CHAPITRE IV

Le Pronostic rénai de l'hypertension permanente

1) Le Pronostic de l'hypertension en général

Nombreux sont les auteurs qui se sont occupés du pronostic de l'hypertension. Quant à nous-même, nous nous sommes efforcé de tirer des conclusions pratiques de la valeur de la Constante au cours de l'hypertension. Nous avons recherché, de plus, en nous basant sur nos observations personnelles, les causes de mort les plus fréquentes des hypertendus, On pourra nous reprocher le petit nombre de cas de notre statistique qui ne porte que sur 70 malades, mais nos conclusions viennent à l'appui de celles des autres auteurs (Vaquez et Lecomte, Lian, Clément.

«Rien de si variable, a dit Vaquez, que l’évolution d'un hypertendu ». 11 semble, en effet, que dans la pratique journalière il ne soit guère possible de tirer d'emblée au-

cune conclusion tellement le nombre de circonstances secondaires pouvant intervenir est important.

Alors que tel malade supportera sans incidents et pendant de longues années une tension supérieure à 25, les accidents surviendront chez d'autres sujets, la tension maxima ne marquant que 20 au sphygmotensiomètre.

A ce point de vue, il semble que l'âge exerce une grosse influence et tous les auteurs sont d'accord pour admettre la gravité spéciale de l'hyperthension chez les jeunes, tandis qu'il semble que probablement, en raison du minimum d'effort qu'entraine leur existence, les vieillards la supportent mieux. Vaquez et Lecomte (1), à ce sujet, rapportent l'observation d'un malade qui, avec une tension de 31-20, ne présentait que quelques douleurs dans les jambes et des épistaxis. Ils citent également l'observation de deux autres malades, l’un âgé de 64 ans avec uns tension à 27-14, de la nycturie, une oppression légère, revu à ans après dans un élat analogue, la tension ayant même baissé à 24 ; l'autre, âgé de 66 ans, avec une tension à 24, n'ayant que des palpitalions et une légère dyspnée, et qui, revu à ans après, est dans le même état avec une tension à 21-13. Nous-mêmes avons fait les mêmes constatations,

Même chez des sujets d'âge moyen, la période latente peut durer des années, chez d'autres, le symptôme initial peut être une hémorragie cérébrale, Nous en avons observé un cas que nous rapportons ici (obs. 60).

(1) Vaquez et Lecomte, — Le passé, le présent, l'avenir des Hypertendus — Paris médical, juillet 419241.

Pour Heïtz (1), le taux de l'hypertension ne présente, aü point de vue du pronostic, qu'un intérêt médiocre, « Evidemment, dit-il, les très fortes tensions sont toujours dangereuses et un hypertendu à 25 sera toujours plus menacé qu'un hypertendu à 18 ou 20 ».

C'est à la pression diastolique qu'il faut s'adresser. Lian (2) a fait des statistiques en se basant sur cette hypertension minima et cet auteur conclut que dans la clientèle hospitalière une grande hypertension minima (14 ou au-dessus) ne cédant pas ou traitement ne laisse guèrc espérer qu'une survie maxima de 5 à 6 ans. Dans la clientèle de ville, l'auteur estime qu'il y a lieu d'espérer une plus longue survie.

2) Le pronostic rénal de l'hyperlension permanente.

Comment meurent les hyperlendus ?

« Lorsque la mort survient, dit Vaquez, elle est due parfois à une crise angineuse, plus souvent à une hémorragie cérébrale ou au ramollissement consécutif, aux ictus répétés, plus souvent encore aux progrès de l'insuffisance cardiaque. » |

Janeway (3) dans sa statistique empruntée à sa clientèle personnelle et à celle de son père, a noté sur 458 malades la survie de 246 au bout de neuf ans.

