H. B. WiTTWER. (DuviviER. Th. Paris
Opération, le 10 Septembre 1894.
Carcinome du pylore.
Manuel opératoire: résection, occlusion totale de la plaie gastrique, implantation du bout duodénal sur {la face postérieure de l'estomac à l’aide d’un bouton de Murphy. Durée 40 minutes.
Mort d’épuisement le 5e jour.
AUTOPSIE. — Péritoine sec, pas de péritonite; union solide du bout du duodénum à la face postérieure de l’estomac. Bouton en position. L’estomac très contracté est rempli de mucosités sanguinolentes et contient des grains de raisins et des haricots. Quelques haricots avaient passé à travers le bouton.
204. — Sick. (GRAFE. Archiv f. klin. Chir., LIT, 2,p.251, 1896, cas 8.) — Femme de 52 ans. -
Opération, le 11 janvier 1895. Chloroformisation.
La tumeur fendue se montre comme un ulcère rond, à bords très épaissis ; tunique musculaire très hypertrophiée, muqueuse blanc brillant. Pyloreindemne de cancer. La tumeur siège au-dessus du pylore.
Manuel opératoire; pinces sur l'estomac et le duodénum. Section de l’estomac et du duodénum:; recoupe du duodénum. Ocelusion totale de la plaie gastri= que par un surjet qui prend toutes les tuniques excepté la muqueuse, points séparés pour faire un large affrontement séreux. Implantation du bout duodénal dans la paroi postérieure de l'estomac à l’aide d’un bouton de Murphy. Suture en bourse des 2 côtés pour fixer le bouton : autour de lui points de sûreté. Tout le champ opératoire est enveloppé dans l’épiploon. Perte de sang peu importante. Durée : 2 heures.
Diagnostic histologique. — Carcinome à nombreuses cellules ayant profondément pénétré la musculeuse.
Le 12. Vomissements brunâtres après tout ce que prend la malade, et cessent après une injection sous-cutanée de 1 centim. 'eube de cocaïne.
Le 14 à midi, nouveaux vomissements. Dans la nuit langue sèche, pouls nul.
Mort, le 15, dans la matinée.
Auropsie. — Dans le champ de la plaie opératoire, le péritoine est purulent. Pas de péritonite généralisée. Dans le petit bassin, 200 centim. cubes de sang liquide en pareille quantité. Dans l’arrière-cavité des épiploons, sang liquide en quantité importante, sang entre la face supérieure du lobe gauche du foie et le ligament suspenseur.
L'estomac étant ouvert, on voit bâiller largement la muqueuse non suturée. À la partie la plus large, distance de 1 centim. entre les bords de la muqueuse. Le tissu sous-muqueux dans une grande étendue a un mauvaise teinte et est en partie recouvert par un enduit pseudo-membraneux. L'’estomac est réuni au duodénum par un bouton de Murphy. Celui-ci est encore en place et solide. La muqueuse de la coupe intestinale autour du bouton ne montre aucune inflammation; sur l'estomac rien de pathologique.
(La source de l’'hémorrhagie n’est pas indiquée dans l'observation originale.)
205.—GOEPEL.(Berichte der medic. Gesellsch. 2. Leipzig, 15 octobre 1895.) — Femme de 35 ans. à
Tumeur du pylore sans aucune adhérence avec les parties environnantes ; en dehors de quelques ganglions tuméfiés situés le long des courbures de l'estomac il n’y à aucune métastase macroscopiquement appréciable.
Manuel opératoire : méthode de Kocher.
Diagnostic histologique. — Ulcération cancéreuse intéressant toute la région pylorique à l'exception d’une étroite bande de muqueuse en arrière.
Guérison opératoire.
L'amélioration de l’état, cachectique auparavant, fut si rapide et cela dès les premiers jours après l'opération, que cette cachexie ne pouvait être attribuée qu’à l'empoisonnement de l'organisme par le carcinome. À
Amélioration rapide de l’état général et des fonctions digestives. Deux mois après l'opération, état absolument normal; absence persistante de HCI libre.
206. — Socin (Corresp. Blatt. f. Schw. Aerate, 1897, p.309) présente à la Société médicale de Bâle, les pièces d’une résection du pylore qu’il a pratiquée le matin même par le procédé de Kocher. Aucun renseignement ultérieur.
207. — JuLLiARD. (Revue médicale de la Suisse romande, XVII, p. 393.) — Homme de 41 ans, état général bon, 56 kilogr.
Opération, le 9 mars 1897.
