est la base du trouble mental. Cet état de confusion, qui est un symptôme indépendant de tout trouble hallucinatoire ou délirant, est constitué par la difficulté que l'association des idées éprouve à se faire, et par sa perversion. Ziehen ne veut entendre par confusion que la perversion ou l'incohérence seule, de telle sorte qu'à son apogée la confusion se manifeste par la perte plus ou moins complète de l'orientation dans le monde extérieur, l'incohérence dans l'association des idées, et l'incohérence dans les actes. Mais je crois, d'après les symptômes, qu'il est impossible d'en séparer l'affaiblissement de la synthèse, rendu évident iI)Voir, entre autres, pour les diverses théories de l'aperception et de la synthèse psychique les travaux récents de : t ^^""'^g^-^^^'"^"'* psychologie physiologique, trad. franc,

Wundt, Logik, t. I, p. 10.

P. Janet, Vautomalisme psychologique, 1889; VétaL mental des hystériques (deux vol. de la bibl. Charcot-Debove)

Paulhan, L'aclivilë mentale, 1889.

Binet, Les alte'ralions de ta personnalité, 1892. 1891 dev physiologischen Psyllwlogie. léna,

par les efforts que fait le malade pour réunir ses idées (Delasiauve) l'automatisme des images venant ajouter à la difficulté de la synthétisation correcte. Ce trouble atteint en réalité tous les degrés successifs de l'association, depuis la synthèse qui forme la perception (1) jusqu'aux synthèses plus vastes de l'espace, du temps et de la personnalité ou de l'aperception, comme on dit; l'aspect clinique s'explique parfaitement au moyen de cette interprétation. Le malade reconnaît mal les objets extérieurs : c'est-à-dire que la sensation n'éveille plus les images qu'elle devrait éveiller, afin de donner la notion exacte de l'objet; pour la même raison, ces objets peuvent paraître déformés, ou enfin ils peuvent être complètement méconnus. Dans un certain nombre de cas, cependant, la perception est correcte, mais le raisonnement supérieur que l'esprit du malade doit accomplir pour utiliser cette perception ne se fait pas, ou est incomplet : c'est ainsi qu'un jeune homme, cité par Orchansky (2),

(1) Voyez sur la perception : Souriau, Les sensations et les perceptions, Rev. philosophique, 2e sein. 1883, p. 58, 135.

(2) Orchansky, Ueber Bewusiseinstômngen, etc., Arch. fur Psychiatrie, t. XX, 1889, p. 3(59.

voyant poser, par un domestique, des assiettes sur une table, reconnaissait bien le domestique comme tel, mais ne pouvait s'expliquer pourquoi il apportait ces ustensiles. C'est ainsi que les malades, tout en reconnaissant certains objets, n'arrivent pas à s'orienter, ne saventpas où ils sont ou se croient là où ils ne sont pas. Enfin, il peut se faire que la perception et môme l'ensemble des images qui s'y rapportent, soient assez complets, mais cela pour ainsi dire à l'insu du malade; il s'agirait là d'un phénomène se rapprochant, jusqu'à un certain point, de la dissociation hystérique : ainsi, tel malade ne reconnaissait pas ses parents qu'il prétendait être des étrangers, et pourtant c'étaient les seules personnes qu'il tutoyât, preuve que le malade les reconnaissait vraiment, mais sans que sa « conscience personnelle » en fût avertie. En d'autres termes, la synthèse était en partie complète, puisque des associations assez étendues se faisaient encore, le tutoiement étant réveillé par l'image visuelle, mais le reste de la synthèse ne pouvait se faire, la « reconnaissance» des parents, c'est-à-dire toute l'escorte des autres images n'apparaissait pas.

Les troubles du langage de^réception peuvent ôtre mis sur le môme plan que ceux de la perception extérieure. L'association du mot aux images qu'il devrait éveiller se fait mal, de telle sorte que le mot peut ne pas ôtre compris. Les relations existant entre les différents mots d'une phrase peuvent manquer, ce qui empêche la compréhension de cette phrase.

