CHAPITRE VI

Résultats

Nous rapportons les résultats de 47 interventions toutes pratiquées par M. le Professeur VILLARD ou par ses assistants. Dans chacune l'intervention a consisté à garder l’utérus et un fragment d’un seul ovaire avec ou sans conservation de la trompe. Toutes ces opérations ont été pratiquées chez les femmes jeunes, la plus âgée avait 40 ans, et pour des lésions importantes des annexes nécessitant par l'intensité des phénomenes fonctionnels, par l’échec d’un traitement médical, une exérèse. Toutes ces castrations ont été faites à froid, sauf une pour grossesse tubaire, et sous anesthésie générale à l’éther ou au mélange de Schleich.

En premier lieu, aucune mortalité opératoire. Toutes nos opérées ont eu des suites parfaites, sans aucun incident, sauf une qui a fait au douzième jour une phlébite légère du mollet gauche, phlébite qui disparut d’ailleurs sans séquelle appréciable. A signaler d'autre part qu'aucune intervention n’a obligé à un

drainage, soit abdominal, soit vaginal et, cependant, les castrations pour pyosalpinx gonococciques ou streptococciques sont nombreuses, donc gravité opératoire nulle pour ces 47 cas.

La recherche des résultats éloignés nous a permis de retrouver toutes ces malades et ainsi de vérifier les résultats survenus à la suite de ces opérations conservatrices.

En premier lieu, le retour des règles s’est fait très rapidement après l’intervention; en général, le premier mois ou le deuxième mois qui ont suivi. Dans deux cas seulement, les malades ont présenté une aménorrhée plus longue, 8 mois dans l’observation 16. Une seule enfin a constitué un échec, pas de réapparition des règles depuis l’intervention avec production de quelques troubles de la ménopause qui tendent à s’atténuer maintenant, c’est-à-dire un an après la tentative de conservation.

Toutes les autres malades ont revu leurs règles, c’est-à-dire dans 98 % des cas et parmi elles aucune n’a présenté des troubles de ménopause anticipée susceptibles d’être notés, aucune ne s’est plaint de vapeurs, de vertiges, de céphalée, de troubles nerveux, aucune n’a présenté de troubles psychiques, ni à leurs dires aucune modification importante du caractère.

Quelles étaient les modifications des règles survenues depuis lintervention? Pour la majorité, l’écoulement menstruel apparaissait régulièrement ou avec des différences chronologiques insignifiantes de 2 ou 3 jours. Il est d’ailleurs, pour un certain nombre, devenu plus régulier et en particulier dans l’observation 28

la malade qui avait une aménorrhée complète depuis 6 ans a vu ses règles réapparaître et cela d’une facon absolument périodique, comme jamais elle n'avait pu encore le constater. Il s’agit de véritables règles sans formation de caïllots, mais il faut signaler que dans plusieurs cas leur abondance a été très modifiée; jamais, depuis l'intervention, les règles n’ont diminué de quantité par rapport à ce qu’elles étaient auparavant, sauf dans deux cas où il s’agissait de femmes âgées respectivement de 38 et 40 ans et il est difficile de dire si la diminution de quantité des règles n’est pas imputable à l'approche de la ménopause. Les autres au contraire ont eu des règles qui duraient 3, 4, 5 jours en moyenne, mais cependant un certain nombre accusent un écoulement menstruel plus pro- Jongé, durant même 8, 9 jours, écoulement qui est du reste très minime pendant les derniers jours, mais qui n’en existe pas moins. Sur les 47 malades, 4 ont présenté des règles revenant régulièrement, sans douleur, mais abondantes. Chez 2, elles duraiïent 8 à 10 jours, chez une 10 à 12, enfin pendant 13 jours chez une autre. Deux eurent une aménorrhée transitoire et c’est seulement 8 mois après l'intervention que les règles réapparurent. Chez l’une, l'écoulement se ñt à intervalles réguliers pendant 4 mois, puis cessa à nouveau, mais il faut considérer que là il s'agissait d’un moignon ovarien laissé dans un méso lié et qui présentait certainement des troubles de vascularisation importants. Chez la seconde malade, au contraire, les règles revinrent après un arrêt de 8 mois et se continuent maintenant normalement, sans aucun phé-

nomène douloureux, et ont mis fin à quelques troubles légers de ménopause. Dans un cas seulement est apparu un petit incident qui a nécessité uné hospitalisation de courte durée.

