DÉCLARATION

COMMVIIB

Le citoyen

Indiquer la profession, le métier, le commerce ou l'emploi qu'on exerce.

Indiquer si l'on est célibataire ou marié.

Je soussigné^ habitant, domicilié dans la eomimmieâ, . . pour me conformer à la loi du 14 thermidor an Vdéetart

1* Que mon habitation est dans la rue d. . • • . i^. . et que sa valeur annuelle est de

2o Que je suis

3*» Que le produit de mon métier, commerce ou profe^ est annuellement de

4° Que mes appointe ment s ou salaires, rentes ou pensum sont de

50 Que fai à mes gages hommes,

femmes j dont au-dessus de ùO ans .

6» Que fai chevaux de selle chef^ems

de cabriolet ou voiture.

l'' Que fai cabriolets carrosses. . . .

litières roulant habituellement,

H"" Que je suis et que fai enfants à wg

charge,

9* Que je suis propriétaire dans la commune de

et qu'en somme totale je paye la contribution foncière à nù-'

son d'un revenu de ainsi qu'il résulte des extraits

de rôles ci-joints.

Fait à le

ANNEXES 707

MODÈLE DE MATRICE de rôle de la contribation personnelle. — Loi du 14 thermidor an V.

i>KPAHTE,.RNT CONTRIBUTION PERSONNELLE

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