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utérin, soit par une sorte d’exhalation ou d’endosmose, soit après la rupture active ou passive des vaisseaux qui le contiennent naturellement, d’où résulte l’engorgement congestif non hémorragique, état qu’il ne faut pas confondre avec l’engorgement phlegmasique dont il est cependant quelquefois Le premier degré et l’avant- COUTEUT ».

Maïs ce n’est pas tout, à cet auteur, la congestion lui apparaît comme le point de départ nécessaire de toutes les altérations graves de l’utérus et de ses annexes « La congestion conduisait à l’engorgement, et l’engorgement aboutissait suivant les cas à la suppuration, aux indurations cartilagineuses et osseuses et même... au cancer ».

Ces exagérations témoignent assez de la confusion qui régnait alors dans la gynécologie, pour qu’il ne soit pas utile d’étudier de plus près cette époque riche en découvertes, maïs trop fertile en hypothèses,

Les idées évoluent dans cette sphère d’erreur jusqu'aux environs de 1850. À ce moment là, réaction et apparition d’idées plus conformes à nos vues actuelles. Récamier, dans L'Union Médicale, sous le titre: Des engorgements résolubles de l'utérus, dit: («On rencontre fréquemment en pratique, des tuméfactions plus ou moins considérables du col de l’utérus et de ses dépendances. Ces tuméfactions désignées sous le nom d’engorgement sont loin d'être de même nature. Les unes sont dures de nature squirrheuse et dégénèrent en cancers de différents aspects, encéphaloïdes, mélaniques, lardacés; les autres sont de nature tuberculeuse, des produits fibreux plus ow moins durs à l'exploration, et chroniques dans leur marche.

Les autres sont de nature inflammatoire, spontanée ou suite d'abus de cohabition sexuelle, ou se lient à l’état puerpéral, elles affectent seulement la muqueuse du corps utérin ou la substance, et même les vaisseaux veineux de l’organe et ses dépendances ligamentaires et ovariques avec une marche aiguë ou chronique. Ce ne sont pas ces tuméfactions dont je viens de parler qui ont occupé l’Académie, mais bien des engorgements résolubles du col et même du corps de cet organe. Les honorables confrères qui se sont occupés de la question ne sont d'accord ni sur la nature ni sur la fréquence de ces tuméfactions. Les üns, avec Monsieur le docteur Duparcque les regardent comme exclusivement inflammatoires; les autres ne s'expliquent pas sur leur nature comme le docteur Amussat; les autres, avec Monsieur le docteur Velpeau nient la fréquence et presque l’existence d’engorgements utérins différents des inflam-. mations et des dégénérescences partielles ou totales de l’organe utérin; car \ ne faut pas confondre avec les engorgements utérins anormaux et résolubles les déplacements divers de l’organe. Pour éclairer la nature et la fréquence des engorgements utérins anormaux je ne connais point de moyens plus sûrs que de comparer leur nature, leurs phénomènes locaux diagnostiqués, leurs phénomènes sympathiques, leur marche, leur thérapeuhique et leurs effets consécutifs avec ceux d’affections plus connues. Je parle des tumeurs hémorroïdales ».

La question est définitivement tranchée par M. Hervez de Chegoin dans son rapport à l’Académie de Médecine qui contient en résumé : Que les engorgements de la matrice ne peuvent être une chose douteuse, que la

transformation des phlegmasies utérines en cancer est accidentelle, impossible même et qu’engorgement et hypertrophie diffèrent essentiellement.

Voilà done la congestion utérine qui prend figure. Son existence est admise, son identité est à peu près définie.

Les idées évoluent, se précisent et se fixent. La science de la médecine commence à s'appuyer sur des données anatomiques et anatomo-pathologiques. Les auteurs ne se contentent plus d’à peu près. Ils veulent savoir le pourquoi de tous les phénomènes qui se déroulent devant eux. De plus, admirables observateurs, ils vont voir, ils vont tout voir. Leurs descriptions seront parfaites, leurs interprétations peut-être moins, leur degré de connaissance des phénomènes ne leur permettant souvent que des hypothèses.

La gynécologie fait d'énormes progrès. C’est en 1857 que nous voyons apparaître pour la première fois la notion de congestion utérine comme une entité bien définie. Nous la voyons dégagée de notions qui l’encombre et prendre une place dans le domaine de la pathologie génitale de la femme.