Enfin les perceptions corporelles subissent la môme perturbation.

Le fonctionnement de l'intelligence envisagé d'une façon générale, indépendamment de la perception extérieure, est troublé de la môme façon; l'association des idées, des images formant la parole intérieure est difficile; l'imaeinatioii est affaiblie ; la formation des raisonnements incomplète ou impossible, l'idée môme de la personnalité du malade est incomplète; il ne sait plus parfois son âge, ce qu'il est, ce qu'il faisait et môme, ce qui est un passage aux idées délirantes, il arrive à ne plus se reconnaître lui-même et à se croire changé.

Lamémoire,d'unefaçongénérale, est atteinte;

la reproduction volontaire des images est singulièrement troublée et leur conservation, le

pouvoir de faire les acquisitions nouvelles ne l est pas moins. Il s'agit là encore de l'affaiblissement de la synthèse des éléments; mais la reproduction peut se faire parfois automatiquement, même pour des faits survenus depuis la maladie, ce qui prouve bien que parfois l'acquisition en avait été faite, mais à l'insu de la « personnalité » du malade.

Tous ces troubles qui reposent sur le défaut d'unification des images à tous les degrés portent de même sur les images motrices. La volonté éprouve le même trouble que l'intelligence (1) ; les actes sont pénibles, incomplets, maladroits. La perte de l'association des images sensorielles est accompagnée de celle des images motrices; la synthèse nécessaire à un acte volontaire est incomplète, difficile ou môme impossible; l'attention qui est un des côtés de cette synthèse est lésée; la parole (pseudoparaphasie de Meynert) et l'écriture sont mal adaptées ; les phrases non terminées, les mots eux-mêmes tronqués.

(I) Ce n'est d'aUleurs qu'artificiellemeat que cette distinction est faite; le côté moteur de l'esprit étant indispensable au fonctionnement de l'intelligence proprement dite.

Cette dissociation et cette aboulie qui reposent sur l'épuisement empêchent l'émotion déprimante de se faire sentir avec force, car l'émotion n'est pas autre chose que la synthèse des mille sensations obscures que chaque point de notre corps suscite dans l'esprit. D'où aussi cette conséquence que le malade n'a pas, ou n'a que d'une façon vague, conscience de son état maladif; la physionomie sans expression, hébétée, égarée, reflète bien l'incertitude, la difficulté de tous les phénomènes psychiques. Cet affaiblissement de la synthèse psychique est très inégalement réparti, pour ainsi dire, suivant telle ou telle fonction de l'esprit et suivant le moment de la maladie. Rien n'est plus variable et il peut même se faire qu'il y ait des moments lucides ou à peu près, ou des moments dans lesquels le patient sent qu'il n'est pas dans son étal normal.

Cet état fondamental de désagrégation a pour conséquence l'automatisme psychologique (1). Le malade sans initiative, sans volonté, soumis au « jeu machinal de ses propres molécules », est « un témoin passif des scènes qui s'accom-

(I) Voyez P. Janet, loc. cit.

PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE. Ib3

plissent en lui » (Delasiauve). Dans les moments où le trouble est peu intense il perçoit passivement, comme le maniaque, les objets extérieurs qui viennent faire prendre à ses idées un cours particulier qu'il subit. H y a là une sorte de suggestion, comme chez l'hystérique ou l'alcoolique, chez qui on peut provoquer une hallucination. Il serait intéressant de poursuivre cette étude chez le confus. Mais cet automatisme est lui-même sans cesse entravé par la dissociation. Les associations dites automatiques sont elles-mêmes atteintes; c'est pour cela que j'ai employé le terme général de dissociation pour caractériser le trouble mental. Car l'automatisme, comme le dit M. Janet, chez les hystériques, admet encore un certain ordre dans le désordre ; ici au contraire tout est désordre (1).

