PAUL FT PERTE

OBSERVATIONS CLINIQUES Dit

Troubles vasa-moteurs et trophiques. — 11 n'y a pas de modification d’aspect ou de coloration de la peau, pas de troubles vaso-moteurs du côté droit, Les membres du côté droit présentent un volume égal à ceux du côté gauche, les reliefs musculaires sont semblables à ceux du côté opposé. La mensuration ne révèle aucune différence de diamètre des membres - d'un côté à l’autre.

Etat général. — La malade est de bonne santé habituelle, elle est plutôt obèse. Les différents viscères ne présentent rien de particulier à signaler. Ni sucre ni albumine dans les urines.

L'intelligence est parfaite et la malade répond parfaitement aux questions qu'on lui pose ; il n'y à pas trace d'aphasie. La mémoire laisse un peu à désirer et il arrive souvent que la malade se contredise lorsqu'il s'agit de rappeler ses souvenirs.

Notons enfin, en terminant, que le côté gauche est absolument normal et qu'il n'existe de ce côté aucune altération de la motricité ou de la sensibilité.

Hémiplégie droite légère et incomplète. — Hémianesthésie superficielle et profonde. — Hémiataxie. — Douleurs du côté hémiplégié.

B..., Jules,48 ans,concierge, entré le 29 octobre 1904 à l'hôpital cantonal de Genève, dans le service de M. le professeur Bard ; médecin-adjoint : D' Long.

Antécédents héréditaires. — Mère morte à 75 ans d’une attaque, 6 frères et sœurs bien portants.

Antécédents personnels. — A toujours joui d’une bonne santé. Pas de

syphilis, marié, 2 enfants bien portants. Boit depuis longtemps du vin en excès.

Début de la maladie actuelle. — Le 25 octobre, pendant son travail, sans malaises antérieurs, il a un vertige et tombe, il est un peu étourdi mais ne perd pas connaissance. Il ne peut se relever, le côté droit est paralysé, la parole est intacte. Il est envoyé aussitôt à l'hôpital.

Etat actuel. — L'examen de l'appareil respiratoire, du système digestif et des urines ne révèle rien d’anormal. Les battements cardiaques sont bien frappés, un peu irréguliers. Pouls : 80. Temp. : 37°9.

Système nerveux .— A l'entrée le malade, un peu obnubilé, se prête mal à l'examen, mais le surlendemain déjà on peut prendre son observation complète

Motilité. — Face : pas de déviation (il n’y en a pas eu même au moment de l’ictus). Tous les mouvements sont conservés, le malade peut siffler, gonfler les joues, plisser le front, fermer les yeux également des deux côtés. Pas de déviation conjuguée des yeux ni d’abolition du réflexe palpébral. Intégrité des mouvements des yeux dans toutes les directions. Langue mobile en tous sens. Pas de troubles de la déglutition et de la phonation.

Membre supérieur drou. — La paralysie, presque complète le jour de l'ictus, est déjà en voie d'amélioration. L'élévation du moignon de l'épaule et du bras se fait à droite moins énergiquement et moins haut qu'à gauche. L'extension et la flexion de l’avant-bras sur le bras se font faiblement. Les

(1) Cette observation inédite nous a été communiquée par notre ami Long ; qui, à la suite de la présentation du malade à la Société médicale de Genève (séance du

24 nov. 1904) ne fit paraître qu'une petite note sur ce cas (in Rev. méd. de la Suisse romande, 1904, p.791).

mouvements de la main et des doigts (supination, pronation, flexion, extension, rotation) sont faibles mais aucun n'est impossible ; on ne peut donc parler que de parésie.

Mouvements du tronc. — La flexion et la rotation du tronc à droite sont moins bien effectuées que du côté gauche.

Membre inférieur droit. — Diminution en force et en amplitude des mou-

vements de la cuisse, de la jambe et du pied. Les mouvements des orteils sont presque nuls.

En résumé, la paralysie motrice est un peu plus marquée au tronc et au

membre inférieur droit qu'au membre supérieur ; elle n'existe pas à la face.

Réflexes. — Réflexes rotulien et des radiaux très affaiblis à droite. Pas de trépidation spinale du pied. Signe de Babinski positif à droite, négatif à gauche. Réflexe abdominal égal des deux côtés, réflexe crémastérien diminué à droite.