Il s'agissait d’une malade jeune ayant eu une conservation d’un quart d’ovaire pour annexite double suppurée et qui, au cours d’une des premières périodes menstruelles, se mit à souffrir dans le pelvis, douleurs accompagnées de frissons, de nausées et ayant obligé la malade à s’aliter. Un examen montra à ce moment une collection liquidienne du Douglas un peu douloureuse, fluctuante, évoluant sans température. Une ponction du Douglas retira un liquide brunâtre qui n’était que du sang non coagulé et qui traduisait la présence d’un épanchement hématique pelvien. Il ne s’agissait certes pas là à proprement parler des cysthématomes menstruels signalés depuis longtemps par DARTIGUES. Dans ces cas en effet l’on trouve des collections enkystées dans les débris ovariens ou tubaires, formant une tumeur à siège élevé, très souvent franchement latérale. Dans notre cas, il s’agissait au contraire d’une véritable hématocèle pelvienne, peut-être due à une réaction de pelvi-péritonite ou plus vraisemblablement causée par une hémorragie ovarienne au cours d’une menstruation. Ces hémorragies ovariennes intra-péritonéales sont assez bien connues et plusieurs cas ont été signalés par MELKIOR, BaArDIN, Tozpy. Plus récemment une communication de HASELSHORT à la « Société Allemande de Gynécologie du Nord », un article de HuGo RoTux, in « Gynécologie Obstétrique », la thèse de MARTY, ont montré

les différents facteurs qui intervenaient dans la production de ces hémorragies parfois catacylysmiques. Il s’agissait presque toujours d’hémorragie folliculaire dans un ovaire enflammé ou seléro-kystique qui, par son abondance, aboutissait à la rupture de ce follicule et à l’issue du sang dans le pelvis.

Dans notre cas, la pathogénie peut s'expliquer par un accident de l'ovulation. Du reste, il arrive bien parfois, que lorsqu'on laparotomise une femme au moment de ses règles, on trouve un peu de sang dans le petit bassin. La ponte ovulaire qui s’accompagne fatalement d’une fissure de la corticale ovarienne, détermine une petite hémorragie insignifiante, dans la majorité des cas n’amenant aucune réaction péritonéale douloureuse. Mais si par hasard une déchirure plus grande intéressait un vaisseau de la corticale, il pourrait évidemment se produire une effusion sanguine plus abondante. Il se peut bien que dans notre cas, à la suite de la résection, un follicule ovarien se soit trouvé exactement sous la suture ovarienne. Au moment de l’épanouissement de ce follicule, en tenant compte de la congestion menstruelle qui amène au niveau de l’ovaire une turgescence notable par augmentation de la pression sanguine, la brusque augmentation de volume du follicule distendant la cicatrice ovarienne encore fragile peut bien expliquer la genèse de cette hémorragie. Peut-être son abondance est-elle imputable à d’autres circonstances, la confluence de deux follicules voisins ou encore un état hémophilique du sujet comme dans le cas signalé ré-

cemment par M. SANTY.

Dans notre observation cet accident ne présenta aucune suite grave et après la ponction de la collection du Douglas les règles se produisirent à nouveau très régulièrement sans nouvelle hémorragie pelvienne. Ce cas est d’ailleurs le seul que nous ayons trouvé dans nos observations. C’est un cas rare à peu près jamais signalé dans les résultats de résection ovarienne.

Nous voyons donc qu’au point de vue menstruation, les résultats sont excellents. Dans la presque totalité des cas, 98 % la menstruation est conservée, dans 96 % elle fut régulière, parfois un peu plus abondante qu'auparavant, mais nous n’avons jamais observé de ménorragies graves ayant nécessité un traitement spécial.