Les synthèses normales, ne se faisant plus, font place à des synthèses anormales, doublement anormales, pourrait-on dire, parleurs relations extérieures avec d'autres et dans leur propre inté-

(1) M. Pierre Janet remarque que dans des cas de confusion qu'il a observés, le Irouble mental paraît s'écarter de celui qu'il décrit comme ordinaire dans l'hystérie [État mental des liijstéviques, les accidents mentaux, p. 257).

rieur. Je m'explique : chez le malade qui ne reconnaissait pas ses propres parents et qui pourtant les tutoyait, le groupe d'images était encore relié automatiquement au centre des mots et le tout formait encore une synthèse relativement normale quoique incomplète, mais chez celui à qui on présente son assiette, qui commence par mâcher et porte ensuite sa cuiller à la bouche, la relation des deux mouvements est intervertie. A un degré de plus l'incohérence est telle que deux images successives ne paraissent plus avoir de relations entre elles. La suite est facile à prévoir, c'est l'état de rêve à tous ses degrés.

Si on veut décomposer aussi cet état en ses éléments constitutifs, il suffit d'énumérer ceuxci : les troubles sensoriels mènent à l'illusion et à l'hallucination; les troubles de la sensibilité corporelle mènent aux idées délirantes de transformation corporelle; enfin les idées délirantes d'une nature plus abstraite apparaissent en conséquence du trouble apporté au fonctionnement plus élevé de l'intelligence. L'émotion, ordinairement vague, varie elle aussi automatiquement et d'une façon incohérente, de telle sorte qu'elle

PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE. 155 n'est plus reliée normalement aux représentations. Cette dissociation et cette association chaotique des images se manifeste à l'extérieur par l'incohérence de l'expression et des réactions du malade (paraphasie, paramimique). Le langage devient incohérent, souvent incompréhensible. Un caractère de cet état de rêve est sa grande variabilité en intensité, en étendue et en contenu. La perte de l'association et sa perversion se combinent dans des proportions très variables, ou, comme le dit Kraepelin, la paralysie et l'excitation, de telle sorte que certaines associations môme élevées se font encore par moment, tandis que les autres disparaissent ou reparaissent sans le moindre ordre.

Parallèlement à l'état de dissociation se trouve un état de ralentissement dans le fonctionnement intellectuel ; les opérations s'accomplissent avec une peine extrême et le malade est obligé de faire de longs efforts avant d'arriver à exécuter un acte volontaire ou à retenir une image dans le champ de sa conscience. Ce ralentissement peut arriver à un tel degré que le fonctionnement intellectuel

est presque complètement suspendu ; c'est l'état de stupeur intense. Mais il peut se faire aussi que la relation automatique anormale des images paraisse s'exécuter avec un certain degré de rapidité. Cette succession rapide est traduite généralement à l'extérieur, soit par les paroles, soit par les actes du malade. Comme KraepelinetAschaffenburg l'ont bien montré (1) pour la manie, ce n'est qu'une apparence : c'est le passage de l'idée à l'acte qui est seul accéléré ; les idées se succèdent sans être fixées par l'attention ; l'apparence est alors celle de l'excitation maniaque.

Les images se succédant généralement d'une façon incohérente, le rôve prend la forme kaléidoscopiquc ; c'est alors qu'il se traduit plus ou moins exactement au dehors par le bavardage incohérent et les actes incohérents. Tout étant dissocié, ces actes et ces paroles peuvent, comme nous l'avons vu, n'être pas en rapport avec les idées et le ton émotionnel. Mais, comme

(1) Kraepelin, Ueber die Besînflussung einfacher psychisc/ier Vorgunge durch einige Arzneimittel. léna, 1892.

Aschatl'enburg, Sur l'idéorrhée, Congrès des .iL et neur. allemands du S.-O., 2 juin 1894, analysé par Aschaffenburg, Rev. neurologique, n° 12, p. 3G(j.

PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE. iS" le disait Cotard, sur l'aboulie germe l'idée fixe. Il arrive que les synthèses anormales produisant soit l'illusion, soit l'hallucination, soit l'idée délirante, soit enfin l'acte anormal, deviennent pour plus ou moins de temps fixées (l'automatisme se fixe momentanément), et alors cette synthèse se reproduit toujours la même, soit par intervalles, soit d'une façon plus ou moins continue, pouvant amener une certaine systématisation ou une certaine constance; pour ce qui regarde les actes, on peut constater des impulsions ou des actes stéréotypés à aspect raisonnable, professionnel par exemple, ou des sortes de tics. C'est ainsi que le malade récite des séries de chiffres, des listes géographiques ou généalogiques, des amas de participes, qu'il rythme son langage ou qu'il répète indéfiniment des mots stéréotypés comme j'en ai cité un exemple ou comme le patient de Ziehen qui rabâchait les mots sans signification de ronxti, klanxti, gleixsti.

Si l'on veut se représenter d'une façon schématique le trouble intellectuel, dans les cas peu intenses ou au début ce sont les associations les plus élevées^ les raisonnements

abstraits, qui s'exécutent mal, mais les perceptions, les phrases, les actes ordinaires sont encore conserve's. Puis peu à peu le trauble qui porte sur les relations des diffe'rents centres entre eux, atteint aussi ces centres qui s'e'mancipent pour ainsi dire et en même temps voient leur propre fonctionnement trouble'. Par exemple, le centre du langage soumis d'abord aux autres permet des phrases correctes, les mots étant reliés logiquement entre eux, puis la phrase ne peut plus être construite jusqu'au bout, elle devient incohérente, les mots seuls subsistent, attirés l'un après l'autre par l'assonance seule, puis l'ordre des syllabes est atteint (Ziehen), enfm ils finissent par être remplacés dans le cas d'excitation très intense par des interjections sans aucune signification. Il semble donc que finalement tous les degrés de l'association soient atteints, môme les plus élémentaires.

A propos des hallucinations que l'on peut constater, une question se pose. Il semble que leur vivacité ne soit pas très grande dans un certain nombre de cas. Mais comment doit-on expliquer leur genèse : est-ce Vintensité des

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images qui produit cette hallucination, comme l'explique M. Binet(l), ou le groupement des différentes images sous l'influence de l'automatisme, comme l'admet M. Janet pour les hallucinations des somnambules (2)? Je me contente de donner ces deux explications sans choisir entre elles.

Jusqu'à pre'sent j'ai indiqué l'état du fonctionnement intellectuel, mais je ne me suis pas appesanti sur la couleur des hallucinations, du délire et sur la qualité du trouble émotionnel. Chez le stupide tout est marqué au coin de l'incohérence et de l'incertitude ; et il me paraît difficile d'assigner une origine précise à la forme du délire. Le plus souvent celui-ci est indifférent, les occupalions du malade, les différents événements de sa vie en font les frais, et comme la perception des émotions est affaiblie par suite de la dissociation, la dépression, l'aboulie, l'émotion triste ne sont que vaguement senties. Cependant, comme le disait

(1) Binet, L'intensité dés images mentales^ Revue philosophique, 1887, l" semestre, p. 473.

(2) Pierre Janet, U automatisme psychologique, 1889, p. 180 ét suiv.

Comparez Souriait, toc. cit.

