OBSERVATION IV

(Cas Kaiser).

Hémianesthésie cérébrale par lésion de la couche optique et de la calotte pédonculaire, sans participation du segment postérieur de la capsule interne (1).

Kaiser Antoine, 63 ans, musicien, entré le 20 septembre 1905 à l’Hôpital cantonal de Genève, service de M. le professeur Bard.

Antécédents. — Le malade agité et délirant, ne peut répondre aux questions ; les renseignements sont donnés par ses enfants.

Il a toujours joui d'une bonne santé, mais il a abusé de la boisson depuis sa jeunesse.

Dans la première semaine du mois d'août (1905), il s’est plaint pendant plusieurs jours de maux de tète puis un jour, il est brusquement frappé de paralysie en marchant. Un médecin constata que le côté gauche était affaibli, la parole embarrassée, mais au bout de peu de jours le malade pouvait s'exprimer sans peine et siffler. On a remarqué dès le début que l’œil gauche était resté immobile et dévié. La paralysie du côté gauche alla en diminuant les jours qui suivirent l’ictus. On a pu faire marcher le malade en le soutenant pour l'amener à l’hôpital (il a fait le voyage de Rochefort à Genève), la jambe gauche traînait. Le délire intermittent au début est presque constant depuis quelque temps.

Etat actuel. — Après son entrée à l'hôpital, le malade reste pendant près de deux semaines délirant et agité. Ce n’est qu’au commencement d’octobre qu’il devient plus calme et qu’on peut prendre une observation un peu plus détaillée.

Molililé. — Ilémiparésie gauche sans participation de la face ; le malade peut siffler, avaler les aliments, articuler les mots sans gêne. Le membre

(1) Nous donnons ici, à la suite des trois observations précédentes, celle d’un cas que nous avons eu l’occasion d’éludior dernièrement, grâce à l’extrême obligeance de M. le professeur Bard (de Genève), dans le service duquel est mort le malade et qui mit libéralement à notre disposition les pièces de ce cas. Qu’il reçoive ici l’expression de notre profonde gratitude.

Ce cas a fait l’objet d’une note présentée avec notre collègue Lono à la Société de Neurologie (séance du (idée. 1906), in Rev. Neur., n° 24, 1906. p. 1202.

Roussy I y

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

supérieur gauche est faible, mais tous les mouvements peuvent être exécutés et en particulier les doigts sont mus isolément. Le membre inférieur gauche est également mobilisable dans ses divers segments, mais il est plus faible que le membre supérieur. Au lit, la jambe gauche reste constamment en demi-flexion . Le malade ne peut plus se tenir debout comme à son arrivée ; il tombe aussitôt.

Réflexes. — Réflexe patellaire conservé à droite, faible à gauche. Le clonus du pied existe parfois à droite, jamais du côté paralysé. Signe de Babinski positif à gauche. Réflexe crémastérien nul à gauche, conservé à droite. Réflexe abdominal aboli des deux côtés.

Sphincters . — Incontinence presque constante des sphincters vésical et anal.

Sensibilité. — L’état mental du malade ne permet pas un examen minutieux de la sensibilité ; mais on peut facilement constater que sur toute la moitié gauche du corps, y compris la face il y a une diminution considérable de la sensibilité cutanée au contact du pinceau, à la piqûre avec une épingle, au contact d’un tube chaud ou froid. La comparaison avec la moitié droite du corps est des plus démonstratives ; de ce côté, la réaction est immédiate et même si vive qu’on peut parler d'hyperesthésie. Cette différence a déjà été notée à plusieurs reprises pendant les périodes de délire ou de torpeur.

Sens musculaire et notion de position. — Dans les mouvements volontaires de la main gauche, il n’ÿ a qu'une légère incoordination et la parésie concomitante empêche de conclure nettement sur ce point. Par contre, il semble bien y avoir une altération de la notion de position, car le malade cherche en tâtonnant sa main gauche, lorsqu’on lui dit de la saisir avec sa main droite.

Appareil oculaire (Examen fait par M. le professeur Haltenhoff). — L’œil gauche est plus ouvert que le droit et regarde toujours en bas. Lorsque 1 œil droit regarde également en bas, la différence de position est moindre et 1 on remarque alors une torsion du globe oculaire gauche qui indique 1 action prépondérante du grand oblique. L’œil gauche ne peut pas du tout regarder en haut, il y a paralysie du droit supérieur, probablement aussi parésie du droit inférieur et contracture consécutive du grand oblique.

Les pupilles sont presque égales, la gauche un peu plus petite. Les réactions des pupilles sont diminuées.

Pas d’hémianopsie. Examen du fond de l’œil impossible.