Tumeur limitée au pylore, mobile, sans adhérences avec les parties voisines.
Manuel opératoire. Résection, occlusion de la plaie gastrique à points séparés (10 sur la muqueuse, 23 en deux plans sur la séro-musculeuse). Abouchement du duodénum sur la face postérieure de l'estomac, long et difficile, le duodénum ne pouvant pas être attiré au dehors: le duodénum avait été sectionné à 3 centim. du pylore. Durée : 2 heures 20. :
Diagnostic histologique. — Carcinome qui a envahi toutes les tuniques jusqu’à la sous-séreuse.
Guérison opératoire.
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Au bout d’un mois pèsé 54 kilogr. 500 au lieu de 56: en mai pèse 57 kilogr. 500.
Pas de vomissements, bon appétit, digestion bonne, état général bon.
208. — HERCZEL. (Pest. med. chir. Presse, 1897, p. 1197.) — Homme de 59 ans. |
Opération, le 7 avril 1897.
Tumeur large comme la paume de la main envahissant les faces antérieure et postérieure de l'estomac, dure, mobile, un ou deux ganglions infiltrés dans le grand épiploon.
Manuel opératoire : gastro-duodénostomie postérieure selon Kocher. Pour l'occlusion, trente points de Czerny-Lembert. Pour l'abouchement, l'état de faiblesse de la malade devenant alarmant, on rétablit rapidement la communication entre le duodénum et l'estomac au moyen d’un bouton de Murphy, avec six points de suture de renforcement.
Durée : 2 heures 40.
Portion réséquée, 13 centim. de longueur. Sur la face muqueuse, ulcère cancéreux de 8 centim. de large.
Diagnostic histologique. — Cancer de l'estomac.
Pas de fièvre. Au bout de trois jours les vomissements cessèrent après des lavages de l'estomac. Fils enlevés au bout de huit jours. Pendant les deux premières semaines, rétablissement pénible de la nutrition.
Lavements d'huile, somatose, etc. Au milieu de la troisième semaine, nourriture solide.
Guérison opératoire.
Dans la deuxième moitié du mois de mai, retour des douleurs et perte de l'appétit : il y avait des crampes d'estomac qui apparaissaient tout à coup et se calmaient par le repos sur le dos. Ces symptômes firent penser à Herczel que le bouton de Murphy était la cause de ces troubles en tombant dans la partie rétrécie de l'estomac, obstruant l'orifice ‘anastomotique. Le repos sur le dos calmait les douleurs, parce qu'alors le bouton retombait dans l'estomac. Le professeur Kiss examina la malade aux rayons de Rôüntgen et constata que le bouton était en effet dans l'estomac. |
Le 1er juin 1897. Gastrotomie ; le bouton est retiré.
Guérison définitive trois semaines après.
209.— TurFFIER. (Bullet. et mém. Soc. chir. de Paris, 1898, 15 mars, p.253) — Femme de 40 ans.
Opération, le 14 décembre 1897. Ethérisation.
Au niveau du pylore, tumeur bosselée, dure, limitée, sans adhérences, facilement atcirée hors de l’abdomen. Pas de ganglion dans l’épiploon. Dilatation de l'estomac.
Manuel opératoire : emploi des pinces pour l’occlusion temporaire. Occlusion totale de la plaie gastrique par deux plans de suture continue, l’un muqueux,
autre séro-musculeux. Abouchement du duodénum dans la paroi postérieure de l'estomac ; suture séro-séreuse postérieure en surjet; affrontement par un surjet des deux lèvres postérieures des muqueuses stomacale et duodénale. Suture des deux lèvres muqueuses antérieures en surjet ; suture séro-séreuse antérieure à points séparés nombreux. Drain. Durée : une heure un quart.
Après l'opération la malade a vomi un peu.
Le 15. Suppression du drain. 16. Glace, champagne, eau de Vichy. 22. Régime alimentaire de l'hôpital.
Le 21, il y à eu un peu de diarrhée ; le 26, diarrhée abondante, et selles liquides sentant très mauvais ; le 27, plus de diarrhée; la malade vomit son repas de midi; nausées toute la journée; le 28, nausées, coliques, mauvaise mine, teint jaune ; le 29, diarrhée, quatre selles, coliques. Lorsqu'on donne de l’opiuin à la malade, la diarrhée s'arrête pendant douze heures, puis reprend ; selles glaireuses, fétides, contenant parfois des aliments non digérés. Perte de l'appétit. La diarrhée s'arrête grâce à l'administration quotidienne de 0,05 centigr. d’opium.
