DÉCLARATION

Je, soussigné, habitant domicilié dans la commune de

, pour me conformer à la loi du 7 thermidor an III, déclare ce qui suit :

Nombre des cheminées, domestiques, chevaux, voitures

Montant de chaque taxe

axe DéTSONNElE FER EN 1oxeldes ChEDNDÉES EEE Taxe des poëles.

ms Se pe def Ts tiens

Taxe des domestiques mâles. . . .

Taxe des chevaux ou mulets. .

Taxe des voitures à quatre roues.

Taxe des voitures à deux roues... .

Rene eu st RO en -

COPA EE CA Tip UC à

Fail et certifié véritable à