Evolution delà maladie. — Pendant les jours qui suivent cet examen, l’amélioration ne persiste pas ; la démence avec agitation et délire s'accentue. Puis la fièvre reprend, des eschares multiples se forment et après une période d'affaiblissement progressif, le malade meurt le 14 novembre 1905, soit environ 3 mois et demi après l’ictus. Jusqu’à l’exitus, on a pu constater la réaction différente des deux moitiés du corps à la piqûre: hémianes-

OBSERVATIONS PERSONNELLES

thésie gauche. Il n’y a pas eu de trépidation spinale du pied gauche. Le signe de Babinski est resté constamment positif à gauche.

Autopsie. — A l'examen macroscopique, on remarque, sur la face inféro-interne de l’hémisphère droit, un foyer de ramollissement cortical, qui occupe surtout les lobules fusiforme et lingual, en empiétant en arrière sur le cunéus, et en avant sur la partie postérieure de la circonvolution de l'hippocampe. La coupe du pédoncule, montre dans le pédoncule droit, deux foyers de ramollissement : l’un siège dans la calotte pédonculaire, et l’autre, nettement distinct du premier, occupe le deuxième cinquième externe du pied du pédoncule.

En résumé, il s'agit ici, d'un cas d’hémiplégie motrice légère, avec hémianesthésie très nette et prononcée pour les sensibilités superficielles et vraisemblablement aussi pour les sensibilités profondes ; le tout ayant duré 3 mois.

Cette observation présente, au point de vue clinique, quelques lacunes provenant du fait que le malade n’a survécu que trois mois et que son état mental a rendu difficile et même impossible, la recherche précise des troubles de la sensibilité profonde. Sans réaliser donc le type parfait du syndrome thalamique, elle mérite ■ de figurer ici comme étant le plus bel exemple qu’on puisse donner, d'hémianesthésie cérébrale produite chez l’homme par une lésion de la couche optique et de la calotte pédonculaire, sans lésion concomitante de la capsule interne.

lütudc anatomique «lu cas kaiser, sur coupes ■nicroscopi«(ucs sériées.

Les pièces de ce cas ont été traitées par les méthodes de Weigert et de Marchi. Les régions thalamique moyenne, sous-thalamique et pédonculaire supérieure, siège du foyer primitif, ont été incluses en bloc, coupées en séries et colorées par la méthode de Weigert-Pal cochenille.

La région capsulaire supérieure et tout le tronc encéphalique ont été traités par la méthode de Marchi, et rigoureusement sériés pour l’étude des dégénérations secondaires. Nous avons enün

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

examiné par cette même méthode, différents fragments de l’écorce cérébrale et des segments de la moelle à diverses hauteurs.

Sur le schéma ci-joint (fig. 93), on peut se rendre compte de la direction des coupes que nous avons pratiquées dans ce cas. La région thalamique moyenne, pour l’étude au Weigert, a été débitée en coupes horizontales obliques (en hachures su rie schéma) ; la région capsulaire supérieure, divisée en plusieurs segments horizontaux, comme le montrent les lignes parallèles du schéma.

Voici, comme pour les cas précédents, une série de reproduc-

Fig. 93.

Schéma delà face interne de l'hémisphère droit (Cas Kaiser).

La partie en hachures, indique la région qui a été étudiée par la méthode de Weigert, et les lignes a-b et c-d, la direction suivant laquelle ont été faites les coupes. Les lignes horizontales, parallèles à la ligne e-f, celles des coupes traitées par la méthode de Marchi.

tionsde coupes, permettant de fixer la localisation du foyer primitif et de suivre les dégénérations qu’il a entraînées :

Coupe horizontale-oblique n° 120, passant par la partie moyenne de la couche optique . (Coloration au Weigert-Pal-cochenille.)

Al, anse lenticulaire. — Cip, segment postérieur de la capsule interne. — Fl, faisceau lenticulaire. — Fp1> foyer primitif, — Ne, Ni, noyau externe et interne de la couche optique. — NL3, troisième segment du noyau lenticulaire. — PiTh, Pédoncule inféro-in terne du thalamus. — Sti, substance innominée de Reichert. — Tga, pilier antérieur du trigone. — Th, thalamus. — tth, tænia thalami.

Le foyer primitif Fpj est situé ici en pleine couche optique, qu’il ne dépasse en aucun point ; il intéresse les noyaux externe, interne et médian de ce ganglion et s’arrête nettement en dehors, à une certaine distance de la zône réticulée. A remarquer que le segment postérieur de la capsule interne est intégralement épargné par la lésion.

Fig. 05. — Cas Kaiser.

Coupe horizontale-oblique n° 175, passant par la partie postérieure du thalamus.

(Coloration uu Weigert-Pal.)

