OBSERVATION I

(D° Monter VINARD)

Tétanos tardif et localisé au membre inférieur droit consécutif à une blessure du creux poplit. — Guérison. — Contractures à type tétanique au cours de l’anesthésie.

Per, 32 ans, soldat au 231° régiment d'infanterie, blessé le 9 mai 1915 par un éclat d’obus à la partie externe du creux poplité droit. Injection immédiate de 5 ce de sérum antitétanique. Pendant un mois la plaie suppure donnant issue à de petits fragments osseux provenant de l'extrémité supérieure du péroné. Il existe en outre une paralysie complète du nerf sciatique poplité externe.

Le 1% juillet, apparition des premiers signes de tétanos : trismus très accentué, douleurs et spasmes dans toute l’étendue des membres inférieurs droit et gauche, raideur de la nuque et du tronc, infléchi en opisthotonos. Température 38°5. Les jours suivants, le tableau clinique reste le même, c’est-àdire localisé aux mêmes groupes musculaires que ci-dessus, les membres supérieurs restant indemnes de toute contracture, tandis que la nuque, le tronc et surtout les membres inférieurs ont une raïdeur continue en extension avec Spas

fo

mes paroxystiques très douloureux à l’occasion des mouvéments actifs ou passifs, Le malade est traité par des injections quotidiennes de sérum antitétanique et par de hautes doses de sirop de chloral. d

Au bout de quinze jours, les troubles commencent à s’atténuer et vingt-cinq jours après, le début de la maladie, le trismus avait complètement disparu ainsi que la raideur du tronc et les contractures toniques et paroxystiques des membres inférieurs.

Mais, la contracture en hyperextension du pied sur la jambe s'était surajoutée à la paralysie des muscles antéroexternes pour provoquer une attitude irréductible et très accentuée du pied en équin varus. Dans la station debout, le pied appuyait sur le sol par la partie antérieure et externe de sa face dorsale, M. Lenormanr, chirurgien du secteur, conseïlle de pratiquer un redressement du pied sous chloroforme avec application consécutive d’un appareil plâtré.

Le 5 septembre, Cest-à-dire, cinq semaines après la disparition de tout signe de tétanos, on pratique l’anesthésie générale par le, chloroforme. On constate qu’au bout de cinq minutes environ l’anesthésie est complète, le réflexe cornéen étant aboli, mais que la résolution musculaire fait défaut. Les mâchoires sont serrées, le tronc et la nuque raïdis en opisthotonos, les membres inférieurs raidis en hyperextension, par contre, les membres supérieurs sont souples et inertes. Malgré que l’on augmente considérablement la dose de chloroforme, il est impossible d'obtenir même une ébauche de flacidité et par suite de corriger l’'équinisme du pied droit. Les tentatives faites pour mobiliser celui-ci provoquent même une accentuation de la raideur du membre, et des secousses cloniques se propagent au membre du côté opposé. On suspend alors l’anesthésie. Au cours de celle-ci, on avait donné soixante grammes de chloroforme. Le réveil du malade s’effectua en moins de dix minutes et à partir de ce moment, , le trismus, l’opisthotonos, la raideur des membres inférieurs prirent fin, en sorte que la souplesse musculaire du. sujet

était redevenue parfaitement normale. Bien entendu, le pied

gardait toujours son attitude vicieuse,

Une semaine plus tard, nouvelle anesthésie chloroformique. Les phénomènes de raideur tétanique se produisirent avec la même intensité et le même type, en sorte que nous ne revien-

drons pas sur leur description. On pratique alors la section

du tendon d'Achille et du jambier postérieur, ce qui permit de placer le pied dans une attitude correcte. Au réveil, le malade recouvra toute sa souplesse musculaire et il ne restait plus trace de la contracture tonique des mâchoires, du tronc, de la nuque et des membres inférieurs.

à OBSERVATION II.

(D° Mon1ER-VINARD)

Tétanos tardif et partiel. — Etat de contracture latente cinq semaines après la guérison clinique.

Dux..., 25 ans, 260° régiment d'infanterie, blessé à Monastir le 22 novembre 1916 par éclat d’obus, à la partie supéro-interne de la cuisse gauche. Injection immédiate de Sérum antitétanique. Le 7 décembre on débride la plaie qui suppure. Dès le lendemain, le blessé se plaint de ressentir des élancements douloureux dans la cuisse, deux jours plus tard le tétanos est manifeste : trismus avec dysphagie, la cuisse et la jambe gauches sont raidies en extension, à la contracture

tonique s’ajoutent des secousses cloniques paroxystiques. Température 39°3. Les jours suivants, des manifestations tétaniques apparaissent également dans le membre inférieur droit. L’atteinte de celui-ci est toutefois d’un moindre degré, la raideur ny est pas aussi complète qu'à gauche, quelques mouvements spontanés sont possibles, les spasmes paroxys-