Pour cet auteur, les hommes meurent plus jeunes quo

(4) Heitz. — Article Hypertension in traité Sergent, page 799. (2) Lian-Brocca et Clément Presse médicale 17 septembre 1924,

(3) Janeway, — Journal of the am, méd, assoc., 14 décembre 19M2,

les femmes ; l'hypertension présente done une plus longue durée chez la femme que chez l'homme. IF a pu préciser la cause de la mort chez 184 malades parmi les 212 décès qu'il a constatés, et nous rapportons dans le tableau suivant, emprunté à l’auteur, les chiffres de sa statistique :

Insuffisance cardiaque progressive... 60 cas, soit 32,6 & Urémie convulsive comateuse ou pro-

DTÉRSINE fe rax or es RTE 46 cas, soit 25 % poesie! A ils ere 29 cas, soit16 % Affections intercurrentes .......... 13cas, soit 8 % Angine de poitrine ..........,... 10 cas OEdème du poumon ............. Tcas Anémie progressive .............. 3 cas Péricaniite -:." he 1 cas Causes accidentelles ............. 9 cas Mort Pub en. cure .... Gcas, soit & &.

184 cas

D'après celle stalistique, c'est done l'insuffisance eardiaque progressive qui est la cause la plus fréquente des morts chez les hypertendus, Elle comprend, en effet, le tiers des cas environ Ensuite, l'urémie l'emporte sur l'hémorragie cérébrale,

Vaquez et Lecomte, reprenant, d'après leur statistique personnelle, portant sur 73 cas de mort, les causes de mort des hypertendus, ont trouvé :

17 morts par insuffisance cardiaque ;

17 par hémorragie cérébrale :

is Et

17 par œdème pulmonaire :

10 par urémie ; à

10 morts subites :

1 par preumorie ;

{à la suite d'opérations (fibrome).

- #3} nous comparons les deux statistiques, nous voyons que l'insuffisance cardiaque et l'hémorragie cérébrale y tiennent une place analogue, mais qu'en revanche, la mort par urémie est plus fréquente dans la statistique américaine.

Elle est, en effet, de 25 p. cent. Dans la statistique française, elle n'est que de 7 1/2 p. cent environ.

L'œdème pulmenaire y est, au contraire, plus fréquent :

17 cas sur 73, pour Vaquez et Lecomte ;

T cas sur 184, pour Jayeway

De même, il a semblé à Lian, Broca et Clément (1), sur les 23 cas de mort constatés, que l'hémorragie cérébrale esl une des causes de mort les plus fréquentes, « surtout, disent-ils, si l'on peut lui attribuer non seulement les faits de coma avec hémiplégie, mais aussi les cas de mort subite ou rapide, en l'absence de tout accès antérieur d'angorpectoris ». |

Pour ces auteurs, le pourcentage de 16 p. cent de la sta: tistique de Janeway est inférieur à celui des morts qui relèvent de l'hémerragie cérébrale et, après elle, les deux causes de mort les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque (ventrieulaire gauche et droile associées) el l'urémie.

” (4) Lian-Broca et Clément, — Loc. cit.

ZAMD

Dans une communication plus récente encore, Lian et Barieu (1) concluent dans le même ordre d'idées, à savoir que ce sont les ruptures vasculaires qui assombrissent le plus le pronostic des hypertendus. Ils ont été frappés de la rareté de la mort par urémie. Pour eux, les causes de mort les plus fréquentes sont l'insuffisance progressive ou aiguë (ædème pulmonaire, angine de poitrine et hémor ragie cérébrale).

Laubry (2), s'il reconnait que l'évolution vers l'urémie n'est pas la règle, que la complicatica cardiaque ou crébrale vient l'interrompre ou l'écarter, insiste sur le fait .qu'il n'en faut pas moins Compier avec elle, et, dit-il, « ie peurrais rapporter Ges exemples frappants, où des hypertensions pures, sans altéraliun rénale décelable par l'examen du sang, par la Constante ou par l'éluainaiion prevoquée, ont sombré rapidement dans une azotémie mortelle ».