CM

Z r Cirl iïL ,

Légende de la fio. 95

Coupe horizontale-oblique n° 175, passant par la partie postérieure du thalamus.

(Coloration au Weigert-Pal.)

AM, avant-mur. — CL, corps de Luys. — CM, commissure de Meynert. — Cirl, segment rélrolenticulaire de la capsule interne. — Fplt foyer primitif. — Ln, locus niger. — NA, noyau amygdalien. — Ne, Ni, noyaux externe et interne de la couche optique.— NLj.NLj, deuxième et troisième segment du noyau lenticulaire. — Pul, pulvinar. — Strz, stratum zonale. — Th, thalamus. — Tm, tubercule mammilaire. — tth, tœnia thalami. — VA, faisceau de Vicq d’Azyr. — Zr, zône réticulée. — II, Bandelettte optique.

Comme sur la coupe précédente, le foyer primitif Fpj, reste uniquement cantonné dans la couche optique dont il lèse les noyaux interne, externe et médian. En dehors, il s’arrête également à une certaine distance de la zône réticulée dont on peut voir sur la coupe l'intégrité absolue des fibres. En arrière, il pousse une pointe dans la partie antérieure du pulvinar. La capsule interne et le pied du pédoncule sont indemnes de toute lésion primitive.

Fig, 06. — Cas Kaiser.

Coupe horizontale-oblique n» 275, passant par la région pédonculaire du noyau rouge. (Coloration au Weigert-Pal-cochenille.)

Légende de la fig. 96

Coupe horizontale-oblique n° 275, passant par la région pédonculaire du noyau rouge.

(Coloration au Weigert-Pal-cochenille.)

BrQa, bras du tubercule quadrijumeau anlérieur. — CA, corne d’Ammon. — Cg, corps godronné. — Cge, corps genouillé externe. — Cgi, corps genouillé interne. — Cirl, segment rélrolenticulaire de la capsule interne. — Cisl, segment sous-lenticulaire de la capsule interne. — cop, commissure postérieure. — Fpj Fpj. Fp|»’ FPl »»» FP3 foyers primitifs. — Ln, locus niger. — NA, noyau amygdalien. — NR, noyau rouge. — P, pied du pédoncule cérébral. — Qa, tubercule quadrijumeau anlérieur. — Rm, Ruban de Reil médian. — Tg, Irigone cérébral. — Vsph, portion sphénoïdale du ventricule atéral. — III, troisième paire.

Cette coupe intéresse les ramifications postérieures du foyer primitif. — Les deux principaux prolongements de ce foyer occupent l’un, la région de la calotte l’autre le pulvinar. Le premier (Fpj.) intéresse une grande partie (partie postérointerne) du noyau rouge (NR), la substance réticulée de la calotte et pousse en haut une petite pointe dans la commissure postérieure (cop). En dedans, il sectionne les fibres les plus internes de la racine de la III'' paire. L’autre (Fp(), plus I externe occupe le pulvinar, et vient effleurer en dedans le corps genouillé interne, (Cgi) et en dehors le corps genouillé externe (Cge). Entre ces deux foyers principaux, dans le bras du tubercule quadrijumeau antérieur (BrQa), en voit un tout petit foyer isolé. Il existe encore, sur cette coupe, deux prolongements plus petits : l’un à la limite externe du pulvinar et du corps genouillé externe qu'il intéresse légèrement (Fp|.>) ; l’autre dans le 2' cinquième externe du pied du pédoncule (Fpj.,.). Enfin, à signaler un foyer accessoire (Fpg^ indépendant, dans le pilier postérieur du Irigone (Tg).

Fig. 97. — Cas Kaiser.

Coa

Coupe horizontale-oblique n° 30, passant par la partie antérieure de la couche optique et le genou de la capsule interne.

(Coloration au YVeigert-I’al-cochenille.)

Al, anse lenticulaire. — Ci(g), Cip, genou et segment postérieur de la capsule interne. — coa, commissure antérieure. — Fl, faisceau lenticulaire. — Fp2, foyer primitif. — NC, noyau caudé. — Ni, noyau interne de la couche optique. — NL2, NLa, deuxième et troisième segment du noyau lenticulaire. — Tga, pilier antérieur du trigone. — Th, thalamus. — tth, taenia thalumi.

On voit sur cette coupe, plus antérieure que les précédentes : 1° les derniers vestiges du foyer thnlamique précédemment décrit (ce foyer indiqué par erreur sur lé haut du dessin en Fp2, devrait être indiqué par Fpj, il est en effet le prolongement antérieur du foyer primitif (Fp() décrit sur les coupes précédentes. 2“ Un foyer accessoire, Fp2, situé à la partie antérieure et inférieure du noyau lenticulaire, qui intéresse le globus pallidus et le putamen, sectionne la commissure antérieure et effleure le segment antérieur de la capsule interne, en passant nettement en avant du genou de la capsule.