Sensibilité générale. — 1° Contact (pinceau ou rouleau de papier) : anesthésie de toute la moitié droite du corps, y compris la face. La moitié droite de la muqueuse buccale et la narine droite perçoivent le contact moins que du côté gauche. La moitié droite de la langue et la conjonctive droite n'ont qu'une faible diminution de la sensibilité tactile. La moitié droite du scrotum n’a également qu'une légère hyperesthésie. Sur la ligne médiane, à la face et au tronc, l’anesthésie n'a pas de ligne de démarcation nette et en répétant les contacts (sommation) on peut sur cette zône médiane réveiller plus facilement la sensibilité que sur les régions excentriques.

2° Douleur. — Hémianalgésie droite. La figure ne donne une sensation vague que si elle est profonde. Vers la ligne médiane, la sensibilité douloureuse reparait graduellement.

3° Température. — La sensibilité au chaud et au froid est abolie à droite.

Sens musculaire et notion de position. — 1° A l’état de repos la notion de position est très altérée pour le côté droit du corps. Le malade ne trouve sa main droite qu'en tâtonnant depuis l'épaule. Il ne peut reproduire avec le bras ou la jambe gauches les attitudes passives données aux membres droits ; il fait des erreurs considérables et lorsqu'on les lui montre il dit: « Je ne sais pas où est mon bras, où ma jambe. »

2 Dans les mouvements volontaires le sens musculaire et la notion de position sont beaucoup moins altérés (IL faut d’ailleurs tenir compte de la parésie du côté droit qui rend les mouvements lents et pénibles). On note que le malade peut imiter avec le bras droit parésié une attitude passive du bras gauche mieux qu'il ne le fait en sens inverse. Cependant, il y a une hémiataxie droite évidente ; les mouvements de la main et du pied droit se font avec des oscillations qui les font dévier du but.

Troubles subjectifs de la sensibilité : le malade dit ne sentir aucune douleur dans le côté paralysé.

Sens spéciaux — Vue : pas d'hémianopsie. Pupilles égales réagissant bien à la lumière et à la convergence.

Ouie : pas de diminution.

Olfaction émoussée des deux côtés; le malade dit qu'il n’a jamais bien senti les odeurs.

Goût. — La perception du sel et du sucre se fait également sur les deux moitiés de la langue, mais lentement et avec hésitation.

Evolution de la maladie. — Pendant les semaines qui suivent. jusqu à la sortie de l'hôpital, les troubles de la sensibilité cutanée et profonde persistent sans changement appréciable. Par contre, les troubles moteurs s'a-, méliorent notablement. Quelques jours après l’ictus, il n’y a plus qu'une hémiplégie légère du côté droit, tous les mouvements peuvent être effectués ; ils ne manquent pas de force et d'amplitude. Le malade marche en trainant la jambe droite. Il se sert de sa main droite pour manger. L'hémiataxie persiste. Les réflexes tendineux d'abord diminuées à droite reparaissent, puis. s'exagèrent. Le signe de Babinski reste positif de ce côté. Il n'y a pas de trépidation spinale du pied.

Il est à noter que vers le milieu de novembre, le malade commence à se plaindre de troubles subjectifs de la sensibilité : sensations vagues dans là jambe qu'il compare à des nerfs qui le tirent.

IL est présenté le 24 novembre à la Société médicale de Genève (1) comme exemple de lésion du thalamus.

Il quitte l'hôpital le 28 décembre 1904.

Le 20 septembre 1505, il vient se présenter pour faire constater son état. On note à cette époque : '

Motilité. — Amélioration notable sur l'état de l'année dernière. Le bras droit peut être élevé aussi haut que le gauche. L'extension et la flexion de l'avant-bras sur le bras se font avec force. Tous les mouvements de la main et des doigts peuvent être exécutés, le pouce est opposable aux autres doigts. Au membre inférieur tous les mouvements sont possibles, mais la jambe droite traine encore dans la marche et se pose brusquement sur le sol.

Avec ces troubles moteurs légers le malade ne peut faire cependant que de gros ouvrages, balayer, porter des paquets, etc. Et encore, il se fatigue assez vite ou se plaint de raideur s’il marche trop longtemps. Pour les mouvements demandant plus de dextérité, il éprouve une gène notable ; son écriture est irrégulière et tremblée, ce qui doit tenir aux troubles de la sensibilité.

