V. — Greffes de l’ovaire partiellement conservé

TUFFIER a montré depuis longtemps déjà que la greffe ovarienne pratiquée en un point quelconque de l’organisme agissait au bout d’un certain temps sur le métabolisme général seulement, mais n’empéchaïit en rien le développement des troubles de la ménopause. Et parmi les nombreux résultats étudiés par TuFFIER, la majorité n’a abouti à rien, quelques-uns même ont été nuisibles. La greffe ovarienne semble justifiée si l’on conserve en même temps l'utérus et quelques chirurgiens ont pu ainsi terminer une salpingectomie bilatérale. Là, sans aucun doute, la menstruation se retablit dans les deux fers des cas environ, mais l'ovaire greffé privé de son pédicule nerveux et vasculaire s’atrophie le plus habituellement et cela assez rapidement. La durée de ce greffon est très limitée, variant de quelques mois à quelques années et les statistiques de TUFFIER, SIPPEL, BLAIR BELL ont bien montré le résultat inconstant et temporaire de ces greffes autoplastiques. SAUVÉ a montré que les ovaires greffés peuvent donner lieu à deux ordres d'accidents, les uns passagers, signalés par MAUCLAIRE, dus au gonflement périodique de la glande et disparaissant en deux ou trois Jours, les autres

permanents, empêchant par leur acuité douloureuse tout travail même léger. D’autre part, histologique-

ment, le greffon peut conserver sa structure glandulaire normale, mais comme l’on relaté SAUVE et CAZIN, il subit souvent une atrophie progressive. La conservation au contraire de l’ovaire en place ne donne pas d'accident pourvu qu’on lui conserve, comme nous

.Pavons vu, sa vascularisation. Comme le disait déjà HaRTMANN en 1911, « il est plus rationnel de conserver l'ovaire avec ses connections normales et le maintien de l’organe en place est je crois supérieur à la greffe ‘la mieux réussie ». L’argument que l’on tirait en disant il est plus facile d’extirper un ovaire sous la peau que dans le ventre n’a pas de valeur, d'autant plus que ja valeur de l'organe greffé ne vaut jamais celle de l'ovaire en place.

Dans certains cas, on peut implanter l’ovaire dans l’épiploon pour justement parer à ces inconvénients de déficit circulatoire et il semble que les résultats obtenus en soient bons, mais il s’agit d’une indication relativement assez rare.. Il semble que la seule indication de la greffe ovarienne soit celle de la greffe

-intra-utérine permettant en plus de la menstruation une fécondation possible. La possibilité d’une grossesse après l’ablation dés deux trompes, signalée par quelques observations et due vraisemblablement à la soudure de l’épithélium tubaire à l’endothélium péritonéal, a incité quelques chirurgiens à créer anatomiquement ce processus.

SoBre Casas le premier, après avoir réséqué la trompe à u ncentimètre de la corne utérine, amenait

l'ovaire à son contact et a pu obtenir ainsi 15 grossesses sur 115 opérées. Mais cette technique est assez rarement possible, car nous savons que dans les lésions annexielles inflammatoires, l'intervention pour être satisfaisante doit enlever en même temps que la portion ampullaire, la portion isthmique et interstitielle du canal tubaire. |

Reste la transplantation intra-utérine de l’ovaire, tantôt véritable greffe d’un segment d’ovaire isolé, comme l’ont pratiquée TUFFIER et BoUR, tantôt simple transposition de l’ovaire muni de son pédicule à la manière de Esres ou de TurFFIER. Il s’agit là d’une intervention un peu complexe où l'ouverture de la cavité utérine, comme le fait TUFFIER, n’est peut-être pas sans risque, il s’agit en effet presque toujours d’un utérus infecté et le résultat d’une grossessé possible ne peut être mis en parallèle avec les dangers que l’on peut faire courir aux malades. Les résultats d’ailleurs ne sont pas très encourageants. Sur une centaine de malades opérées par ESTEs, 27 seulemént ont pu être revues et sur les 4 devenues enceintes 2 grossesses seulement ont pu évoluer jusqu’à terme. Sur 50 malades opérées par TUFFIER, aucun résultat, aucune grossesse.

La transposition intra-utérine d’un moignon ovarien ne semble donc être qu’une ressource ultime pour la conservation de la fécondation et ne saurait être pratiquée en dehors de cette éventualité. Mais étant donné l'espoir très faible du succès, étant-donnés les risques opératoires, la possibilité non négligeable d’une intervention itérative, il ne faudra prendre

cette méthode que sur des indications très précises

lésions des trompes imposant sans discussion leur exérèse complète, femme jeune désirant une grossesse et consentant pour ce fait aux aléas de la transplan-

tation ovarienne intra-utérine.

