OBSERVATION V

Néphrite aiguë pneumococcique avec azotémie et chlorémie. Gontracture méningée. Rhumatisme ïinfectieux (Clinique de M. le Professeur PIc).

Il s’agit d’un malade de 46 ans, chauffeur de chaudière, qui entre pour une néphrite aiguë avec délire.

I n’y a rien à signaler dans les antécédents héréditaires et collatéraux. Le malade ne présente dans ses antécédents qu’un paludisme associé à une dysenterie, contracté à Salonique pendant la guerre et ayant nécessité une hospitalisation de huit mois. Depuis, il fait environ 3 accès de paludisme par an, chacun étant compliqué d’une poussée dysentérique. Pas de spécificité avouée (Wassermann du sang et du liquide céphalorachidien négatifs). Mais c’est un grand éthylique (plusieurs litres de vin par jour, sans compter les apéritifs) et il accuse des troubles digestifs attribuables vraisemblablement à une gastrite éthylique plutôt qu’aux antécédents amaebopalustres: gêne et pesanteur postprandiale sans pituité.

On peut schématiquement envisager dans l’affection à laquelle il succomba, trois périodes:

1° Néphrite aiguë avec œdèmes, azotémie modérée, troubles psychiques et syndrome pseudoméningé.

Le 6 janvier 1930, le malade présente un accès fébrile qui nécessite l’alitement et qu’il attribue au paludisme: mais la quinine ne procure aucun soulagement et la température reste élevée à 39°5; trois jours après, le 9

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janvier, apparaissent des œdèmes importants, des bourses et des membres inférieurs, en même temps que le malade perd l'appétit, présente de la céphalée, des éblouissements, des bourdonnements d’oreille et de la courbature; les urines sont rouges, et un médecin constate de l’albuminurie. Déjà le malade présente un délire nocturne avec agitation, tandis que dans la journée, l’état psychique est à peu près normal. Bientôt son état s’améliore et en particulier l’œdème disparaît à peu près complètement, le délire nocturne est moins violent, mais le malade ressent une impression de courbature généralisée comme s’il avait été roué de coups, et c’est ce symptôme qui le décide à rentrer à l’hôpital, seize jours après le début apparent de son affection, le 22 janvier.

A ce moment, on se trouve en présence d’un sujet au teint un peu cireux, dont la température est de 38°5.

La diurèse est de 330 cc. le 22 et le 23 janvier; urines bouillon de bœuf, d’aspect classique, contenant un gros disque d’albumine. Au microscope, très nombreuses hématies, pas de globules blancs, ni de microbes, rares cylindres granuleux.

Les œdèmes sont marqués au niveau des lombes; peu nets aux membres inférieurs, il n’y en a pas au niveau du visage.

Les bruits du cœur sont réguliers, à 80, avec peut-être une ébauche de galop. T. A.— 135/90. Cette dernière ne devait pas varier au cours de toute l’évolution.

On sent le foie, dur et régulier, qui déborde sous les fausses côtes, foie de cirrhose sans grosse rate.

Le malade se plaint d’être anorexique et de ressentir une courbature généralisée, comme s’il avait été roué de coups.

Mais surtout on est frappé par deux faits qui, à cette période où les manifestations rénales sont malgré tout au second plan, dominent de beaucoup la scène clinique:

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— D'une part, commencent à apparaître des douleurs articulaires, frappant les grosses articulations: coudes, poignets et genoux, ne s’accompagnant d’aucun signe objectif; la mobilisation passive est possible, à condition d’être prudente, et on s’aperçoit que la douleur siège au niveau des insertions tendineuses: il paraît très probable que ce sont ces douleurs pseudo-rhumatismales qui sont à la base de cette sensation de courbature douloureuse et générale, dont le malade se plaint tant.