Arau, dans son cours magistral, consacra, un chapitre à la question ( Congestion de l’utérus et de ses annexes ». (CS, dit-il, j'ai voulu consacrer une leçon à la congestion utérine, c’est que je veux indiquer par là, le rôle immense que joue à mes yeux la congestion dans le plus grand nombre des affections de l'utérus, c’est que la congestion fait, en quelque sorte, partie intégrante des fonctions du système utérin, tellement que toutes les fois qu'elle ne dépasse pas un certain degré elle est en réalité un fait nécessaire el jusqu'à un certain point, une condition de

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l’accomplissement régulier des fonctions de ce système et de l’ensemble de l'organisme ».

Pour cet auteur, la congestion est un phénomène physiologique indispensable, mais, son augmentation peut devenir une maladie. Maladie qui sera soit un épiphénomène, soit notion nouvelle, une complication quelconque d’une maladie du système utérin. Nouvelle en ce sens, qu’elle n’est plus la cause d’une affection mais sa conséquence, Après une division en congestion active et passive, hypertrophique ou hémorrogipare, l’auteur introduit encore une notion nouvelle. La congestion peut être brusque ou bien s’installer progressivement.

Arau fait ensuite un magistral tableau des congestions utérines, Pur chef-d'œuvre sur lequel le temps ni la marche de la science n'ont pu apporter la moindre ombre. Résultat des analyses d’un observateur unique qui savait voir et bien voir, le tableau est complet et rien de plus parfait n’a été écrit jusqu’à ce jour comme description. Aussi nous ne pouvons rous empêcher de donner ce joyau in extenso:

« Réduite à ses caractères les plus élémentaires, la congestion utérine active s'exprime par une douleur gravative obluse, ayant son siège dans la région lombaire et sacrée; par un sentiment de pesanteur dans le bassin, de plénitude et üe chaleur inrerieure., Dans des cas un peu plus intenses, aux accidents précédents se joignent des coliques obtuses dans Les flancs, vers l’ombilic ou à l’hypogastre, revenant pir instants, sous forme de spasmes quelquefois d’une manière tout à fait périodique. Si l’afflux sanguin est plus marqué, tous ces symptômes s’exagèrent encore, sentiment de poids,

de gène, de tension, de corps étrangers volumineux, de chaleur brûlante dans le petit bassin, tiraillements dans les reins ou dans les aines. C'oliques très vives venant à des intervalles rapprochés avec irritation particulière du vagin et cuisson de l'anus. Dans les cas les plus intenses La sensation de gêne, de tension qui existe dans le bassan, les tiraillements dans les reins et dans les aines sont tels que les malades éprouvent les plus grandes difficultés à s'asseoir, à se tenir debout et surtout à marcher. La chaleur intérieure qu’elles ressentent dans le bas ventre est continuelle et s’exaspère par moments, en s'étendant de ce point comme d’un foyer vers l’ombilic et Le plus souvent le long de la partie intérieure des cuisses jusqu'aux genoux. Avec cette chaleur brûlante coïncident des cuissons à l’entrée de la vulve ou un prurit vulvaire des plus fatiguant, des besoins continuels d’uriner et, dans la miction, une sensation de brûlure dans l’urêtre causée par le passage de l’urine et dont l’acuité est quelquefois portée assez loin pour arracher des cris et des pleurs aux malades; l’urine est rendue en petite quantité, toujours chargée d’urates ou de phosphates, presque boueuse, contenant en outre, dans certains cas, une quantité plus où moins grande de mucus. La constipation est quelquefois très rebelle. De temps en temps, lorsque les accidents congestifs s’exagèrent, les gardes robes sont accompagnées d’excrétions muqueuses formant des esnèces de membranes. D’autrefois, il y a des évacuations diarrhéiques plus ou moins répélées et ces évacuations se rapprochent parfois de celles de la dysenterie en même temps qu’elles s’accompagnent des épreintes et des spasmes propres à

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cette dernière affection. Dans les cas légers, tout se passe dans l’utérus et dans le système utérin, aucun phénomène réactionnel ne traduit la participation bien évidente de l'organisme à des souffrances aussi limitées. À mesure que ces souffrances grand'ssent et s'étendent, leur impression se fait sentir au-delà, d’abord par des phénomènes nerveux vagues, de l’agacement, de la tristesse, de l’inquiétude, un besoin de pleurer irrésistible; puis par des douleurs nerveuses mieux circonscrites, des névralgies, des gastralgies, des migraines; enfin, par des espèces de raptus sanguins qui répètent vers Les organès les plus importants de l’économie, le cœur, le poumon, le cerveau, etc... les phénomènes de congestion observés vers les organes pelviens... ».