Delasiauve, sous l'oppression cérébrale les rêves ne doivent pas être couleur de rose ; aussi cette indifférence du malade qui le rend docile et facile à conduire, contrairement au mélancolique, peut-elle faire place à un état plus accentué, soit de tristesse, soit de chagrin, d'anxiété ou d'irritabilité, ce qui cadre bien avec l'état d'aboulie ; ou au contraire, quoiqu'il semble plus passagèrement et surtout à l'occasion de périodes d'excitation, à un état de contentement ou d'orgueil (1). Ces différentes émotions sont plus ou moins en rapport avec la couleur des délires et des hallucinations qui peuvent être indifférents (professionnels, religieux, etc.), tristes, déprimants, effrayants (persécution, auto-accusation, humilité, négation, etc.), ou au contraire de nature moins sombre (2). 11 est bien probable que là encore le rapport entre ces différents phénomènes est moins étroit que dans les autres maladies mentales où Ton peut, jusqu'à un certain point et dans certains cas,

(1) Comp. Cotard, De rorigine psycho-molrice du délire, Études sur les maladies cérébrales et mentales, 1891, p. 416.

(2) Comparez Hanot, Remarques sur trois cas de délire par inanition, Progrès médical, 3 janvier 1874, p. 6.

suivre Ja genèse de tel ou tel plie'nomène (1). Pourtant on peut peut-être donner pour les idées de persécution (2) une interprétation plus ou moins analogue à celle que l'on donne pour les idées de persécution de la démence sénile; les idées d'auto-accusation prendraient leur source dans l'émotion triste, l'aboulie ou dans des impulsions naissantes, comme on l'a avancé pour la mélancolie. Les idées de négation, si fréquentes, hypocondriaques, de transformation corporelle s'expliqueraient aussi par les troubles de la perception et de la perception corporelle. Il enestdemôme pour les changements de personnalité, cer tains malades parlant d'eux passagèrement à la troisième personne ou se croyant morts, etc. (3).

Voilà l'esquisse assurément grossière de l'état psychologique d'un malade atteint de confusion mentale primitive dans sa forme moyenne et complète. Ce qui en fait le fond est

(1) Voyez G. Dumas, Les états intellectuels dans la mélaw colie, 1895.

(2) Ziehen veut voir dans la présence d'idées de persécution une raison de ranger la confusion dans la paranoïa. Pourtant il y a probablement des diiïérences dans les diverses idées de persécution.

(3) Séglas, Le délire des négations, déjà cité.

l'état de confusion, de chaos, mais qui se manifeste sous des formes très variables, comme je l'ai déjà répété à maintes reprises. Si cet état dans tout le cours de la psychose est très peu marqué, il donne lieu aux confusions légères de Delasiauve, qui alors peuvent s'accompagner de conscience de la maladie, se rapprochant de la neurasthénie, ou bien la confusion mentale est constamment extrême et va jusqu'à l'arrêt presque complet du cours des images, c'est la démence aiguë avec ses différentes variétés ; on pourrait admettre aussi une forme atténuée de démence aiguë lorsque la dissociation étant peu considérable, le ralentissement du cours des images l'emporte sur la dissociation proprement dite. Enhn, si l'on suppose que les autres symptômes, excitation intellectuelle, hallucinatoire, à apparence maniaque, etc., prennent un développement marqué, on peut avoir des formes qui peuvent être désignées sous le nom de délire de collapsus (ou même peut-être de délire aigu) et de confusion délirante ou hallucinatoire. Je ne parle pas ici des formes où les troubles psychiques étant relativement peu considérables, l'état somatique

de dénutrition l'emporte; ce sont alors les formes qui ressemblent le plus aux maladies infectieuses ou à la méningite.

Après cet exposé qui a trait particulièrement à une affection où le symptôme confusion apparaît primitivement par suite du trouble organique cérébral (Delasiauve) et joue le premier rôle dans le trouble mental, il me paraît nécessaire de rappeler que ce même symptôme extérieur de confusion peut apparaître dans des circonstances différentes (je ne m'occupe pas delà psychologie des confusions pnmitives symptomatiques, qui paraissent avoir une grande analogie avec celle de l'idiopathique). La connaissance de ces origines diffé^ rentes d'un même symptôme clinique qui repose vraisemblablement sur des troubles différents organiques et psychologiques est indispensable au diagnostic et en tout cas est utile au point de vue théorique. Cette distinction se trouve pour la première fois nettement exprimée dans l'excellent travail de Th. Ziehen

( UeberSlôràngen des VorstellungsablaufesbeiParatioia); elle est d'ailleurs reproduite, rapidement il est vrai, dans la dernière édition de la Psychiatrie de Kraepelin, et je Tai utilisée dans un petit article publié dans le Journal des connaissances médicales.