D'un autre côté, ces menstruations apparaissent sans aucun phénomène douloureux. Ce n’est que dans deux cas que réapparurent des douleurs assez vives le premier jour des règles qui nécessitèrent même à diverses reprises un repos complet ce jour-là. Ce résultat de la disparition des phénomènes douloureux est très intéressant, car dans beaucoup de cas, il s’agissait d'interventions pour pyosalpinx où la présence d’un foyer suppuré avec réaction péritonéale inflammatoire pouvait faire craindre des séquelles un peu pénibles. Dans les autres cas, et en particulier pour ces ovaires kystiques où l'élément douleur était l’argument important qui avait poussé à l’intervention, le résultat parfait que nous enregistrons montre bien l'importance et l'utilité de la résection ovarienne dans ces syndromes douloureux où l’ovaire se présente en

état de dégénérescence mégakystique avancée.

Nous n’avons pas dans nos observations de cas d’ovarite microkystique ou de dysménorrhée douloureuse avec ovarite microkystique. Parmi les cas que nous avons pu retrouver, ceux qui ont été traités par une double résection ovarienne avec conservation d’une double moitié d’ovaire, ce qui ne rentre pas tout à fait dans le cadre de notre thèse, ont présenté des améliorations très inégales et sont en tout cas loin d’avoir la régularité de la guérison de ceux que nous envisageons plus haut.

Reste la question de la fécondation.

Parmi nos observations, un certain nombre comporte la conservation de lutérus, d’un fragment d’ovaire et d’une trompe. Ces interventions furent faites 7 fois pour annexite double, 9 fois pour tumeur bénigne de l'ovaire, 11 fois pour ovarite kystique, soit un total de 27 cas. Parmi les malades que nous avons vu, nous notons l’apparition de 4 cas de grossesse, ayant évolué à terme, sans complications, et ayant permis la naissance de 3 beaux enfants bien portants. Ce résultat de 4 grossesses sur 27 cas, soit 148 %, n’est peut-être pas très considérable, mais il ne faut pas oublier que nombre de nos malades appartiennent à une classe ou à une profession où la gravidité n’est nullement désirée. Ces 4 grossesses sont survenues chez des malades opérées pour ovarite kystique bilatérale, alors que dans aucun cas de conservation pour salpingite, nous n’en avons obtenu.

Ce résultat paraît moins imposant que ceux fournis

par d’autres statistiques de chirurgiens, mais comme toujours, dans lés statistiques, les cas opérés sont difficilement superposables. D’ailleurs les résultats de conservation parcellaire d’ovaire avec le maintien de la trompe sont rares et en particulier dans la très intéressante statistique de WALTHER, publiée en 1922, il n’y a que 3 cas superposables aux nôtres et sur le pourcentage de 26,5 % de grossesses reste à savoir de combien il serait pour les 3 cas précités. D’autres statistiques se rapprochent de la nôtre :

PoLaK rapporte, en 1909, 17 grossesses sur 219 opé-

rées, soit 7,7 % ;

JACOBSON, en 1911, 1 grossesse sur 15 cas, 6,7 %;

Cor, en 1907, 12 grossesses sur 4 ou 500 cas ;

HUXTER RoOBB, pas de grossesse sur 419 cas ;

BUTTLER, 1 grossesse sur 50 cas, 2 %;

DIcKksON, pas de grossesse sur 50 cas;

GRAND BALDwIN, pas de grossesse sur 99 cas;

HuMIsToN rapporte, en 1913, 19 % de grossesses.

Enfin, il est nécessaire de rappeler par comparaison les résultats obtenus par la greffe intra-utérine au point de vue pourcentage de grossesse. Suivant cette technique, la gravidité aurait été relativement fréquente : CaAsas avait déjà obtenu 14 grossesses sur 115 opérées. Par contre, aucune des 50 malades de TUFFIER n’est devenue enceinte.

ESTES, sur une centaine de malades opéréés, n’a pu en retrouver que 27, 4 seulement sont devenues enceintes, ce qui correspond tout de même à 15 %. R. PE- TIT rapporte enfin en 1922 un cas de grossesse sur deux interventions.