à < tiques sont moins violents et moins fréquents que du côté opposé. Les membres supérieurs, la nuque et le tronc sont indemnes. Injections quotidiennes de 30 cc. de sérum antitétanique. | a

Le 19 décembre, l'amélioration est. très notable ; le tris-

mus a beaucoup diminué, le membre inférieur droit peut être mis en flexion, le membre inférieur gauche de même, mais avec une certaine difficulté. Température 37°5. Le 26 décembre, il n’y a plus de trismus, les mouvements passifs et actifs des membres inférieurs s’exécutent correctement et le malade peut être considéré comme complètement guéri. La cicatrisation de la plaie de la cuisse est presque achevée. Le 5 janvier, le blessé commence à se lever et à marcher. A ce jour, on constate, comme on l'avait déjà fait durant les semaines précédentes, que les réflexes rotuliens et achilléens sont très amples et très brusques, qu'il existe des deux côtés le clonus du pied et de la rotule, très aisés à provoquer et ayant tous les caractères de la trépidation spinale vraie. Le réflexe cutané plantaire se fait en flexion des deux côtés, les réflexes cutané abdominal et crémastérien sont normaux, La sensibilité est normale à tous les modes.

Le 12 janvier, les réflexes tendineux des membres inférieurs sont encore amples et brusques, mais il n’existe plus de clonus du pied ni de clonus de la rotule, Le réflexe masséterin est très ample. | |

30 janvier 1917. — A cette date, soit cinq semaines après la guérison apparente du tétanos, anesthésie générale au chloroforme qui est pratiquée par notre ami, le Dr Leveur,

Vérification préalable de l’état somatique objectif. Tous les mouvements actifs et passifs des membres inférieurs ont leur ampleur, leur souplesse et leur force normales. Les réflexes masséterin, rotulien et achilléen sont brusques. Pas de clonus du pied ni de la rotule. Réflexes cutanés tous normaux.

Début de l’anesthésie à 14 heures. À 14 h. 6, légère excitation ; loquacité et agitation motrice diffuse peu accentuée,

SRE

14 h. 10, abolition du réflexe conjonctival et des réflexes cutanés plantaires abdominaux et crémastériens, résolution musculaire complète des membres supérieurs, contrastant avec

une raideur en extension des deux membres inférieurs telle que l’on ne peut qu'à grand peine fléchir- très incomplètement, à droite, la jambe sur la cuisse. La même manœuvre est absolument impossible à gauche. Ces manipulations exagèrent la mise en tension spontanée des muscles des membres infé-

rieurs et provoquent à leur niveau des contractions irrégu- lières cloniques se surajoutant à leur état d’hypertonie. Le

trismus des mâchoires est d'autre part très serré, les membres supérieurs sont complètement relachés en sorte que, à partir de ce moment, l'aspect du blessé est très exactement celui qu’il avait durant son tétanos. Pouls et respiration normaux. s |

14 h. 15. — On augmente la dose de chloroforme jusqu’au point d'obtenir l’abolition-du réflexe pupillaire à la lumière. A ce moment, le membre inférieur droit se met en résolution musculaire complète, à gauche, le relâchement est moins complet. Le trismus est moins serré que précédemment. Bien que le pouls et la respiration soient normäux, nous Considérons que ce degré d’anesthésie ne saurait être prolongé sans dangers, et on suspend complètement l’inhalation de chloroforme en observant les manifestations qui se produiront au cours de la phase de réveil.

14 h .16. — Le réflexe pupillaire reparaît. Secousses cloniques irrégulières et spontanées du pied gauche. Rigidité

des membres inférieurs.

| 14 h. 18. — Le clonus spontané du pied gauche disparaît, il reparait par un simple soulèvement de la pointe du gros orteil.

14 h. 19. — Clonus du pied bilatéral en le recherchant par le procédé classique, rigidité en extension des deux membres

-inférieurs. Les! réflexes cutanés sont tous abolis. I’anes-

thésie cornéenne persiste.

14 h. 21. — Raideur des membres inférieurs, trismus très marqué, clonus du pied bilatéral. e

‘14 h. 23. — La raideur musculaire est un peu moindre. Les réflexes tendineux sont toujours très vifs, à gauche clonus du pied soutenu et régulier, à droite, clonus moins soutenu.

14 h. 26, — La «sensibilité cornéenne reparaît, réapparition du réflexe plantaire, les membres inférieurs peuvent être fléchis passivement.

14 h. 29. — Le trismus a complètement disparu. Le clonus du pied gauche peut encore être provoqué, cette même recher.. che est négative à droite. Réapparition du réflexe crémastérien. F

15 heures. — Le réveil est complet. Plus de clonus du pied, les réflexes tendineux des membres inférieurs ont la même ampleur qu'avaient l’anesthésie. Souplesse parfaite des membres inférieurs dont la mobilité passive et active est tout à fait normale. La quantité totale de chloroforme administré s’est élevée à trente grammes.