OBSERVATION IV

(Cas Kaiser).

Hémianesthésie cérébrale par lésion de la couche optique et de la calotte pédonculaire, sans participation du segment postérieur de la capsule interne (1).

Kaiser Antoine, 63 ans, musicien, entré le 20 septembre 1905 à l'Hôpital cantonal de Genève, service de M. le professeur Bard.

Antécédents. — Le malade agité et délirant, ne peut répondre aux questions ; les renseignements sont donnés par ses enfants.

Il a toujours joui d'une bonne santé, mais il a abusé de la boisson depuis sa jeunesse.

Dans la première semaine du mois d'août (1905), il s'est plaint pendant plusieurs jours de maux de tête puis un jour, il est brusquement frappé de paralysie en marchant. Un médecin constata que le côté gauche était affaibli, la parole embarrassée, mais au bout de peu de jours le malade pouvait s'exprimer sans peine et siffler On a remarqué dès le début que i'œil gauche était resté immobile et dévié. La paralysie du côté gauche alla en diminuant les jours qui suivirent l'ictus. On a pu faire marcher le malade en le soutenant pour l'amener à l'hôpital (il a fait le voyage de Rochefort à Genève), la jambe gauche traînait. Le délire intermittent au début est presque constant depuis quelque temps.

Etat actuel. — Après son entrée à l'hôpital, le malade reste pendant près de deux semaines délirant et agité. Ce n'est qu'au commencement d'octobre qu'il devient plus calme et qu'on peut prendre une observation un peu plus détaillée.

Motilité. — Hémiparésie gauche sans participation de la face ; le malade peut siffler, avaler les aliments, articuler les mots sans gêne. Le membre

(I) Nous donnons ici, à la suite des trois observations précédentes, celle d'un cas que nous avons eu l'occasion d'étudier dernièrement, grâce à l'extrême obligeance de M. le professeur Bard (de Genève), dans le service duquel est mort le malade et qui mit libéralement à notre disposition les pièces de ce cas. Qu'il reçoive ici l'expression de notre profonde gratitude.

Ce cas a fait l'objet d'une note présentée avec notre collègue Long à la Société de Neurologie {séance du 6 déc. 1906), in Rev. Neur.^ n» 24, 1906, p. 1202. Roussy 19

supérieur gauche est faible, mais tous les mouvements peuvent être exécutés et en particulier les doigts sont mus isolément. Le membre inférieur gauche est également mobilisable dans ses divers segments, mais il est plus faible que le membre supérieur. Au lit, la jambe gauche reste constamment en demi-flexion , Le malade ne peut plus se tenir debout comme à son arrivée ; il tombe aussitôt.

Réflexes. — Réflexe patellaire conservé à droite, faible à gauche. Le clonus du pied existe parfois à droite, jamais du côté paralysé. Signe de Babinski positif à gauche. Réflexe crémastérien nul à gauche, conservé à droite. Réflexe abdominal aboli des deux côtés.

Sphincters . — Incontinence presque constante des sphincters vésical et anaL

Sensibilité. — L'état mental du malade ne permet pas un examen minutieux de la sensibilité ; mais on peut facilement constater que sur toute la moitié gauche du corps, y compris la face il y a une diminution considérable de la sensibilité cutanée au contact du pinceau, à la piqûre avec une épingle, au contact d'un tube chaud ou froid. La comparaison avec la moitié droite du corps est des plus démonstratives ; de ce côté, la réaction est immédiate et même si vive qu'on peut parler d'hyperesthésie. Cette dilTérence a déjà été notée à plusieurs reprises pendant les périodes de délire ou de torpeur.

Sens musculaire et notion de position. — Dans les mouvements volontaires de la main gauche, il n'y a qu'une légère incoordination et la parésie concomitante empêche de conclure nettement sur ce point. Par contre, il semble bien y avoir une altération de la notion de position, car le malade cherche en tâtonnant sa main gauche, lorsqu'on lui dit de la saisir avec sa main droite.

Appareil oculaire (Examen fait par M. le professeur Haltenhofî). — L'œil gauche est plus ouvert que le droit et regarde toujours en bas. Lorsque l'oeil droit regarde également en bas, la différence de position est moindre et l'on remarque alors une torsion du globe oculaire gauche qui indique l'action prépondérante du grand oblique. L'œil gauche ne peut pas du tout regarder en haut, il y a paralysie du droit supérieur, probablement aussi parésie du droit inférieur et contracture consécutive du grand oblique.

Les pupilles sont presque égales, la gauche un peu plus petite. Les réactions des pupilles sont diminuées.

Pas d'hémianopsie. Examen du fond de l'œil impossible.

