PROFESSEUR TIXIER PROFESSEUR VILLARD PROFESSEUR NOVE-JOSSERAND
Introduction
Parmi les problèmes de la chirurgie conservatrice dans les lésions des organes génitaux de la femme, le problème de la conservation de l’ovaire semble dominer la conduite thérapeutique à suivre en face de ces lésions. Qu'il s’agisse de lésions inflammatoires bilatérales ou de tumeurs bilatérales des annexes, toutes les opérations pratiquées sur la trompe et l’utérus gravitent autour de la conservation de la glande ovarique et ne sont que des opérations destinées à assurer l’aboutissement des fonctions physiologiques de cet organe. 3
L’ovaire est une glande à fonctions très complexes, et outre son rôle principal, l’ovulation, nous savons que par ses liaisons avec les autres glandes endocrines de l’économie, il entraîne des variations considérables dans l’équilibre organique de la femme.
- Mais en plus, nous savons son importance capitale dans la menstruation. Les données physiologiques récentes ont tenté de discriminer auquel de ses éléments était dévolue cette fonction, mais nous ignorons encore son mécanisme intime. Est-ce sa sécrétion interne,
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est-ce une action nerveuse à point de départ ovarien; quoiqu'il en soit, il n’y à pas, il ne peut pas y avoir, dans la majorité des cas, de menstruation sans ovaire. Et l’on arrive ainsi à la notion d’une synergie fonc- {ionnelle admirable entre utérus et ovaire, dont l’effet physiologique normal est la production des règles. La suppression de ce phénomène entraîne des troubles de la ménopause chirurgicale, troubles plus ou moins variables, tantôt considérables, tantôt plus légers touchant seulement le caractère, mais qui amènent malgré tout un certain déséquilibre moral de la femme. On voit donc l'importance de la conservation ovarienne pour préserver d’abord l’ovulation et la fécondation, pour sauvegarder ensuite l'écoulement périodique menstruel. :
Mais cette conservation ovarienne peut être minime, un fragment minuscule d’ovaire, une simple lamelle extrêmement mince peut suffire à assurer une fonction glandulaire correcte. Cette notion est connue depuis longtemps, mais nous voulons montrer qu’il existe souvent parmi les lésions ayant nécessité une intervention sur les annexes, une parcelle d’ovaire suffisamment indemne pour pouvoir être conservée.
Qu'il s’agisse de lésions inflammatoires bilatérales, ou de tumeurs ovariennes bilatérales bénignes, on peut arriver très souvent à trouver sur l’ovaire le moins malade une zone macroscopiquement bonne, souvent réduite à presque rien, lame très mince ou simple pastille de tissu ovarien, douée d’une irrigation vasculaire suffisante pour sa nutrition. Si l’on ne. peut sauvegarder en même temps le canal vecteur de
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l’ovule on aura du moins la ressource de conserver l'utérus et un fragment d’ovaire et ainsi de faire une intervention utilement conservatrice.
C’est à la Clinique Gynécologique de la Charité, pendant notre semestre d’internat, que nous avons vu notre Maître M. le Professeur VILLARD pratiquer avec sa maîtrise, sa minutie habituelles, ces interventions où il fallait sauvegarder la fonction génitale. Nous avons été très vivement intéressé par les résultats obtenus par la conservation, en même temps que de l’utérus, d’un seul fragment ovarien. Aussi nous remercions très vivement M. le Professeur VILLARD de l'honneur qu’il nous a fait en nous demandant dé rechercher les résultats éloignés de ses interventions.
Nous n’avons réuni que la statistique personnelle de M. le Professeur VILLARD, y compris les malades opérées par son chef de clinique, le Docteur LABRy. Déjà en 1926, dans sa thèse inaugurale, M. le Docteur LaBry avait réuni une statistique très importante de résultats éloignés de conservation dans les annexites bilatérales et nous y retrouvions 11 cas de conservation parcellaire de l’ovaire.
Depuis cette date, très nombreuses ont été les indications de cette intervention non seulement pour des lésions inflammatoires bilatérales, mais encore pour quelques cas de tumeurs ovariennes bilatérales.
Mais la question qui se pose est de savoir comment va fonctionner ce petit moignon glandulaire, si sa sécrétion externe sera suffisante pour la fécondation, si son action dans la menstruation sera durable, enfin pour que ces deux actions soient encore possibles,
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quel doit être le minimum de glande que l’on peut garder utilement. |
Si la question de la quantité importe, il faut avant tout que l’on puisse garder un fragment suffisamment nourri et vascularisé et autant que possible sain.