Arau s'efforce ensuite de montrer l’influence que les congestions utérines exercent sur la marche des lésions préexistantes et sur la production d'accidents nouveaux. Sans tomber dans l’excès de ses devanciers, il a sensiblement exagéré la part de l’hyperémie dans les processus pathologiques. Il a donné comme exemple de congestions simples des observations qui se rapportent manifestement à des affections bien définies de l'utérus et de ses annexes, telles que rétentions placentaires ou décidunales, métrites, salpingites.

Mais le progrès suit son cours et l’école anatomique fait peu de cas des troubles fonctionnels qui ne reposent pas sur des lésions bien et dûment établies. Aussi, l’importance de la congestion diminue en raïson directe des progrès de l’anatomie pathologique

C’est en vain que Courty, en 1859, voulait maintenir la congestion comme un type morbide méritant de

garder sa place à côté des inflammations et des néoplasmes. Mais les distinctions que le savañt gynécologiste de Montpellier cherchait à établir entre la fluxion et l’engorgement semblaient alors subtiles et quelque peu entachées d’hérésie vitaliste.

Les ouvrages de Bernutz et Goupil, en 1860, tiennent peu de compte de la congestion utérine. Gallard fait de même ainsi au’on peut le voir dans une clinique sur la métrite parenchymateuse :

(Il est extrêmement rare, dit-il, de rencontrer la métrite parenchymateuse simple et isolée surtout à l’état d’acuité. Cependant, pour être rare, cette phlegmasie ainsi isolée n’est pas impossible et je dirais même que si une chose doit nous étonner c’est qu’elle ne soit pas plus fréquente. Voyez, en effet, quelles circonstances favorables concourent à sa production: Chaque mois, au moment des règles, on remarque du côté de l’utérus un état de congestion qui est surtout sensible à l’époque de la première menstruation. Les femmes se plaignent de vagues douleurs à l’hypogastre et dans les lombes, de pesanteur au périné; elles sant tourrientées par des nausées quelquefois par des vomissements et ressentent un malaise général assez indéfinissable, Ces symptômes cessent ordinairement à l’arrivée du flux menstruel. Ils sont Le résultat de la congestion qui accompägne physiologiquement l’éruption cataméniale. Supposez que cet état physiologique s’exagère, il deviendra alors un état morbide et constituera la maladie désignée tantôt sous le nom de fluxion, tantôt sous celui de congestion active de l'utérus. Admettez un degré de plus dans cette congestion active (bien différente de la congestion passiue due à un obstacle au cours du sang veineux) elle s’ac-

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compagnera d’une sorte de mouvements fébriles; et si l'écoulement menstruel ne se fait pas, la congestion qui devait se dissiper sous l’influence de cette hémorragie naturelle persistera; alors vous aurez le premier degré de l’inflammation de l’utérus. La ligne de démarcation entre la congestion et l’inflammation est donc pour ainsi dire, insaisissable et en cela. la pa‘holagie utérine ne fait plus exception à la règle commune, car dans la pneumonie, par exemple, on éprouve la même difficulté à dire où finit la congestion et où commence l’inflammation vrane.

C’est que la congestion et le premier degré de l’inflammation aiguë ne sont qu'un seul et même état pathologique ».

Gallard confond donc inflammation et congestion et cela volontairement puisque dans un article paru dans L'Union Médicale de 1860 il dit: « I n’y a aucune différence réelle entre la description de l’inflammation et la congestion d’Arau ».

F!. Siredey et Danlos puis de Sinety dans d’excellents articles qui réflètent l’état de la science à l’époque où ils ont été écrits avaient 1ésolmment rejeté la congestion utérine & qui ne repose sur aucune base anatomique précise et dont on ne peut établir cliniquement les limites avec l’inflammation de l'utérus ».

Enfin, la bactériologie a porté ie dernier coup à la congestion en faisant de l’infection le pivot de la pathologie génitale. La congestion ne fut plus considérée que comme un élément étiologique accesscire ef plus souvent encore comme une conséquence de l'infection. Les troubles circulatoires furent définitivement placés au second plan. |

PERIODE POST-PASTEURIENNE

Les découvertes admirables de Pasteur venaient de révolutionner tout le monde scientifique. La découverte du microbe et la théorie de l’infection exnliquaient nombre de phénomènes. Le; vieilics hypothèses disparurent complètement. Le microbe devint responsable de toutes les altérations de l’organisme. Pourtant déjà, en 1866, Scanzoni écrivait: « Beaucoup même des engorgements de la matrice qu’on regarde comme inflammatoires, ne possèdent rien d’inflammatoire dans le sens précis du mot. Ce sont des désordres de nutrition, comme on en voit se former dans d’autres organes, à la suite d’une

hyperhémie veineuse de longue durée ».