— D'autre part, on note des signes nerveux, particulièrement intéressants; nous n’insisterons ni sur le délire, surtout nocturne, ni sur le tremblement éthylique des doigts; mais ce qui frappe, c’est ce fait que'le malade est raide, raideur de la nuque et de la colonne avec réflexe controlatéral; les réflexes tendineux et cutanés sont normaux, il n’y a pas de troubles visuels et l’examen du fond d’œil est négatif (Docteur Paufique). Une ponction lombaire est pratiquée, elle permet de retirer un liquide céphalo-rachidien clair, eau de roche, et qui se révèle entièrement normal, la tension est de 24 au Claude et le malade couché: l’albumine est de 0,30; il n’y a pas de réaction cellulaire, ni de microbes visibles; une rachiculture pratiquée sur bouillon T et sur bouillon ordinaire a été négative (Docteur Vincent). Nous tenons à insister sur ce fait, que le lendemain de la ponction lombaire les signes méningés avaient entièrement disparu, alors que les douleurs articulaires s'étaient aggravées et que les autres troubles nerveux restaient stationnaires.

Deuxième période: douleurs articulaires prédominantes, calmées par le salicylate de soude; disparition des signes méningés; amélioration trompeuse du syndrome rénal.

Le 24, le 25 et le 26 janvier, l’état rénal paraît s’améliorer considérablement ; les urines perdent l'aspect

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bouillon de bœuf, l’albumine et les hématies diminuent, en même temps la diurèse est de 1 litre; les œdèmes malléolaires disparaissent entièrement et seul persiste un léger œdème lombaire. k

Dès le soir de la ponction lombaire, les symptômes méningés ont disparu, le délire paraît régresser légèrement.

Par contre, les douleurs articulaires sont extrémement violentes, elles gènent les mouvements du malade; elles conservent les caractères décrits plus haut; il n’existe aucun trouble cardiaque ; la température est le 24, 38°2 et 38°4; le 25, de 37°2 et 37°6, et le 26, de 38°5 le matin.

A cause des douleurs articulaires on se demande si on ne se trouverait pas par hasard en présence d’un rhumatisme de Bouillaud atypique et on donne dès le 24 du salicylate: 5 grammes associés à une quantité égale de bicarbonate. Ce médicament a été parfaitement supporté et éliminé; en plus, il a provoqué une sédation immédiate et complète des douleurs articulaires. Aussi pensions-nous avoir appliqué la thérapeutique appropriée lorsqu’apparurent d’autres localisations qui vinrent démontrer que en réalité, nous nous trouvions en présence d’une pneumococcie à déterminations multiples. |

Troisième période: pneumonie bilatérale avec réaction pleurale, acidose, chloropénie, azotémie modérée. Mort.

Le 26 au soir, le malade voit sa température monter à 40°, avec un frisson, et surtout un point de côté; pendant la nuit, délire violent.

Le 27, on constate des signes d’hépatisation de 1° base droite et une abolition des vibrations, on pratique une ponction qui permet de retirer une petite quantité de liquide couleur absinthe, se coagulant en masse avec des polynucléaires altérés et des pneumocoques, dont

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l'identité a été vérifié par la culture. En même temps, dyspnée violente, langue rôtie, et oligurie (200 cc.). On pratique un abcès de fixation qui ne prendra pas.

Le 28, on note une légère amélioration, la diurèse est de 400 et les urines ne contiennent que des traces d’albumine.

Le 29, le malade présente un point de côté gauche, on perçoit un souffle aigre, la ponction est négative.

Le 30 et le 31, la température fait une descente en lysis: mais la dyspnée reste violente, la langue est rôtie, le délire est intense, la diurèse est de 500 cc. avec une albuminurie toujours très minime. La mort survient le 31 au soir.

Cliniquement, le malade est mort comme un pneumonique et non; comme un urémique. Le jour de la mort, nous avons pratiqué une seconde ponction lombaïre pour rechercher le pneumocoque dans le liquide céphalo-rachidien, malgré l’absence de tout signe méningé, ce liquide céphalo-rachidien s’est montré à nouveau entièrement normal. À noter enfin que les deux derniers jours, le malade avait présenté de la diarrhée.

Nous n’avons pas pu faire l’autopsie.

Nous avons pratiqué trois prises de sang, l’une le jour de l’entrée, la seconde six jours après, alors qu'était apparu le premier foyer pulmonaire; la troisième, le jour de la mort; la première et la dernière ont été suivies d’une ponction lombaire.

Voici nos résultats:

Dans le sang

I II III Chplasma nent ne 3,461 3,017 3,053 hématies honte me 1,493 2,424 1,716 Vol. globuiaimrerer see 312 238 265 Urée 2 CR RU or ARE 0,61 2,20 1,92