OBSERVATION VIT

Hémiplégie droite légère et incomplète. — Hémianesthésie superficielle et profonde. — Hémiataxie. — Douleurs du côté hémiplégié.

B..., Jules, 48 ans, concierge, entré le 29 octobre 1904 à l’hôpital cantonal de Genève, dans le service de M. le professeur Bard ; médecin-adjoint : Dr Long.

Antécédents héréditaires. — Mère morte à 75 ans d’une attaque, 6 frères et sœurs bien portants.

Antécédents personnels. — A toujours joui d’une bonne santé. Pas de syphilis, marié, 2 enfants bien portants. Boit depuis longtemps du vin en excès.

Début de la maladie actuelle. — Le 25 octobre, pendant son travail, sans malaises antérieurs, il a un vertige et tombe ; il est un peu étourdi mais ne perd pas connaissance. Il ne peut se relever, le côté droit est paralysé, la parole est intacte. Il est envoyé aussitôt à l’hôpital.

Etal actuel. — L’examen de l’appareil respiratoire, du système digestif et des urines ne révèle rien d’anormal. Les battements cardiaques sont bien frappés, un peu irréguliers. Pouls : 80. Temp. : 37°9.

Système nerveux. — A l’entrée le malade, un peu obnubilé, se prête mal à l’examen, mais le surlendemain déjà on peut prendre son observation complète.

Motilité. — Face : pas de déviation (il n’y en a pas eu même au moment de l’ictus). Tous les mouvements sont conservés, le malade peut siffler, gonfler les joues, plisser le front, fermer les yeux également des deux côtés. Pas de déviation conjuguée des yeux ni d’abolition du réflexe palpébral. Intégrité des mouvements des yeux dans toutes les directions. Langue mobile en tous sens. Pas de troubles de la déglutition et de la phonation.

Membre supérieur droit. — La paralysie, presque complète le jour de l’ictus, est déjà en voie d’amélioration. L'élévation du moignon de l’épaule et du bras se fait à droite moins énergiquement et moins haut qu’à gauche. L’extension et la flexion de l’avant-bras sur le bras se font faiblement. Les

(1) Cette observation inédite nous a été communiquée par noire ami Long; qui, à la suite de la présentation du malade à la Société médicale de Genève (séance du 24 nov. 1904) ne fit paraître qu’une petite note sur ce cas (in Rev. mcd. de ta Suisse romande , 1904, p . 79 1 ).

OBSERVATIONS CLINIQUES

mouvements de la main et des doigts (supination, pronation, flexion, extension, rotation) sont faibles mais aucun n’est impossible ; on ne peut donc parler que de parésie.

Mouvements du tronc. — La flexion et la rotation du tronc à droite sont moins bien effectuées que du côté gauche.

Membre inférieur droit. — Diminution en force et en amplitude des mouvements de la cuisse, de la jambe et du pied. Les mouvements des orteils sont presque nuis.

En résumé, la paralysie motrice est un peu plus marquée au tronc et au membre inférieur droit qu’au membre supérieur ; elle n’existe pas à la face.

Réflexes. — Réflexes rotulien et des radiaux très affaiblis à droite. Pas de trépidation spinale du pied. Signe de Babinski positif à droite, négatif à gauche. Réflexe abdominal égal des deux côtés, réflexe crémastérien diminué à droite.

Sensibilité générale. — 1° Contact (pinceau ou rouleau de papier) : anesthésie de toute la moitié droite du corps, y compris la face. La moitié droite de la muqueuse buccale et la narine droite perçoivent le contact moins que du côté gauche. La moitié droite de la langue et la conjonctive droite n’ont qu’une faible diminution de la sensibilité tactile. La moitié droite du scrotum n’a également qu’une légère hyperesthésie. Sur la ligne médiane, à la face et au tronc, l’anesthésie n’a pas de ligne de démarcation nette et en répétant les contacts (sommation) on peut sur cette zône médiane réveiller plus facilement la sensibilité que sur les régions excentriques.

2° Douleur. — Hémianalgésie droite. La piqûre ne donne une sensation vague que si elle est profonde. Vers la ligne médiane, la sensibilité douloureuse réparait graduellement.

3° Température. — La sensibilité au chaud et au froid est abolie à droite.