Evolution delà maladie. — Pendant les jours qui suivent cet examen, l'amélioration ne persiste pas ; la démence avec agitation et délire s'accentue. Puis la fièvre reprend, des eschares multiples se forment et après une période d'affaiblissement progressif, le malade meurt le 14 novembre 1905, soit environ 3 mois et demi après l'ictus. Jusqu'à l'exitus, on a pu constater la réaction différente des deux moitiés du corps à la piqûre: hémianes-

OBSERVATIONS PEUSONNELLES 291

thésie gauche. Il n'y a pas eu de trépidation spinale du pied gauche. Le signe de Babinski est resté constamment positif à gauche.

Autopsie. — A Texamen macroscopique, on remarque, sur la face inféro-interne de Fhémisphère droit, un foyer de ramollissement cortical, qui occupe surtout les lobules fusiforme et lingual, en empiétant en arrière sur le cunéus, et en avant sur la partie postérieure de la circonvolution de l'hippocampe. La coupe du pédoncule, montre dans le pédoncule droit, deux foyers de ramollissement : l'un siège dans la calotte pédonculaire, et l'autre, nettement distinct du premier, occupe le deuxième cinquième externe du pied du pédoncule.

En résumé, il s'agit ici, d'un cas d'hémiplégie motrice légère, avec hémianesthésie très nette et prononcée pour les sensibilités superficielles et A^raisemblablement aussi pour les sensibilités profondes ; le tout ayant duré 3 mois.

Cette observation présente, au point de vue clinique, quelques lacunes provenant du Fait que le malade n'a survécu que trois mois et que son état mental a rendu difficile et même impossible, la recherche précise des troubles de la sensibilité profonde. Sans réaliser donc le type parfait du syndrome thalamique, elle mérite de figurer ici comme étant le plus bel exemple qu'on puisse donner, d'hémianesthésie cérébrale produite chez l'homme par une lésion de la couche optique et de la calotte pédonculaire, sans lésion concomitante de la capsule interne.

Etude anatoiuiffiBC du ca*^ Kais^er, isui* coupeis niict*oseopi«iucs sériées.

Les pièces de ce cas ont été traitées par les méthodes de Weigert et de Marchi. Les régions thalamique moyenne, sous-thalamiqne et pédonculaire supérieure, siège du foyer primitif, ont été incluses en bloc, coupées en séries et colorées par la méthode de Weigert-Pal cochenille.

La région capsulaire supérieure et tout le tronc encéphalique ont été traités parla méthode de Marchi, et rigoureusement sériés pour l'étude des dégénérations secondaires. Nous avons enfin

examiné par cette même méthode , différents fragments de l'écorce cérébrale et des segments de la moelle à diverses hauteurs.

Sur le schéma ci-joint (fig. 93), on peut se rendre compte de la direction des coupes que nous avons pratiquées dans ce cas. La région thalamique moyenne, pour l'étude au Weigert, a été débitée en coupes horizontales obliques (en hachures sur le schéma) ; la région capsulaire supérieure, divisée en plusieurs segments horizontaux, comme le montrent les lignes parallèles du schéma.

Voici, comme pour les cas précédents, une série de reproduc-

FiG. 93.

Schéma de la face interne de rhémisphère droit (Cas Kaiser).

La partie en tiachures, indique la région qui a été étudiée par la méthode de Weigert, et les lignes a-b et c-d, la direction suivant laquelle ont été faites les coupes. Les lignes horizontales, parallèles à la ligne e-f, celles des coupes traitées par la méthode de Marchi.

lions de coupes, permettant de fixer la localisation du foyer primitif et de suivre les dégénérations qu'il a entraînées :

m 7-^ Me

FiG.

— Cas'Kaiser.

Coupe horizontale-oblique n° \20, passant par la partie moyenne de la couche optique. (Coloration au Weigert-Pal-cochenille.)

Al, anse lenticulaire. — Cip, segment postérieur de la capsule interne. — FI, faisceau lenticulaire. — Fp|^ foyer primitif, — Ne, Ni, noyau externe et interne de la couche optique. — NL3, troisième segment du noyau lenticulaire. — PiTh, Pédoncule inféro-interne du thalamus. — Sti, substance innominée de Reichert. — Tga, pilier antérieur du Irigone. — Th, thalamus. — Ith, taenia thalami.

Le foyer primitif Fpj est situé ici en pleine couche optique, qu'il ne dépasse en aucun point ; il intéresse les noyaux externe, interne et médian de ce ganglion et s'arrête nettement en dehors, à une certaine distance de la zone réticulée. A remarquer que le segment postérieur de la capsule interne est intégralement épargné par la lésion.

'Pni 2;» ClrlML

FiG. 9o. — Cas Kaiser.

Coupe Jiorizoniale-oblùjiie n° 175, passant par la partie postérieure du thalavnis. (Coloralion au Weigert-Pal.)