DÉCLARATION

Le citoyen

Je soussigné, habitant, domicilié dans la commune d. . pour me conformer à la loi du 14 thermidor an V déclare

1° Que mon habitation est dans la rue d. . . . . n°. et que sa valeur annuelle est de.

20 Que je suis.

3° Que le produit de mon metier, commerce ou profession est annuellement de. .

4° Que mes appointements ou salaires, rentes ou pensions sont de.

5° Que j'ai à mes gages.

femmes, dont.

. . hommes, . au-dessus de 60 ans.

6o Que j'ai. . chevaux de selle. . Chevaux de cabriolet ou voiture.

7° Que j'ai. . . cabriolets. . Carrosses. .

litières roulant hubituellement.

8° Que jesuis. . .

charge.

9 Que je suis propriélaire dans la commune de . et qu’en somme totale je paye la contribution foncière à rai-

son d'un revenu de . . . . . ainsi qu'il résulte des extraits de rôles ci-joints.

. etque j'ai. . enfants à ma

ÉGULQN COR CEE