Sens musculaire et notion de position. — 1° A l’état de repos la notion de position est très altérée pour le côté droit du corps. Le malade ne trouve sa main droite qu’en tâtonnant depuis l’épaule. Il ne peut reproduire avec le bras ou la jambe gauches les attitudes passives données aux membres droits ; il fait des erreurs considérables et lorsqu’on les lui montre il dit : « Je ne sais pas où est mon bras, où ma jambe. »

2° Dans les mouvements volontaires le sens musculaire et la notion de position sont beaucoup moins altérés (Il faut d’ailleurs tenir compte de la parésie du côté droit qui rend les mouvements lents et pénibles). On note que le malade peut imiter avec le bras droit parésié une attitude passive du bras gauche mieux qu’il ne le fait en sens inverse. Cependant, il y a une hémiataxie droite évidente ; les mouvements de la main et du pied droit se font avec des oscillations qui les font dévier du but.

Troubles subjectifs de la sensibilité : le malade dit ne sentir aucune douleur dans le côté paralysé.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

Sens spéciaux Vue : pas d hémianopsie. Pupilles égales réagissant bien à la lumière et à la convergence.

Ouïe : pas de diminution.

Olfaction é moussée des deux côtés; le malade dit qu’il n’a jamais bien senti les odeurs.

Goût. La perception du sel et du sucre se fait également sur les deux moitiés de la langue, mais lentement et avec hésitation.

Evolution de la maladie. — Pendant les semaines qui suivent, jusqu'à la sortie de 1 hôpital, les troubles de la sensibilité cutanée et profonde persistent sans changement appréciable. Par contre, les troubles moteurs s’améliorent notablement. Quelques jours après l’ictus, il n’y a plus qu’une hémiplégie légère du côté droit, tous les mouvements peuvent être effectués ; ils ne manquent pas de lorce et d’amplitude. Le malade marche en traînant la jambe droite. Il se sert de sa main droite pour manger. L’hémiataxie persiste. Les réflexes tendineux d'abord diminués à droite reparaissent, puis s’exagèrent. Le signe de Babinski reste positif de ce côté. Il n’y a pas de trépidation spinale du pied.

11 est à noter que vers le milieu de novembre, le malade commence à se plaindre de troubles subjectifs de la sensibilité : sensations vagues dans la jambe qu’il compare à des nerfs qui le tirent.

Il est présenté le 24 novembre à la Société médicale de Genève (1) comme exemple de lésion du thalamus.

Il quitte l’hôpital le 28 décembre 1904.

Le 20 septembre 1905, il vient se présenter pour faire constater son état. On note à cette époque:

Motilité. — Amélioration notable sur l’état de l’année dernière. Le bras droit peut être élevé aussi haut que le gauche. L’extension et la flexion de l’avant-bras sur le bras se font avec force. Tous les mouvements de la main et des doigts peuvent être exécutés, le pouce est opposable aux autres doigts. Au membre inférieur tous les mouvements sont possibles, mais la jambe droite traîne encore dans la marche et se pose brusquement sur le sol.

Avec ces troubles moteurs légers le malade ne peut faire cependant que de gros ouvrages, balayer, porter des paquets, etc. Et encore, il se fatigue assez vite ou se plaint de raideur s’il marche trop longtemps. Pour les mouvements demandant plus de dextérité, il éprouve une gêne notable ; son écriture est irrégulière et tremblée, ce qui doit tenir aux troubles de la sensibilité.

Réflexes. — Exagération des réflexes patellaires et des radiaux adroite. Pas de clonus du pied ; signe de Babinski positif à droite. Réflexe abdominal et réflexe crémastérien presque nuis à droite ; le réflexe abdominal est remplacé par un mouvement d’adduction de la cuisse. De même le chatouille-

(1) V. Revue médicale de la Suisse romande , 1904, p. 791.

OBSERVATIONS CLINIQUES

ment de la plante du pied donne en môme temps que le signe de Babinski, une contraction des muscles antérieurs de la cuisse.

Sensibilité cutanée ( Contact , douleur , température). — L’hémianesthésie droite est encore très nette. A la face, elle s'est améliorée plus que sur le tronc et les membres, et on peut ici réveiller la sensibilité par la répétition d’un contact simple, d’une piqûre légère, de l’application d’un tube chaud ou froid. La moitié droite de la muqueuse bucco-linguale et la narine droite ont recouvré encore plus leurs fonctions sensitives. Sur le tronc et les membres, l’anesthésie reste beaucoup plus marquée et il faut une impression forte et répétée pour provoquer une sensation émoussée.