Mais si les grossesses sont relativement nombreuses après la transposition intra-utérine de l’ovaire, il semble que les résultats au point de vue fonctionnel soient moins bons. Sur les 27 malades revues par EsTes, 7 en effet accusent des douleurs au moment des règles, 10 présentent des modifications notables du caractère, 3 enfin ont dû être réopérées. Citons encore dans ce groupe de faits une observation de STORER où la femme aurait eu 19 mois après l’opération des symptômes de grossesse et 3 mois 1/2 après des hémorragies avec évacuation de détritus. Les règles réapparurent irrégulières, puis cessèrent. Une hystérectomie dut être ensuite pratiquée, à la suite de laquelle la malade succomba.

Il semble donc que la greffe intra-utérine de l’ovaire, après ablation bilatérale des trompes, puisse donner des espoirs de grossesse, mais que d’autre part si les suites opératoires ne sont pas particulièrement graves, les craintes d’une opération itérative ne paraissent pas négligeables. Le fonctionnement ultérieur de l'ovaire ne semble pas être toujours parfait et on se demande si la possibilité de nouveaux phénomènes douloureux post-opératoires ne doit pas faire renoncer à l’espoir d’une grossesse, espoir d’ailleurs assez incertain.

Reste enfin un dernier problème à envisager, c’est la comparaison des résultats fournis par la salpingectomie double et par l’hystérectomie fundique.

Si l’on se rapporte aux statistiques fournies par de nombreux chirurgiens au Congrès de Paris de 1926, on voit entre autres que l’on a eu à enregistrer

3 morts post-opératoires sur 74 opérées (LECÈNE) ;

5 morts post-opératoires sur 35 opérées (ERNS1);

1 mort parmi les opérées de Roux-BERGER.

Sans compter les petits incidents, quelques hémorragies plus ou moins importantes, abdominales ou vaginales.

Sur nos 17 opérées, aucune mortalité, une réintervention pour hématocèle enkystée du Douglas.

Les résultats éloignés dans l’hystérectomie fundique sont en général bons, les règles reviennent régulièrement. Cependant, DUJARIER reconnaît que dans quelques cas les règles n’ont pas été conservées ; parmi les 52 opérées de LECÈKE, 5 ont des règles douloureuses.

Dans nos résultats, toutes nos malades ont été réglées, une cependant irrégulièrement, deux ont eu des règles douloureuses, mais pour l’une, il s’agissait d’une conservation pour ovaire suppuré, pour l’autre, d’une bacillose annexielle.

Enfin, si dans l’'hystérectomie fundique, on ne note jamais la persistance de pertes blanches, ce qui constituerait un gros avantage sur la simple salpingecto- . mie, nous n’avons jamais constaté pour les malades revues ces écoulements signalés comme classiques. Une seule fois une malade a présenté une hydrorrhée assez abondante, hydrorrhée imputable à une cellulite péri-utérine et qui a d’ailleurs disparu très rapidement à la suite de quelques massages. De même dans tous nos examens nous n'avons jamais noté la présence de ces gros utérus restés mous et douloureux. Il paraît donc bien évident que les résultats éloignés sont identiques et superposables dans l’une ou l’autre des méthodes. Mais surtout la gravité opératoire nulle dans

LT

la salpingectomie double donne à cette intervention une grosse supériorité et, comme le dit notre Maître M. le Professeur VILLARD, on ne se sent pas le droit, entre deux opérations de résultats superposables, d'imposer systématiquement à une femme, celle que l’on sait être la plus meurtrière et de lui faire courir des risques que l’on peut par une autre technique lui éviter presque à coup sûr.

En outre, toutes nos opérées ont été très améliorées au point de vue état général. Elles signalent toutes après leur intervention une reprise importante de poids, une augmentation très nette de l’appétit. Comme, d'autre part, les phénomènes douloureux ont été supprimés, ces femmes qui appartiennent pour beaucoup à la classe ouvrière ont pu reprendre rapidement leur travail et quelques-unes même une profession très pénible. Cette amélioration, certes, ne présente pas une grosse valeur dans les cas de salpingite suppurée, car il est bien évident que la suppression du foyer infectieux peut amener cette reprise rapide de l’état général. Mais il faut surtout noter son importance pour les tumeurs bilatérales des ovaires et surtout pour les ovarites kystiques où souvent des résultats espérés sont loin d’être atteints et où la malade reste une souffrante, une douloureuse, aggravée encore par des troubles importants de la nutrition.