Mais Ziehen pense que dans la confusion affection on n'a jamais indiqué nettement l'origine primitive du symptôme confusion. Quoique Delasiauve ait compris dans ses espèces stupides des formes mentales où la confusion peut souvent être d'origine secondaire, il a très formellement dit que le fond de la stupidité, même hallucinatoire, était ce symp- 'tôme préexistant à toute hallucination. J'avais moi-même indiqué que certaines formes où apparaît le symptôme confusion étaient plutôt des délires hallucinatoires où l'hallucination jouait un rôle prédominant dans la confusion^ mais j'avais écarté de mon sujet ces confusions secondaires.

Lorsque dans la manie ou les états d'excitation, l'accélération du cours des images atteint un haut degré, ou plutôt lorsque dans ces états là transformation, comme l'admet Kraepelin, des

CONFUSION SECONDAIRE. 165 images en paroles et en actes est tellement facilitée que la parole se fait jour immédiatement sans obstacle possible, ce sont les images motrices et les mots qui prennent une existence indépendante, qui dirigent les associations ; et alors il se produit secondairement une confusion [incohérence deDelasiauve) due à l'impossibilité où le malade se trouve de s'arrêter, de coordonner les images que les sensations éveillent avec les autres, surtoutmotrices. L'automatisme des centres moteurs, lorsqu'il acquiert une certaine intensité, finit par troubler le reste des images.

La production très rapide d'une foule d'idées délirantes plus ou moins disparates amène également cet état de confusion dont on peut se rendre compte jusqu'à un certain point à l'état normal, lorsque sous l'influence de notre imagination apparaissent à notre esprit une série d'idées avec leurs conséquences au milieu desquelles nous sentons nous orienter avec difficulté. Ces idées qui nous apparaissent comme dépourvues de liens avec les autres viennent jeter un trouble dans la série régulière des associations, et il faut un certain temps pour que

l'équilibre se rétablisse. Il en est de môme chez certains aliénés qui sont surpris par la masse de ces nouvelles idées délirantes, formant une sorte de tourbillon intellectuel qu'un malade de Kraepelin représentait comme étant une véritable bataille de JJuns dans son esprit.

La production de nombreuses hallucinations, principalement visuelles, a encore la même conséquence. Ces hallucinations, dans un certain nombre de cas, sont en tel nombre et apparaissent avec une telle vivacité, qu'elles gênent les opérations normales qu'elles masquent et auxquelles elles se substituent. Ainsi dans le délire alcoolique et le délire fébrile hallucinatoire, le malade se trouve transporté dans un monde imaginaire; mais dans ces cas, tout au moins, quand leur intensité n'est pas extrême, il suffit de secouer et d'interpeller le patient avec autorité pour obtenir une réponse correcte (Lasègue), qui ne révèle pas l'état de confusion profonde du confus proprement dit. Il en est de même dans certaines formes de délire hallucinatoire dont j'ai observé dernièrement un cas très intéressant, où le patient racontait tout comme un alcoolique des tableaux un peu

plus systématisés qui s'étaient présentés devant ses yeux.