Sens musculaire et notion de position. — L’amélioration est plus marquée que pour la sensibilité superficielle. Il reste une légère incoordination dans les mouvements de la main droite et le malade tâtonne un peu pour trouver, les yeux fermés, la situation de sa main droite.

Troubles subjectifs de la sensibilité. — Le malade se plaint toujours de « tiraillements dans les nerfs ». Ces sensations vagues dans le bras et la jambe droites ne sont pas constantes et reviennent quelquefois à plusieurs jours d’intervalle.

Sans entrer à l’hôpital le malade se présente à nouveau le 5 novembre 1 906 , soit deux ans après l’ictus paralytique. Son état est le suivant :

Motilité. — Il y a encore une amélioration évidente depuis l'année précédente. La main droite a repris une grande partie de son habileté d'autrefois et le malade peut même écrire d’une façon assez lisible. Il ne reste qu’un peu de gène dans les mouvements des doigts et un peu moins de force que du côté gauche. La jambe reste proportionnellement plus prise que le membre supérieur, elle traîne encore un peu dans la marche. Les orteils du pied droit remuent bien, mais le malade ne peut les actionner que par un mouvement synergique en fléchissant et étendant en môme temps les doigts de la main droite.

Réflexes tendineux et cutanés. — Même état qu’en 1905. La recherche du signe de Babinski (positif à droite) et du réflexe abdominal produit toujours des mouvements des muscles antérieurs de la cuisse.

Sensibilité cutanée. — On trouve comme par le passé une hémianesthésie droite manifeste, à la face elle s’est améliorée, mais sans arriver à la normale ; la muqueuse buccale par contre, ne montre plus de différence de perception d’un côté à l’autre. Sur le tronc et les membres cette hémianesthésie au contact, à la piqûre, à la chaleur et au froid cède à la sommation; une excitation un peu énergique et répétée éveille une sensation, mais faible encore et souvent mal reconnue et les erreurs sont bien plus fréquentes qu’à la face.

Sens musculaire et notion déposition. — Cette dernière esta présent presque normale. Dans les mouvements intentionnels, il y a encore un peu d’incertitude, surtout les yeux fermés.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

Les troubles subjectifs de la sensibilité semblent avoir augmenté (?). Le malade se plaint d’avoir des douleurs vagues et intermittentes à l’épaule droite, à la jambe et sous le pied, jamais rien à gauche.

Résumé de l’observation. — Hémiplégie droite légère débutant subitement sans apoplexie, Dès le début, prédominance des troubles de la sensibilité sur les phénomènes paralytiques. L'hémiplégie est incomplète, elle n’atteint pas la face et la langue, les mouvements des doigts sont affaiblis et non abolis, la jambe est prise plus que le bras et les orteils sont paralysés. L’hémianesthésie est complète et s’étend à la face et à la moitié droite de la muqueuse lmcco-nasale. Troubles de la sensibilité profonde, hémiataxie. Dans la suite, l’hémiplégie s’améliore rapidement et dans de plus fortes proportions que l’hémianesthésie. Cette dernière, deux ans après l’ictus est encore persistante : l'amélioration des fonctions sensitives a porté plus sur la face et la muqueuse buccale que sur le tronc et les membres, plus sur la sensibilité profonde que sur la sensibilité cutanée. Signe de Babinski permanent à droite. Les troubles subjectifs de la sensibilité (douleurs vagues dans les membres droits) qui ont débuté quelques jours après l’ictus, persistent sans amélioration.

c. - OBSERVATIONS DES AUTEURS

Nous résumons ici les observations que nous avons pu retrouver dans la littérature. Les unes ont été publiées sous le nom de « syndrome thalamique » (obs. VI1T et IX), les autres sous des rubriques différentes, mais n’en constituent pas moins, à notre avis, un type plus ou moins parfait de ce syndrome.

Observation VIII. — (Dide et Durochez), suivie d’autopsie (Résumé) (1).

P... Raphaël est interné à l’asile de Rennes pour démence paranoïde. Facultés intellectuelles très légèrement affaiblies surtout pour la mémoire.