1° Les succès. — Si nous examinons les cas de succès nous voyons que nous avons eu 39 résultats très bons, avec conservation normale de la menstruation. Ces

39 succès obtenus pour

Srtone

20 annexites doubles; 9 ovarites kystiques doubles ; 10 tumeurs bénignes bilatérales.

Les 20 succès, sur 24 cas d’annexites doubles opérées, donnent un pourcentage de 83,3 %.

Si nous les détaillons un peu, nous voyons que les succès se répartissent ainsi

13 succès sur 17 cas où il y a eu conservation utéroovarienne seule, ce qui fait 76,5 % de succès.

7 succès sur 7 cas où il y a eu conservation de la trompe, de l’utérus et de l’ovaire.

Mais, dans ces résultats pour salpingites bilatérales, nous ne notons aucune grossesse consécutive, comme si l'infection ancienne avait apporté sur la trompe restante des modifications anatomo-physiologiques empêchant la fécondation.

Les 9 succès pour ovarites kystiques ont été obtenus sur 12 cas opérés, ce qui fait 75 % de guérisons complètes. De plus, dans ces 9 succès, nous notons 3 grossesses ayant évolué normalement. Si l’on se rend compte que, sur ces 12 cas, une fois les règles ne réapparurent pas, une fois on fut obligé de sacrifier les deux trompes, on voit donc que nous avons obtenu pour cette variété d'infection, en même temps que des guérisons complètes, 3 grossesses sur 10 cas, ce qui donne un pourcentage de 30 %.

Enfin, dans la dernière catégorie, celle des kystes ou tumeur bénigne double des ovaires, nous avons obtenu encore 10 résultats excellents sur 11 cas opérés, ce qui fait un pourcentage de guérison de 90 %. Parmi ces dix succès, signalons un cas de grossesse,

Il s’agit là d’un cas extrêmement intéressant où, pour un kyste mucoïde double s’accompagnant de dysménorrhée grave, une conservation d’un tiers d’ovaire amène déjà une disparition complète de tous les troubles, Mais, malgré tout, c'était un échec au point de vue gravidité. Devant le désir très vif de la malade d’être mère, une dilatation utérine avec cautérisation de la muqueuse au chlorure de zinc permit un an plus tard, au retour d’un voyage en Italie, l'apparition des premiers symptômes et l’évolution jusqu’à terme d’une grossesse bien supportée. Ces 4 cas de grossesse pour altérations kystiques bilatérales des ovaires, sans lésion de la trompe, c’est entendu, mais qui ont imposé l’ablation totale de l’ovaire d’un côté, une résection large de l’autre, sont des exemples extrêmement intéressants de ce que peuvent donner ces interventions conservatrices.

Ces résultats heureux peuvent paraître de valeur inégale, car si quelques-uns sont relativement récents, d’autres par contre ont fait l'épreuve du temps et se maintiennent depuis 6 ans. Il ne s’agit donc pas là d’un succès passager, éphémère, comme on peut le voir dans les greffes ovariennes par exemple, maïs bien d’un fonctionnement correct de la glande ovarique qui assure à nouveau d’une façon normale la fécondation, la menstruation et sa sécrétion interne.

2° Résultats imparfaits. — Si nous examinons maintenant les résultats imparfaits, nous en trouvons un toal de 7 sur 47 cas, c’est-à-dire 15 %, et nous rangeons dans ce chapitre tous les cas où les malades

soit se plaignent encore de quelque chose, soit encore ont été réopérées. Il ne.s’agit pas là d’échecs puisque la majorité d’entre elles a été nettement améliorée et que toutes ont vu réapparaître leurs règles sans aucun trouble de ménopause. Comme, d’autre part, ces interventions étaient faites non pas pour agir et modifier des règles déjà anormales ou douloureuses, mais pour éviter à la femme des accidents de ménopause chirurgicale, les résultats obtenus quoique imparfaits ont cependant été suffisants puisque la conservation parcellaire de l’ovaire a évité à toutes ces opérées les troubles toujours graves de la castration totale.