A remarquer ici la dégénération de la commissure antérieure.

Fio. 98.— Cas Kaiser.

Coupe du pédoncule droit n° 10, passant par la répion du noyau rouge (1).

(Méthode de Marchi.)

BrQa, bras du tubercule quadrijumeau antérieur. — Cgi, corps genouillé interne. — Fpj Fp|. Fpj... foyers primitifs. — Ln, locus niger. — NR, noyau rouge. — P, pied du pédoncule. — PL, pes lemnicus. — Po, protubérance. — Qa, tubercule quadrijumeau antérieur. — Rm, ruban de Reil médian.

Lésion. — On voit sur cette coupe les derniers vestiges des prolongements postérieurs du foyer primitif. En Fpj les prolongements externes qui occupent le bras du tubercule quadrijumeau antérieur (BrQa), et le corps genouillé interne (Cgi) ; ce dernier prolongement vient sectionner en dedans le ruban de Reil médian (Rm). En Fpj., les prolongements internes, intéressant la substance réticulée de la calotte, le faisceau longitudinal postérieur et la partie externe et postérieure du noyau rouge. En haut, ce foyer pousse une pointe dans la substance grise de l’aqueduc et en bas et en dedans, une autre qui dépasse la ligne médiane, et pénètre dans la calotte du pédoncule gauche. Ce dernier prolongement vient à un moment donné, sectionner les fibres de la 3e paire du côté gauche et explique la présence de la paralysie des muscles de l’œil gaucho notée dans l’observation. Dans le pied du pédoncule enfin, on voit en Fpj.» les derniers vestiges du foyer précédemment décrità ce niveau.

Dégénéralions. — 1° Des fibres du bras du tubercule quadrijumeau antérieur et du corps genouillé interne, aux confins du foyer primitif; 2" du ruban de Reil médian ; 3° des fibres de l’entrecroisement dorsal de la calotte de Meynert ; 4° de la substance réticulée ; 5° du noyau rouge et enfin ; G0 très belle dégénération des fibres pyramidales dans le 2” cinquième externe du pied du pédoncule et quelques corps granuleux dans le pes lemniscus.

(1) Cette coupe, ainsi que celles des figures 99, 100, 101, 102 et 103 ont été dessinées retournées par erreur.

Fig. 99. — Cas Kaiser.

Coupe n° 41, passant par la partie supérieure de la protubérance.

(Méthode de Marchi.)

Fcc, faisceau central de la calotte. — Flp, faisceau longitudinal postérieur. — fRl, fibres du ruban de Reil latéral. — Ncs, noyau central supérieur. — Pcm, pédoncule cérébelleux moyen. — Pcs, pédoncule cérébelleux supérieur. — Py, faisceau pyramidal. — RI, ruban de Reil latéral. — Rm, ruban de Reil médian. — V4, quatrième ventricule.

Dégénéralions. — 1° du pédoncule cérébelleux supérieur à gauche ; 2° du faisceau longitudinal postérieur à droite, dans sa partie interne et dorsale ; 3° du faisceau central de la calotte à droite ; 4° du ruban de Reil médian droit ; 5° des fibres externes et postérieures de la voie pyramidale à droite et quelques corps granuleux à gauche ; 6° de quelques fibres du ruban de Reil latéral droit.

On voit, en outre ici, dans le corps trapézoïde, un entrecroisement de fibres dégénérées qui traversent la ligne médiane et que l’on suit dans la calotte du côté gauche jusqu’à la partie externe de la substance réticulée. Les coupes sériées montrent qu'elles font suite à celles que l’on trouve dégénérées dans le ruban de Reil latéral.

Fio. 100. — Cas Kaiser.

Coupe il0 59, passant par la partie moyenne de la protubérance .

(Méthode de Marchi.)

Fcc, faisceau central de la calotte. — Flp, faisceau longitudinal postérieur. — fRI, fibres de Reil latéral. — Lig, ligula. — Nrt, noyau réticulé. — NVm, noyau moteur du trijumeau. — Os, olive supérieure. — Pcs, pédoncule cérébelleux supérieur. — Py, voie pyramidale. — Rm, ruban de Reil médian. — SR, substance réticulée. — V, trijumeau.