Réllexes. — Exagération des réflexes patellaires et des radiaux à droite. Pas de clonus du pied; signe de Babinski positif à droite. Réflexe abdominal et réflexe crémastérien presque nuls à droite ; le réflexe abdominal est remplacé par un mouvement d’adduction de la cuisse De même le chatouille-

(1) V. Revue médicale de la Suisse romande, 1904, p. 791,

OBSERVATIONS GLINIQUES 991

A ——————— és — =

ment de la plante du pied donne en même temps que le signe de Babinski, une contraction des muscles antérieurs de la cuisse.

Sensibilité cutanée (Contact, douleur, température). — L'hémianesthésie droite est encore très nette. A la face, elle s'est améliorée plus que sur le tronc et les membres, et on peut ici réveiller la sensibilité par la répétition d'un contact simple, d’une piqûre légère, de l'application d'un tube chaud ou froid. La moitié droite de la muqueuse bucco-linguale et la narine droite ont recouvré encore plus leurs fonctions sensitives. Sur le tronc et les membres, l’anesthésie reste beaucoup plus marquée et il faut une impression forte et répétée pour provoquer une sensation émoussée.

Sens musculaire et notion de position. — L'amélioration est plus marquée que pour la sensibilité superficielle. Il reste une légère incoordination dans les mouvements de la main droite et le malade tâtonne un peu pour trouver, les yeux fermés, la situation de sa main droite.

Troubles subjectifs de la sensibilité. — Le malade se plaint toujours de « tiraillements dans les nerfs ». Ces sensations vagues dans le bras et la jambe droites ne sont pas constantes et reviennent quelquefois à plusieurs jours d'intervalle.

Sans entrer à l'hôpital le malade se présente à nouveau le 5 novembre 1906, soit deux ans après l’ictus paralytique. Son état est le suivant :

Motilité. — Il y a encore une amélioration évidente depuis l'année précédente. La main droite a repris une grande partie de son habileté d'autrefois et le malade peut même écrire d’une facon assez lisible. Il ne reste qu'un peu de gêne dans les mouvements des doigts et un peu moins de force que du côté gauche. La jambe reste proportionnellement plus prise que le membre supérieur, elle traine encore un peu dans la marche. Les orteils du pied droit remuent bien, mais le malade ne peut les actionner que par un mouvement synergique en fléchissant et étendant en même temps les doigts de la main droite.

Réflexes tendineux et cutanés. — Mème état qu'en 1905. La recherche du signe de Babinski (positif à droite) et du réflexe abdominal produit toujours des mouvements des muscles antérieurs de la cuisse.

Sensibilité cutanée. — On trouve comme par le passé une hémianesthésie droite manifeste, à la face elle s’est améliorée, mais sans arriver à la normale ; la muqueuse buccale par contre, ne montre plus de différence de perception d'un côté à l’autre. Sur le tronc et les membres cette hémianesthésie au contact, à la piqûre, à la chaleur et au froid cède à la sommation ; une excitation un peu énergique et répétée éveille une sensation, mais faible encore et souvent mal reconnue et les erreurs sont bien plus fréquentes qu’à la face.

Sens musculaire et notion de position .— Cette dernière est à présent presque normale. Dans les mouvements intentionnels, il y a encore un peu d’incertitude, surtout les yeux fermés.

Les troubles subjectifs de la sensibilité semblent avoir augmenté (?). Le malade se plaint d'avoir des douleurs vagues et intermittentes à l'épaule droite, à la jambe et sous le pied, jamais rien à gauche.

RésuMÉ DE L'OBSERVATION. — Hémiplégie droite légère débutant subitement sans apoplexie, Dès le début, prédominance des troubles de la sensibilité sur les phénomènes paralytiques. L’hémiplégie est incomplète, elle n’atteint pas la face et la langue, les mouvements des doigts sont affaiblis et non abolis, la jambe est prise plus que le bras et les orteils sont paralysés. L’hémianesthésie est complète et s'étend à la face et à la moitié droite de la muqueuse bucco-nasale. Troubles de la sensibilité profonde, hémiataxie. Dans la suite, l’hémiplégie s'améliore rapidement et dans de plus fortes proportions que l’hémianesthésie. Cette dernière, deux ans après l’ictus est encore persistante : l’améliora- . tion des fonctions sensitives a porté plus sur la face et la muqueuse buccale que sur le tronc et les membres, plus sur la sensibilité profonde que sur la sensibilité cutanée. Signe de Babinski permanent à droite. Les troubles subjectifs de la sensibilité (douleurs vagues dans les membres droits) qui ont débuté quelques jours après l'ictus, persistent sans amélioration. ;