Que nous apprennent à ce suje: nos Gbservations? Quoique l'on puisse nous reprocher de nous répéter souvent au cours de notre travail, nous croyons cependant que, pour la commodité et la clarté du sujet, il est bon de reprendre à part chacune de nos catégories de malades, et d'étudier, pour chacune d'elles, le pronostic rénal de l'hypertension. |

(1) Lian et Barieu. — Bull société médie, Des Hôpitaux, 25 juillet .

(2) Laubry. — Bull. société méd. hôpitaux, 17 juillet 24 (discus-

sion),

Sur les quatorze malades du premier groupe, trois sont . morts : un d'affection intercurrente, les deux autres d'hémorragie cérébrale (un présentait de l'albumine). Aucun n'est mort d'urémie. Nous sommes sans nouvelles de deux d’entre eux, mais ils étaient encore vivants au début de | 1923, Pour les autres, l'état général est satisfaisant et, parmi eux, beaucoup ont encore un régime normal. IT en est ainsi de trois malades de Brévannes et de deux malades de ville, dont l’un est empêché par son métier de restaurateur de suivre tout régime ; pourtant, sa Constante voisine les chiffres physiologiques (0,102) et l’autre, qui a une hypertension datant de 10 ans, ne se soigne plus depuis iongtemps et ne veut, malgré des avis répétés, supprimer la viande. | Quel est l'avenir des malades de notre 2° catégorie ? Sont-ils destinés à devenir à plus ou moins brève échéance des brightiques azotémiques ? Il semble que ce soit là une éventualité rare ; en effet, sur nos 26 malades composant ce groupe, nous notons seulement trois décès, un par gangrène sénile, deux par hémorragie cérébrale, Il semble cependant que la mort de l'un d'eux (obs. 22) puisse être attribuée en partie à l'insuffisance rénale, autant qu'à l'hémorragie cérébrale,

Nous sommes sans nouvelles de deux d'entre eux.

Quant aux autres, quatre font de l'insuffisance cardiaque, malgré un régime hypoazoté, dont deux avec pouls alternant (obs. 45 et 20) ; un a fait une hémiplégie, un

autre de petits ictus répétés,

Notons que ceux qui étaient des malades à aibumine ne semblent pas avoir fait plus que les autres des accidents rénaux où mécaniques. Tous les malades qui ont fait des accidents étaient pourtant à un régime hypoazoté Parmi ceux dont l'état est satisfaisant, quatre seulement continuent à suivre un régime normal : tous les autres ont un règime hypoazoté ou lacto-végétarien.

Que conclure de tous ces faits ? Qu'il faut, lorsque la Constante est élevée (1er et 2e groupes), malgré une urée sanguine normale, réserver le pronostie et instituer un régime sévère, mais que ces malades à azotémie anormal: ou normale, mais à Constante élevée, avec ou sans albumine, meurent dans la plupart des cas d'accidents mécaniques (hémorragie cérébrale ou insuffisance cardiaque;.

Quel est l'avenir des malades du 3e groupe, de ceux qui, non seulement, ent une azotémie normale, mais aussi une Censtante uréo-sécrétoire normale ? Il semble que cet élat pathologique portant seulement sur la tension aves intégrité apparente de la fonetion rénale puisse persiste plusieurs années sans modifications,

Cinq de nos trente malades sont morts. Sauf un, qui est mort de son tabès, tous les autres ont succombé par hémorragie cérébrale (obs, 1, 45, 49, 60), Leurs tensions étaient de 29-15, 25-14, 24 1/2-41 1/2, 27-12.

Parmi les autres, nous sommes sans nouvelles de trois d'entre eux ; deux ont fait de l'insuffisance cardiaque, trois ont fait des ictus répétés, avec persistance ou nom d'hémiplégie définitive,

Mais, même ceux-ci sont, au point de vue rénal, dans un état tout à fait satisfaisant, bien que pour la plupart, nou .

seulement, leur régime fût normal] au moment de la prise é À - de la Constante, mais encore, depuis cette époque, tout au à . moins au point de vue de Ja viande.