Dêgènèralions . — On suit ici les dégénérations indiquées sur la coupe précédente ; u gauche, du pédoncule cérébelleux supérieur qui se poursuit dans les lames cérébelleuses et dans la ligula et s’arrête là, exactement sur la ligne médiane ; « droite, du faisceau longitudinal postérieur, du faisceau central de la calotte, du ruban de Reil médian et des fibres postéro-ex ternes de la voie pyramidale. On voit également les fibres dégénérées du corps trapézoïde à droite, qui traversant la ligne médiane se poursuivent jusqu’au niveau de l’olive supérieure du côté opposé Enfin, plus en dehors et à gauche, entre le pédoncule cérébelleux supérieur et le noyau moteur du trijumeau existe un amas de corps granuleux (fRI).

Fig. 101. — Cas Kaiser.

Coupe du bulbe n° 110, passant par la région olivâtre moyenne. (Méthode de Marchi.)

Crst, corps restiforme. — faip, fibres arciformes internes et postérieures.— Fcc, faisceau central de la calotte. — Tir, fibres arciformes interreticulées. — Fs, faisceau solitaire. — NB, noyau de Burdach. — ND, noyau de Deiters. — Nlt, noyaux latéraux du bulbe. — Noi, noyau juxta-olivaire interne. — NpX, noyau poslérieur du vague. — NXH, noyau de l’hypoglosse. — Oi, olive inférieure. — Py, faisceau pyramidal. — SRa (cio), couche interolivaire de la formation réticulée blanche. — SRg, formation réticulée grise. — Vsd, grosse racine sensitive descendante du trijumeau. — X, vague.

Dégénérations. — A droite 1° de la voie pyramidale, (il existe quelques corps granuleux dans la voie pyramidale gauche); 2° du faisceau central de la calotte (Fcc) dont on voit nettement l’arrivée dans Folive supérieure (la substance grise de celle-ci en effet, contient un semi de fines granulations) ; 3° du faisceau longitudinal postérieur dont les libres n’occupent pas ici la partie dorsale de ce faisceau, mais prennent nettement, dans la formation réticulée blanche, une position plus antérieure, pré-longitudinale ; 4° des fibres de la partie interolivaire de la formation réticulée blanche (région occupée par les fibres du ruban de Reil).

On peut en outre suivre sur cette coupe deux entrecroisements de fibres dégénérées l’un dorsal et l’autre ventral. Le premier est formé par des fibres dégénérées qui, paraissant partir du faisceau longitudinal postérieur, traversent la ligne médiane, et viennent s’épuiser en dehors dans la région du noyau dorsal du X (NpX). Le

i second, nettement distinct du premier, plus antérieur, est constitué par des fibres i qui partent de la partie inférieure de la formation réticulée blanche droite, tra- I versent la ligne médiane, se dirigent en arrière et en dehors et s’épuisent dans la partie externe de la substance réticulée grise, dans la région intermédiaire au noyau i de Deiters, au faisceau solitaire et à la racine descendante du trijumeau.

L’étude des coupes sériées montre qu'il ne s'agit pas là de deux entrecroisements ? distincts, et que les libres de l’entrecroisement dorsal ne proviennent pas du faisi ceau longitudinal postérieur, comme on pourrait le croire ; ces deux entrecroisements sensitifs appartiennent l’un et l’autre, au système des fibres sensitives du bulbe, aux fibres arciformes internes du bulbe. Les unes, fibres arciformes poslérointernes, allant aux noyaux des nerfs crâniens ; les autres, fibres arciformes moyennes et internes, se rendant pour la plupart dans la partie postérieure et externe de la substance réticulée et de là, dans le noyau de Burdach. Dans les coupes qui suivent cette coupe 110 (coupes 118, 120, 130, non Jlgurées ici), on voit nettement l’épanouissement de ces fibres dans les noyaux sensitifs du bulbe (noyau de Goll et de Burdach) et même, on peut suivre des fibres qui, traversant le noyau de Burdach, vont se placer dans le cordon de Burdach (dans la région adjacente à la 5e paire).

11 existe enfin, dans le cordon latéral gauche du bulbe, quelques fibres dégénérées, que l’on peut suivre sur la série des coupes depuis l’olive supérieure en haut, jusque dans les noyaux latéraux du bulbe, en bas. Il s’agit là vraisemblablement de fibres, qui font suite à celles que nous avons signalées dans le corps trapézoïde comme provenant du Reil latéral, et qui, après un arrêt dans l'olive supérieure, donnent quelques fibres qui descendent jusque dans les noyaux latéraux du bulbe.

Fig. 102. — Cas Kaiser.

Coupe du bulbe n° 314, passant par la région olivaire in/érieure et les noyaux sensitifs.

(Méthode de Marchi.)

CB, Cordon de Burdach. — Crst, corps restiforme. — Fcc, faisceau central de la calotte. — Fs, faisceau solitaire. — Narc, noyau arqué. — NB, noyau de Burdach.