Début. — Etourdissements sans ictus le 3 décembre 1903 et installation d’une hémiplégie droite légère sans aphasie.

Motricité. — Hémiplégie droite motrice, abolition des mouvements pour les doigts et la main, les orteils et le pied ; conservation des mouvements spontanés dans les autres segments, mais d’une façon limitée.

Réflexes. — Tendineux, exagérés à droite, normaux à gauche. Cutanés : plantaire, aboli à droite, normal à gauche. Tous les autres réflexes cutanés sont normaux des deux côtés.

Sensibilité. — Anesthésie tactile, douloureuse et thermique du côté droit.

Perte complète du sens musculaire et de la perception stéréognostique de ce côté.

Douleurs avec exacerbations paroxystiques de tout le côté droit.

Organes des sens. — Normaux.

8 mai 1904, nouvel ictus avec perte de connaissance d’une heure, suivi de mouvements choréiques à droite.

Décès le 21 mai 1904.

Autopsie. — Un foyer récent,cause de la mort, existe dans la partie moyenne du noyau caudé et dans le tiers supérieur de la couche optique. Sur la coupe de Flechsig, on voit deux foyers de ramollissement ancien, jaunes, dans la partie postérieure du thalamus et longeant le bras postérieur de la capsule interne.

(1) Cette observation a été présentée à la Société de neurologie (séance du 9 juillet 1904).

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

Observation IX.— (Bourdon et Dide) (Résumé) (1).

L... Auguste-Marie, est hospitalisé à l’asile de Rennes pour hallucinations et idées de persécution.

En novembre 1900. — Premier ictus de peu d’importance, à la suite duquel le malade reste hémiparétique à gauche avec violentes douleurs de ce côté. Signe de l’orteil en flexion.

22 avril 1903. — Nouvel ictus. Aphémie passagère, l’hémiparésie gauche persiste, tous les mouvements sont possibles. Mouvements hémichoréil'ormes à gauche. Troubles de la sensibilité superficielle et profonde très nets, caractérisés par de la diminution de la sensibilité à la pression en certains points de la main gauche; par de la diminution notable de la sensibilité thermique, des erreurs de localisation, de la diminution de l’acuité tactile, de la diminution de la perception de distension de la peau. On note enfin de la diminution de la perception des mouvements passifs et de la notion des attitudes. Le sens sléréognostic est aboli.

Observation X. — (Haskoveck, de Prague) (2).

Homme de 45 ans, ingénieur, a été pris un jour en 1900, à la suite d'une vive émotion, de fourmillements et d’une faiblesse du côté gauche. Ne pouvant se tenir debout, il tomba, mais sans perdre connaissance. On observa alors de l’hémiparésie gaucho, des troubles du langage sans aphasie sensorielle, de l’amblyopie sans troubles pupillaires, des douleurs et de la paresthésie dans les membres supérieurs gauches La tète était lourde et engourdie, les opérations psychiques lentes, mais on ne constata pas de troubles psychiques fondamentaux, pas de syphilis, pas d'hystérie. Les' troubles moteurs et ceux du langage disparurent dans un court délai ; les troubles sensitifs ont persisté jusqu’à présent, mais considérablement diminués. Le malade est au point de vue psychique tout à fait bien portant. Pas de troubles oculaires. Au commencement de la maladie, quelques médecins avaient porté le diagnostic de paralysie générale.

(1) In Année psychologique, 1905, p. 53. — Les auteurs rapportent deux observalions

cliniques d hémiplégie dont ils font remonter la cause à une lésion du thalamus. Nous ne donnons ici, comme rentrant dans notre sujet, que la seconde observation. Dans la première en effet on note, à côté d’une hémianesthésie, des troubles paralytiques marqués avec signe de Babinski, l’absence d’hémiataxie, de douleurs

tous symptômes qui ne font pas partie du syndrome thalamique pur. 11 est possible qu’on ait à faire ici à un syndrome thalamique mixte.

(2) In Revue de Neurologie, 1904, p. 1148. — Nous donnons ici ces deux observations pour être complet et parce qu’elles ont été publiées par l’auteur sous le nom de « syndrome thalamique à forme bénigne » ; mais, à notre avis, dans ces deux cas, la localisation de la lésion ne s’impose pas.