VI. — Indications générales de la conservation parcellaire de l'ovaire

S’il est souvent possible de guérir une femme par la castration totale, il est souvent navrant de le faire d’une façon radicale. Certes, il nous est agréable de revoir des malades qu’une castration a rendues à la vie après des mois, des années de souffrance, mais il ne faut pas se laisser impressionner par les résultats immédiats. Les premiers mois qui suivent l’intervention, après une convalescence plus ou moins longue, ce ne sont que manifestations de joie et de reconnaissance, la femme peut recommencer à sortir, à mener une vie active, parfois pénible, mais petit à petit les troubles de la ménopause apparaissent. Bouffées de chaleur, palpitations ne sont d’abord que petits incidents, mais leur répétition arrive souvent à un véritable malaise. Une légère adiposité qui commence, enfin et surtout les troubles nerveux, les modifications du caractère, .une nervosité exagérée, la diminution de la mémoire, parfois même une véritable psychasthénie viennent modifier d’une façon souvent inquiétante la

vie paisible de beaucoup; sans compter sur les psychoses possibles greffées sur un état nerveux ou mental préexistant. Ces troubles psychiques, JAYLE les notait dans 68 % des cas et notre Maître M. le Professeur VILLARD les estime certainement aussi fréquents, peut-être pas toujours graves, mais qui associés à des troubles congestifs, à des troubles du sens génital, très rares dans la castration subtotale, altèrent néanmoins d’une façon très notable la vie sociale de ces malades.

Nous devons donc nous efforcer de conserver les fonctions génitales de la femme et ne nous permettre l’ablation totale des organes génitaux de la femme jeune que lorsque la gravité des lésions nous impose ce sacrifice. Nous avons dit la femme jeune, car c’est la raison majeure de la conservation. Après la période active de la vie génitale, passé 40 ans, tenter une conservation pour une hypothétique grossesse, pour éviter une ménopause physiologique qui doit survenir dans quelques années, ne semble pas justifié par des avantages suffisants. Au contraire, jusqu’à 40 ans, il faut être conservateur, au maximum s’il s’agit d’une femme jeune qui n’a pas eu d’enfant et pour qui l'abandon de tout espoir de maternité est une catastrophe. Mais il faut bien le dire aussi, c’est qu’il faut maintenant compter avec la mentalité actuelle et que tous les efforts faits pour conserver la fécondation n’ont peut-être pas répondu entièrement aux méthodes employées. Nombre de mariages ne désirent pas d'enfants, font même beaucoup pour n’en pas avoir et souvent le souci et les soins mis à permettre à la

femme une fécondation seront voués à rien par le fait que l’on s'adresse à certaines catégories de ces malades.

Toute autre, au contraire, est la conservation de l’action endocrine et du complexe physiologique utéro-ovarien. Garder à la femme un petit fragment d’ovaire et l’utérus, c’est lui assurer une vie normale aussi bien au point de vue physique qu’au point de vue moral et social. Il faut étendre là les limites formées par l’âge et si, pour quelques-uns, l’âge limite pour garder la fécondation peut être abaïissé à 35 ans, jusqu’à 40, 45, la sécrétion endocrine doit être conservée; car contrairement à l’opinion défendue souvent d’une ménopause chirurgicale moins pénible lorsqu’elle survient aux deux âges extrêmes de la vie génitale, il n’en est souvent rien et si chez la jeune fille il faut être conservateur à outrance pour ménager son avenir génital, chez la femme entre 30 et 40 ans il faut se soucier de troubles d’anovarie post-opératoires intenses et lui en éviter l'apparition.

Mais cette notion d'âge ne peut être absolue et comme l’a bien montré M. le Professeur TixIER, certaines femmes sont précocement âgées, femmes usées par les travaux pénibles des conditions modestes, par des grossesses multiples. Là, souvent les lésions évoluent vite, brûlant les étapes des salpingo-ovarites classiques. Du fait en plus du mauvais terrain, de l’obésité souvent marquée, d’un état cardio-pulmonaire déficient, les séquelles opératoires deviennent mouvementées et il semble prudent, même devant des lésions favorables de conservation, de faire d’emblée

le maximum pour ces salpingites des femmes âgées.

Peut-être a-t-on dit aussi qu’il fallait être un peu plus radical pour les malades de la classe ouvrière où il faut obtenir une guérison complète le plus rapidement possible et chez lesquelles en particulier, d’après VANVERTS, les troubles de ménopause anticipés seraient moins accusés. Or, presque toutes les malades dont il est question dans nos observations appartiennent à la clientèle d'hôpital de milieu modeste, de classe ouvrière souvent et pour toutes les malades revues aucun trouble important ne les a obligées à un arrêt définitif de leurs occupations.

En fait, comme le disait M. le Professeur Villard, « la castration totale est en principe irrationnelle dans les annexites qui ne sont que des lésions inflammatoires, le plus souvent subaiguës et chroniques, susceptibles par conséquent de régresser et de guérir. Seule la sphère utéro-annexielle a le regrettable privilège d'aussi larges mutilations pour des infections atténuées ». Et plus on ira, plus on se rapprochera, et plus il faudra se rapprocher de la prophétie de DoLÉ- RIS : « l’avenir est aux plus habiles et aux plus avisés qui guériront sans détruire, il est à ceux dont la tâche restera renfermée dans cette chirurgie conservatrice plus artistique, plus brillante et certainement plus ardue, par conséquent plus stimulante, que celle dont le seul et unique objectif est l’extirpation radicale des organes.

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