— NG, noyau de Goll. — Nlt, noyaux latéraux du bulbe. — NM, noyau de Monakow.

— Noi, noyau juxta-olivaire interne. — NXI, NX1I, noyaux du spinal et de l’hypoglosse. — Py, faisceau pyramidal. — SgR, substance gélatineuse de Rolando. — SRa (cio), substance réticulée blanche (couche interolivaire). — SRg, substance réticulée grise. — Vsd, grosse racine descendante sensitive du trijumeau.

Dégénérations. — On retrouve sur cette coupe les dégénérations : 1° de la voie pyramidale ; 2° du faisceau central de la calotte venant se terminer dans l’olive supérieure ; 3° du faisceau longitudinal postérieur occupant principalement ici la partie moyenne de la formalion réticulée blanche ; 4° des fibres arciformes internes et postérieures (faip), qui se poursuivent jusque dans la région avoisinant le faisceau solitaire ; 5° des fibres de la portion interolivaire de la formation réticulée blanche droite et quelques fibres éparses dans toute cette formation du côté opposé.

On voit en outre à gauche un grand nombre dé corps granuleux dans le noyau de Monakow, dans le noyau de Burdach, et quelques-uns dans le noyau de Goll. A signaler enfin quelques fibres dégénérées dans le cordon latéral du bulbe, à gauche.

Fig. 103. — Cas Kaiser.

Coupe du bulbe n° 315, passant par l'entrecroisement pini/orme.

(Méthode de Marchi.)

CB, cordon de Burdach. — fai, fibres arciformes internes. — Narc, noyau arqué. — NB, noyau de Burdach. — NG, noyau de Goll. — NM, noyau de Monakow. — Noi, noyau juxta-olivaire interne. — Py, faisceau pyramidal. — SgR, substance gélatineuse de Rolando. — SRa, substance blanche réticulée. — SRg, substance grise réticulée. — xpin, entrecroisement piniforme. — Vsd, grosse racine descendante du trijumeau. — XI, XII, noyaux du spinal et de l’hypoglosse.

Dégénérations. — 1° de la voie pyramidale ; 2° delà formation réticulée blanche droite, 3° des fibres arciformes internes, qui vont former l’entrecroisement piniforme. On retrouve comme ci-dessus, à gauche, la dégénération des noyaux de Goll , de Burdach et de Monakow, et en plus quelques fibres dégénérées dans le cordon de Burdach, Comme précédemment enfin, à noter quelques corps granuleux dans le cordon latéral du bulbe gauche.

Roussy

Fig. 104. — Cas Kaiser.

Coupe du bulbe n" 175, passant au niveau de la décussation pyramidale.

(Méthode de Marchi.)

Ca, corne antérieure. — Cp, corne postérieure. — fSRa, fibres provenant de la formation réticulée blanche. — Ffa, faisceau fondamental antérieur. — NB, noyau de Burdach. — NG, noyau de Goll. — Py, faisceau pyramidal direct. — Pyc, faisceau pyramidal croisé. — Vsd, grosse racine descendante du trijumeau.

Elle montre la dégénération pyramidale qui est légère et en plus, dans le cordon antérieur, on voit nettement un amas de fibres dégénérées (fSRa), en plein faisceau fondamental et en dehors de l’aire du pyramidal direct. Les coupes sériées montrent nettement: que ces fibres font suite à celles qui, plus haut dans le bulbe, occupent Information réticulée blanche, qu’en aucun endroit elles ne se confondent avec les fibres de la voie pyramidale, et que ce sont donc des fibres que la calotte pédonculaire envoie dans le cordon antérieur de la moelle.

Fig. 106. — Cas Kaiser.

(Méthode de Marchi.)

houpe de la moelle, au niveau du IIIe segment dorsal. On y retrouve la dégénération pyramidale, mais celles des fibres du faisceau fondamental ne peuvent plus être suivies ici, en tant que faisceau distinct.

Fig. 105. — Cas Kaiser.

(Méthode de Marchi.)

Coupe de la moelle passant par le IIIe segment cervical et montrant encore, dans le cordon antérieur, le faisceau de fibres dégénérées (fSRa) placé en dehors de l’aire du pyramidal direct (Pyd).

Ce

Coupe passant par la partie supérieure de la couche optique.

(Méthode de Marchi.)

AM, avant-mur. — Ce, capsule externe. — Cia, Cip, Cirl, segments antérieur, postérieur, rétrolenticulaire de la capsule interne. — Na, Ne, noyaux antérieur et externe de la couche optique. — NC, NC’, noyau caudé. — NL2, NLj, 2e et 3° segment du noyau lenticulaire. — Th, couche optique. — Zr, zône réticulée.