On ne tarda pas à s’ajeresvoir que la bactériologie et l’anatomie pathologique ne fournissaient pas l’explication de tous les désordres qui surviennent dans l'appareil génital de la femme. On vit qu’à côté d’altérations organiques bien définies ou d'infections microbiennes manifestes on observait certains accidents de durée et d’intensité variables qui paraissaient en rapport avec des troubles passagers de la circulation utéroovarienne, facilement renouvelables, mais qui ne s’accompagnaient pas toujours de lésions persistantes.

Doléris, en 1886, dans son ouvrage dans 1’ « Endométrite et son traitement » écrivait: (4e me base sur cette façon d'envisager, aujourd’hui, l’inflammation et dans tous les cas sur l'avantage d’une semblable déterminalion des états morbides (infecrion) pour ne point accepler comme métrite chronique les états patholo-

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giques qui sont la conséquence de simples troubles de nutrition nés sous l'influence de perturbations nerveuses ou sanguines, lymphatiques traumatiques ou des régressions incomplètes, etc... et qui correspondent à ce qu’on appelle la subinvolution, l’hynertrophie chronique, l’hyperplasie, l’engorgement, la congestion ».

Il ajoute ensuite: « La difficulté avouée par Siredey pour établir une distinction clinique entre la congestion utérine et la métrite n’est pas plus sérieuse que pour différencier au même point de vue la congestion pulmonaire de la pneumonie. C’est le processus microbien qui établit la distinction pathologique. Les réactions inflammatoires et les procédés modernes de recherche permettront d'établir le diagnostic clinique ».

Dans ses leçons publiques, il emplai le mot de « fausse métrite » pour parler des états morbides, non infectieux, de l’utérus. Cette appellation, nous la retrouverons chez d’autres auteurs de la même époque sous le titre de « pseudo-métrites ».

Bouton, en 1887, dans sa thèse inaugurale (Métrite des vierges) écrivait : ( Pour mieux rendre évidente notre pensée, reportons-nous à la fonction cataméniale qui rentre dans notre sujet. Supposons que cet état physiologique s’exagère, que la congestion soit plus intense qu’elle ne devrait l'être, \ deviendra alors un état morbide et constituera l'affection tantôt désignée sous le nom de fluxion, tantôt sous le nom: de congestion active de l'utérus. Admettons un degré de plus dans celte congestion utérine. Elle s’accompagnerà d’une sorte de mouvement fébrile, et, sil’écoulement menstruel ne se fait pas, la congestion, qui devrait se dissiper sous

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l'influence de cette hémorragie naturelle, persistera. De cette congestion permanente de l'utérus à son inflammation, la transition est à peine sensible ».

Mais les idées se précisent, et, dans une série d’articles parus en 1893, Doléris, dans les Nouvelles Archives de Gynécologie et d'Obstétrique, sous le titre bien significatif de &« Troubles physiologiques non inflammatoires de l’Utérus », dit: «Je repousse du cadre de la métrite tous les troubles utérins, passagers ou durables, dans lesquels je ne trouve point, à l’origine, l'élément microbien. T'elles seront les congestions passives, aiguës parfois, du début et du déclin de la vie génitale de la femme; telles seront encore les lésions de voisinage qui provoqueront dans où contre l'utérus, d’une néoplasie quelconque, fibrome, sarcome, etc... Tels seront enfin les troubles de fonctionnement des appareils vasculaires, musculaires et nerveux de l'utérus, dont nous connaissons maintenant l’étroite solidarité physiolo-: gique, troubles consécutifs à des altérations diathésiques, à des réparations ou à des régressions insu fisantes, où Simplement aux mauvaises conditions du fonctionnement de l’organe (excès génitaux, excitations factices ou au contraire, un arrêt prématuré de la vie sexuelle, veuvage) ».

A la suite de cet important mémoire, on vit apparaître de nombreuses publications relatant des métrorrhagies au cours et à la suite des maladies infectieuses: fièvre thyphoide, paludisme ou affections hépatiques.

C'est pendant cette période que Stapfer écrivit de remarquables études sur la question. Nous ne donnerons pas ici un résumé de ces travaux. Dans le courant de