Ces 7 résultats imparfaits se répartissent ainsi :

4 pour salpingite bilatérale avec simple conserva-

tion utéro-ovarienne;

3 pour ovarite kystique;

1 pour kyste inflammatoire de l’ovaire et d’ailleurs

là il s'agissait d’une réintervention.

Parmi ces 4 résultats, moins satisfaisants pour salpingite : le premier (obs. 31) a trait à une femme âgée de 38 ans, qui depuis son opération a eu des règles irrégulières. Le moignon ovarien laissé était un petit fragment pris dans un méso lié et qui avait certainement une vascularisation insuffisante. De plus il s'agissait d’une malade éthylique certaine avec un gros foie, subictère et probablement un début de tabès. Les causes d’une guérison incomplète sont donc visiblement très nombreuses et peuvent facilement l'expliquer.

Le deuxième cas (obs. 44) est un exemple de conservation pour annexite tuberculeuse, conservation

qui fut poussée là à l’extrême. L’ablation de la trompe, non faite en rétrograde, a passé le plus près possible de l'ovaire avec l’espoir que des débris ovariens resteraient. Malgré une grosse reprise de l’état général, reprise de 12 kilogs, les règles sont réapparues épisodiquement, mais la malade ne présente pas de troubles de ménopause, c’est donc tant au point de vue bacillose, qu’au point de vue endocrinien, un résultat à retenir.

Le troisième cas (obs. 38) est une conservation utéro-ovarienne pour pyosalpinx et abcès ovarien d’origine puerpérale. Les règles sont bien revenues régulièrement depuis l'intervention, mais elles sont très abondantes et douloureuses, ayant même obligé la malade à s’aliter.

Le quatrième cas (obs. 41) est celui où s’est produit, à la suite d’une période menstruelle, cet épanchement sanguin du Douglas qui a nécessité une colpotomie, incident sur lequel nous avons déjà insisté plus haut.

Les 3 autres cas où le succès 4 pas été complet sont survenus après les interventions pour ovarite kystique (obs. 18, 20, 47). Là, les règles sont restées inconstantes, mais sans trouble de la ménopause et sans phénomènes douloureux. En tout cas, jamais les malades n’ont été obligées d’interrompre leur travail. L'une d’elles, d’ailleurs, était âgée de 40 ans et l’insuccès relatif peut bien être dû à sa ménopause proche.

3° Echecs. — Nous n’avons à noter, parmi nos 47 observations, qu’un seul cas d’insuccès (obs. 24). Une malade opérée pour ovarite kystique double n’a pas

vu réapparaître ses règles depuis l’intervention. Cette malade, déjà les années ayant précédé l’opération, avait présenté une aménorrhée complète pendant un an et l’année suivante les règles ne réapparurent qu’une fois. Malgré la persistance d’un quart d’ovaire en apparence bon, aucune menstruation ne succéda à l'intervention et dans ce cas les troubles de ménopause furent assez importants, vertiges, bouffées de chaleur très fréquentes, embonpoint considérable, modifications légères du caractère.

Par l’étude de ces résultats, qui sont basés uniquement sur des malades revues soit par M. le Profes- seur ViLLARD, soit par le Docteur LaBry, son chef de clinique, soit par nous-mêmes, on voit donc l’extrême importance de cette conservation parcellaire minime de l’ovaire puisque par elle les accidents de la ménopause sont évités dans 98 % des cas et qu’elle permet une ovulation normale avec apparition de grossesse dans 14,8 % des cas. Maïs cette conservation parcellaire de l’ovaire ne doit pas porter sur une glande demeurant isolée. Il est au contraire indispensable de garder la synergie utéro-ovarienne; si l’on veut que cette fonction correcte et durable de l’ovaire restant puisse se faire rythmiquement et normalement, il faut que l’utèrus soit gardé en partie ou, beaucoup mieux, en totalité.