On voit sur celte coupe quelques amas de corps granuleux dans le thalamus, représentant les derniers vestiges du foyer primitif. A remarquer la belle dégénération des fibres qui parlent de la face externe de la couche optique ( fibres thalamo-corlicales), qui traversent le segment postérieur de la capsule interne et dont quelques-unes se poursuivent jusque dans les fibres radiées du noyau lenticulaire. En arrière, dans le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne (Cirl) et dans la capsule externe (Ce), il existe également des fibres dégénérées qui proviennent vraisemblablement, en partie tout au moins, du foyer postérieur cortical de l’hémisphère.

Coupe passant un peu au-dessus de la précédente et montrant également la belle dégénération des fibres tlialamo-corlicales.

(Méthode de Marchi.)

Cia, Cip, Cirl, segment antérieure, postérieur et rétro-lenticulaire de la capsule interne. — NC, NC’, noyau caudé. — NL3, 3° segment du noyau lenticulaire.

Th, thalamus. — Zr, zône réticulée.

Coupe d'un fragment cortical au niveau de la région rolandique.

(Méthode de Marchi.)

On voit sur celte coupe l’épanouissement dans les circonvolutions frontale (Fa) et pariétale (Pa) ascendantes, des fibres thalamo-corlicales qui se poursuivent dans toute la couronne rayonnante. A noter que l'intensité de la dégénération est beaucoup plus marquée au niveau de la circonvolution pariétale ascendante.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

ItéKunié et eoncliislnns «lu cas Kaiser.

Le cas que nous étudions présente un intérêt capital pour la thèse que nous soutenons ; il est en outre dos plus instructifs pour 1 étude du trajet protubérantiel et bulbaire des faisceaux lésés dans la calotte pédonculaire. C’est en effet, la première fois qu’on a pu étudier chez l 'homme, et à l’aide de laméthode de Marchi, un foyer conliné au thalamus et h la calotte pédonculaire, sans lésion concomitante de la capsule interne. Ainsi que nous l’avons dit ailleurs (p. 107) nous nous limiterons ici, aux questions relatives au sujet qui nous occupe, la couche optique, et nous ne ferons que résumer brièvement les dégénérations descendantes consécutives au foyer pédonculaire. Nous reviendrons dans un mémoire ultérieur sur ce dernier point.

Localisations des lésions. — Le foyer principal est situé en pleine couche optique droite, son prolongement postérieur pénètre dans la calotte pédonculaire ; en avant, il s’arrête dans la partie antérieure du thalamus. Ce foyer intéresse, par ses différentes anfractuosités, toutes les parties du thalamus ( noyau interne , externe , médian et antérieur), mais en aucun point, il n intéresse le segment postérieur de la capsule interne qui est épargné par la lésion sur toute la série des coupes . En arrière, les anfractuosités du foyer pénètrent dans le pulvinar et plus bas, dans la calotte pédonculaire où elles lèsent : le noyau rouge, une grande partie de la sublance réticulée de la calotte . en poussant une pointe dans la calotte pédonculaire gauche, le faisceau longitudinal postérieur , le ruban de Reil médian, le corps genouillé interne et le bras du tubercule quadrijumeau antérieur. Il existe encore deux prolongements plus externes de ce même foyer, dont l'un va sectionner la partie la plus externe du corps genouillé externe , et l'autre le 2° cinquième externe du pied du pédoncule cérébral, immédiatement au dedans du faisceau de Türck.

Signalons enfin, deux petits foyers accessoires et indépendants du foyer principal. Le premier, situé à la partie antérieure et

OBSERVATIONS PERSONNELLES

inférieure du noyau lenticulaire, intéresse le globus pallidus elle putamen, sectionne la commissure antérieure et effleure le segment antérieur de la capsule interne, en passant nettement en avant du genou. Le deuxième siège dans le pilier postérieur du trigone.

Dégénérations. — La lésion primitive a entraîné des dégénérations que l'on peut suivre sur la série des coupes au Marchi, au-dessus et au-dessous du foyer primitif.

Au-dessus du foyer , la capsule est dégénérée dans tous ses segments (Cia, Cip, Cirl) ; elle contient un très grand nombre de libres dégénérées que l’on voit partir de la face externe de la couche optique pour gagner les lames médullaires du noyau lenticulaire. Cette dégénérescence intéresse les fibres thalamo-corticales, qui, après avoir passé par les lames médullaires du noyau lenticulaire, s’infléchissent pour atteindre la corticalité ; le peu de corps granuleux que l'on trouve dans la substance grise du noyau lenticulaire, ne nous autorise pas à considérer un certain nombre de ces fibres, comme se terminant dans ce noyau. — A noter enfin que ces fibres thalamo-corticales sont extrêmement nombreuses et qu’au niveau des circonvolutions péri-rolandiques, on les trouve en plus grand nombre, au niveau de la circonvolution pariétale ascendante qu’au niveau de la frontale ascendante. Dans le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne, les fibres dégénérées proviennent vraisemblablement de la lésion corticale du lobe lingual.