Il racontait les scènes auxquelles il avait assisté en y mêlant les faits réels du début de son affection mentale et il s'efforçait de les coordonner. 11 avait certainement perdu à un moment donné la conception exacte du monde extérieur, mais au moment oii jel'ai vu, l'orientation était en train de lui revenir; il n'avait pas l'aspect extérieur d'un confus, il avait plutôt celui d'un mélancolique et il avait évidemment peine à coordonner ses idées délirantes entre elles ; mais c'étaientbien ces idées délirantes qui par leur présence amenaient la désorientation au milieu de laquelle il se trouvait, contraire- ' ment à ce qui se passe chez le confus ; il avait du mal à décrire les scènes imaginaires qu'il avait vues : c'est parce qu'il avait besoin de la réflexion pour rassembler les éléments de celles-ci, et il ne demandait pas mieux que d'écrire une narration de son trouble mental. Il arriva d'ailleurs rapidement à comprendre qu'il avait été malade ; et il conserva le souvenir des scènes imaginaires auxquelles il avait été mêlé. Une transformation subite de l'état émo tionnel

aboutit encore au même résultat, particulièrement l'angoisse et la colère. Tout le monde a éprouvé plus ou moins les' degrés inférieurs de ce trouble amené par ces émotions qui bouleversent, comme on dit, tout l'équilibre intellectuel.

Enfin les différents états de faiblesse intellectuelle, soit congénitale, soit acquise, conduisent souvent à un certain degré de confusion. Les dissociations intellectuelles qui forment le fond de ces états peuvent altérer d'une façon très variable le fonctionnement de l'intelligence, et il est très difficile de délimiter exactement les points particuliers sur lesquels porte cette dissociation. Certains déments s'orientent encore suffisamment dans le monde extérieur, ont des perceptions suffisamment correctes pour que l'état de confusion ne se produise pas; chez d'autres au contraire il y a une véritable perte de l'orientation, une incohérence des représentations et du langage dont il est assez difficile de préciser le mécanisme ; cela arrive par exemple fréquemment chez les paralytiques généraux qui se perdent dans les rues ou ne se reconnaissent même pas dans leur propre do-

CONFUSION SECONDAIRE. lo^

micile. Ces états particuliers méritent encore d'être étudiés avec soin, car nous devons avouer que nos connaissances sur la psychologie de la démence sont peu avancées. J'ai d'ailleurs rangé ces cas dans les confusions primitives symptomatiques, bien que quelques-uns d'entre eux puissent mériter la qualification de primitive épisodique (par complication) et quelques autres de confusion secondaire.

Cette division très schématique que j'ai été forcé d'employer pour expliquer le mécanisme possible des confusions dites secondaires, est un peu artificielle, car il arrive souvent que plusieurs de ces causes de la confusion sont réunies dans un même état pathologique. Ainsi, pour ne prendre qu'un exemple : dans le délire de coUapsus, l'état organique d'affaiblissement cérébral, l'excitation intellectuelle avec ses conséquences, idéeorrhée apparente et production d'hallucinations et d'idées délirantes multiples, concourent toutes ensemble à la production de la confusion à laquelle le malade est en proie, et de plus nous ne savons pas si réellement les deux sortes de confusion ne viennent pas parfois se réunir en une seule. Pourtant

ces considérations théoriques serviront évidemment, comme je l'ai déjà dit plus haut, lorsqu'il s'agira de faire le diagnostic entre la confusion mentale primitive idiopathique et les autres troubles mentaux que l'on peut confondre avec elle.

Après ces considérations il resterait à chercher à différencier psychologiquement la confusion primitive des autres formes de dissocialion ou de désagrégation que présentent les autres affections mentales. Je me borne à signaler ce desideratum, sans vouloir tenter de le satisfaire, car il dépasse et les limites de ce travail et mes propres forces. Je rappelle aussi seulement qu'il y a de fausses confusions symptômes (1), comme il y a le symptôme stupeur et la pseudo-stupeur (2).

(1) Comme chez les aliénés chroniques qui font usage d'un vocabulaire spécial, fabriqué par eux, et dans d'autres circonstances.

(2) Celle-ci a été signalée par les auteurs français du commencement du siècle, comme on peut le voir à l'Historique (p. 12, 13).