. Quelques-uns d'entre eux ont vu leur tension monter,

comme ce malade que M. Aubertin quitta à Brévannes alors que sa tension était à 22 1/2-11 1/2 et qui maintenant, lorsque nous le revimes, avait une tension à 26-15 (obs. 52).

Aucun d'entre eux n’a fait de phénomènes mécaniques ; aucun même n'est devenu brightique.

Dans quelques cas, on voit les malades de ce groupe entrer dans la 2° catégorie. Lorsque cette éventualité se produit, c'est-à-dire lorsque la Constante s'élève, on voit rapidement l'azotémie la suivre et dépasser 0,50.

C'est ainsi que la malade de l'observation 42 qui, en juillet 1923, avec une tension de 25-14 1/2, avait une azo- .

CT AE ot hs mé the, de RENE

témie de 0,40 et une Constante de 0,085, présentait en mar: 1924 une aggravation de l'hypertension à 29-16, avec une Ÿ, azotémie à 0,33 (celle-ci étant due à une baisse thérapeutique), mais une Constante de 0,115, À cette époque, les sigres fonctionnels augmentèrent d'intensité, mais elle ne fit aucun phénomème urémique, " Il en est de même d'un autre malade (obs. 54) qui, fin 1924, vit son azotémie et sa Constante augmenter (0,52 et 0136) malgré un régime hypo-azoté.

Pour un autre malade, nous avons indiqué dans un ta-

bleau les divers chiffres de tension, d'azotémie et de Cons:

tante (obs. 58) et on remarquera l'absence presque com plète de tout symptôme fonctionnel.

Un autre malade (obs. 41), qui présentait en février 1921, avec une tension de 29-18 et des traces légères d'albumine, une azotémie de 0,33 et une Constante à 0,076, vit d'abord, avec le traitement, sa tension baisser à 24-13, puis à 22-13, avec une amélioration générale et augmentalion de poids ; en novembre 1921, une rétinite hémorragique apparaît ; la tension est à 26-15 et on trouve, avec une azotémie de 0,47, une Constante de 0,158. A partir de ce moment. l'azotémie monte lentement, mais progressivement et, en 1923,elle atteint 0,90, cependant que l'albumine augmente. Elle semble done nettement évoluer vers le brightisme ; c'est néanmoins à une hémorragie cérébrale qu'elle suecomba, pendant les chaleurs de l'été 1923.

On woit done qu'aucun de ces malades, même ceux dont les Constantes et l’azotémie s'élèvent, n'ont évelué vers l'urémie ; cependant, c'est encore dans ces cas qu'il faut réserver son pronostic, surtout si les chiffres augmentent malgré l'institution d'un régime hypoazoté strict.

Pour les autres, chez ceux dont la Constante et l'azotémie restent aux environs de la normale, on peut se montrer beaucoup moins sévère, L'expérience nous a montré, en effet, que ces malades, malgré leur tension élevée, supportent très longtemps un régime carné sans accidents.

Quant à la manière dont sont morts nos hypertendus, nous n'avons relevé aucun cas de mort par urémie, même chez ceux ayant de l'albumine, et nous résumons dans la

pr

statistique suivante l'évolution de nos malades :

1° 11 morts, sur 70 cas d'hypertension :

: T par hémorragie cérébrale, soit 63 1/2 % ; «TA 3 par affection intercurrente, soit 27 % ; 1 par hémiplégie progressive, soit 9 %.

2° 7 dent nous sommes sans nouvelles.

3° Parmi les survivants : | 5 font de l'insuffisance cardiaque, dont 2 avec pouls alternant ; 3 ont fait de petits ictus sans qu'il s'ensuive d'hémiplégie.

3 sont hémiplégiques après ictus ; Tous les autres sont dans un état satisfaisant. 4° Pour ceux qui ont des Constantes normales : 10 ont un régime entièrement normal au point de vue de la viande ; # mangent de la viande deux fois par semaine ;

3 seulement sont au régime laeto-végétarien, élant

donné l'intensité de leurs signes fonctionnels