Au-dessous du foyer primitif, dans la région du pied du pédoncule, la dégénération descendante correspond exactement au siège et à l’étendue du foyer pédonculaire ci-dessus décrit. Comme lui, elle se confine à la partie externe (2e cinquième externe) et respecte complètement les 3/5 internes. Dans la région protubéranlielle, la dégénérescence se cantonne à la partie externe et postérieure du pont, alors que les faisceaux antérieurs disséminés de la voie pédonculaire sont sains. Cette dégénération pyramidale se poursuit dans le bulbe et dans la moelle où elle est beaucoup moins marquée. La différence d’intensité de la dégénération pyramidale dans la protubérance et le bulbe montre qu'un certain nombre des fibres dégénérées s’arrêtent dans la protubérance.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

Le foyer principal que nous avons décrit et qui empiète en arrière sur la calotte, a déterminé des dégénérations du faisceau longitudinal postérieur, du ruban de Reil médian, du Reil latéral, du faisceau central de la calotte, enfin du pédoncule cérébelleux supérieur du côté opposé. Mais la présence de ce foyer pédonculaire nous empêche de tirer aucune conclusion relative aux fibres descendantes d’origine thalamique.

La dégénération du pédoncule cérébelleux supérieur, consécutive a la lésion du noyau rouge, se poursuit jusque dans les lames médullaires du cervelet et s’arrête, dans le vermis, exactement sur la ligne médiane.

La belle dégénération du ruban de Reil médian se poursuit jusque dans les noyaux sensitifs du bulbe (noyaux de Burdach, de Goll et de Monakow). La série de nos coupes nous a montré que l'on pouvait dans ce cas suivre le trajet des fibres sensitives au niveau du collet du bulbe (fig. 103) et qu’il y avait d’autre part, un entrecroisement plus élevé dans le bulbe, se faisant dans la région olivaire moyenne, au moyen des fibres arciformes (voir figure et légende de la coupe 110, fig. 101).

En outre, nous avons pu suivre nettement des fibres dégénérées dans le Reil latéral , que l'on a vu (fig. 99 et 100) passer la ligne médiane, par l’intermédiaire du corps trapézoïde et venir se terminer dans l’olive supérieure du côté opposé. Or dans notre cas, le Reil latéral n'est nulle part intéressé par le foyer primitif, et comme la dégénération des rubans de Reil, latéral et médian, se confond à un moment donné, il nous semble légitime d’admettre qu’il s’agit là de fibres qui passent du Reil médian dans le Reil latéral.

Le faisceau central de Ici calotte , dont la dégénération est corn sécutive à la lésion de la substance réticulée, peut être suivi très nettement jusqu’au niveau de sa terminaison dans l’olive inférieure (fig. 99, 100, 101, 102).

Enfin, il nous reste à insister sur un dernier point : la dégénération du faisceau longitudinal postérieur très évidente dans ce cas, nous montre que les fibres de ce faisceau tendent, à mesure que l’on descend dans le bulbe , à prendre une position plus

OBSERVATIONS PERSONNELLES

antérieure; nous avons vu, que clans la région bulbaire inférieure, les libres avaient nettement abandonné la place dorsale qu’elles occupaient dans la protubérance, pour devenir plus antérieures et se placer dans la partie moyenne de la substance blanche réticulée (fig. 101 et 102). Les fibres de ce faisceau enfin, se poursuivent jusque dans la moelle, où elles viennent se placer dans le cordon antérieur, en plein faisceau fondamental, en dehors de l’aire du pyramidal direct (fig. 104 et 103). Elles ne peuvent être suivies, en tant que faisceau distinct, au-dessous du IIIe segment cervical.

Ce cas nous montre donc :

1° Au point de vue anatomique, l'exisicnce évidente des fibres thalomo-corticales , que nous sommes le premier à avoir pu suivre, chez l'homme, par la méthode de Marchi, de la couche optique jusqu'à leur épanouissement dans la corlicalitè . et ceci à la suite d'une lésion intéressant le thalamus et respectant le segment postérieur de la capsule interne.

2° Au point de vue clinique, que V hémianesthésie de cause cérébrale peut être produite par un foyer confiné au thalamus et à la calotte pèdonculaire, sans lésion concomitante du segment postérieur de la capsule interne.

B. — OBSERVATIONS CLINIQUES