Devant la gravité des troubles de la ménopause chirurgicale, véritable rançon des castrations totales rapides et brillantes, en présence d’une femme jeune il faut tout faire pour garder, à défaut de la fécondation, au moins la menstruation et c’est dans cet esprit que notre Maître M. le Professeur VILLARD a réalisé ce but au maximum par la conservation parcellaire de l’ovaire et a pu ainsi obtenir des résultats que nous sommes fiers de pouvoir publier aujourd’hui.
Qu'il nous soit permis de remercier tous ceux qui ont pu nous aider dans la présentation de notre thèse. En premier lieu, M. le Docteur LABry, qui a bien voulu revoir quelques-unes des malades qu’il avait lui-même opérées. Nous sommes heureux de témoigner notre reconnaissance à M. le Professeur Agrégé MARTIN, qui a bien voulu nous faire bénéficier de ses connaissances anatomo-pathologiques et en particulier de ses notions si personnelles sur cette lésion si disparate qu'est l’ovarite kystique. Qu'il nous soit permis également de remercier notre Externe M. SOHIER qui a bien voulu par ses dessins donner quelque attrait à notre travail. Nous n’aurions garde d'oublier notre ami E. ROCHET, interne des Hôpitaux, qui nous a aidé précieusement par la traduction de nombreux articles étrangers, ce. dont nous le remercions très sincèrement.
Historique
La résection de l'ovaire est une opération fort ancienne, dont les origines pourraient remonter aux premiers essais de chirurgie ovarienne conservatrice de SPENCER WELLS et de ScHaTz. Mais la première résection typique de l’ovaire fut faite par SHROEDER, en 1884, pour un kyste dermoïde et fut suivie de grossesse.
Depuis, cette méthode s’est généralisée et à la suite de nombreux travaux, MARTIN, en Allemagne, fit de vigoureuses tentatives pour la défendre. En 1889, à la Société de Chirurgie de Berlin, en 1891 au Congrès allemand de Gynécologie de Bonn, en 1893 au Congrès de Breslau, il publie des cas de plus en plus nombreux et rassemble 21 résultats; sur ces 21 cas, 2 cas de mortalité, un de péritonite, un d'infection intercurrente; 2 nécessitèrent une réintervention pour dégénérescence kystique. Sur les 17 restant 5 malades devinrent enceintes. Mais ces 17 cas ne sont pas tous probants, 13 seulement ont eu une résection véritable :
5 pour ovarite scléro-kystique;
5 pour cystome de l'ovaire;
1 pour kyste dermoïde;
2 pour salpingite chronique.
A la même époque, en Amérique, cette question fut mise à l'étude par DupeLEY en 1887, expérimentée ensuite par Porx et GaiLLARD THomas en 1891.
C’est également à peu près à la même date que commence la grande croisade de Pozz pour la chirurgie conservatrice de l’ovaire avec entre autres ses communications en 1893-1894 dans les Annales de Gynécologie et la thèse de son élève DELAUNAY en 1893. Aussi devant un tel enthousiasme les travaux affluent en France avec les thèses de RAGUIN, 1894, DoNNET, 1896; à l’étranger avec MATHEI, SCHALDEMORE, GUSSE- ROW, WIEDOW, SIPPEL. |
Aux Etats-Unis, même éclosion de travaux avec KELLY, 1896, LeE-Fisx, 1896, Duxx, 1897. En Italie Tusinr et CEcr. En Russie POROCHIRE, 1897. En Belgique GODART, 1897. En Allemagne PFANNENSTIEL.
Mais en 1897 paraît un très important travail de Pozzi sur la question et on peut bien dire que c’est à partir de ce jour que la résection de l’ovaire prit toute son importance et que c’est grâce au chirurgien français que l’on perfectionna la technique et que l’on en .multiplia les indications.
Les observations de POTHERAT et GuILLOIS, en 1897, de REYNOLDS-MoRRIS, JONHSON, GERSUNY, 1899, CERNI Haris, 1900, viennent étayer et confirmer les théories de Pozzi bien étudiées dans la thèse de MonTANA, 1899. JAYLE, dans la thèse de BLAGNY (Paris, 1899), recommande la conservation ovarienne après salpingectomie bilatérale.
En 1901, paraissent les premiers travaux d’ESTORE BIDOXxE sur la résection expérimentale de l'ovaire, qui