Guérison opératoire.
28 février 1898. Digestions parfaites ; la malade a augmenté de poids de 18 kilogr. 7 mars, présentée à la Société de chirurgie en bon état.
240. — Dr H. HARTMANN. Cancer du pylore. Résection pylorique par le procédé de Kocher. Guérison opératoire. (Observation en partie présentée, en même temps que les pièces opératoires, à la Société anatomique, en décembre 1897, jp. 910 des Mémoires de la Société.) — Marie B..., 47 ans, nous est adressée par le D' Eudlitz; elle entre à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann,pour des troubles digestifs accompagnés d’un amaigrissement rapide.
Le début de l’affection remonterait au mois de février 1897. A cette époque, un malin, sans aucun prodrome, au milieu de ses occupations, la malade fut prise d’un malaise subit et perdit connaissance ; au bout d’une demi-heure elle reprit ses sens et ne ressentit plus rien. Mais depuis ce moment tous les 8, 10 ou 15 jours,elle éprouve le même malaise et perd connaissance, fà moins qu’elle ne puisse se coucher immédiatement.
Au mois de février la malade a été très constipée pendant 8 ou 10 jours ; ses matières étaient très dures, noires comme de l'encre, recouvertes de quelques filaments muqueux; puis les fonctions digestives sont redevenues bonnes jusqu’en juin. En juin apparut une diarrhée jaunâtre, abondante (8 à 10 selles par jour) qui dura pendant 2 mois. La malade perdit ses forces et maigrit de 13 livres du mois de février au 1er août, de 10 livres du 1er au 14 août. Elle n'a jamais éprouvé ni douleur gastrique, ni vomissement; mais depuis fort longtemps elle ressent une sorte de pesanteur après le repas au niveau de l’épigastre; elle n'a perdu l'appétit que depuis qu’elle est entrée dans le service, c’est-à-dire le 14 août; elle éprouve du dégoût pour les aliments et surtout pour la viande.
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Rien de remarquable dans les antécédents.
Examen direct. — Femme très amaigrie ; téguments lâches, trop larges ; teint d’un blane un peu jaune avec quelques varicosités aux pommettes. Rien à l'ins» pection du ventre. Percussion sonore partout. Par le palper, on trouve immédiatement au-dessus et à gauche de l’ombilic une tuméfaction en forme de boudin à direction générale transversale, commençant un peu à droite de la ligne médiane et se continuant jusqu’à 5 centimètres environ à gauche. Cette tumeur est dure; on peut la faire rouler de haut en bas et la mobiliser un peu dans le sens latéral. Lorsqu'on la déprime, elle s'applique sur l'aorte dont elle transmet les battements. Pas de ballottement de la tumeur ; urée 25 gr. 62 par litre. Poids : 16 août, 45 kilogr. ; 20 août, 46 kilogr.
Opération, le 31 août 1897, par M. le Dr HARTMANN. Aides : Chauveau, Guinard. Chlorof. D' Bourbon.
Incision médiane sus-ombilicale ; cancer du pylore, mobile ; pas de dilatation de l'estomac ; pas de ganglions. Ligature en plusieurs paquets des replis épiploïques le long des 2 courbures; une pince de Kocher est placée sur chacun de ces paquets du côté de l'estomac : chaque paquetépiploïque est coupé entre la ligature et la pince.
Occlusion temporaire du duodénum par un lien élastique (drain fixé par une pince) du côté sain et par une pince de Kocher du côté malade. Section du duodénum entre la pince et le lien. La tumeur est relevée ; 2 pinces de Doyen à mors élastiques sont placées sur la portion d'estomac à conserver ; des pinces de Kocher font l’occlusion sur la portion de l'estomac à réséquer. L'estomac est coupé entre les pinces de Doyen et les pinces de Kocher. Fermeture immédiate de la tranche gastrique par deux plans de suture continue, l'une comprenant toutes les tuniques, muqueuse et musculo-séreuse des 2 parois à rapprocher, l’autre séro-musculeuse, enfouissant la première.
Abouchement du duodénum à la face postérieure de l'estomac, à l’aide du même mode de suture ; une petite déchirure du duodénum,qui ne se laisse pas amener sans quelque traction, à obligé de réséquer secondairementun morceau d'intestin et de remplacer le lien élastique par les doigts d’un aide.
Pas d'incident opératoire. Pas d'hémorrhagie.
Durée : 2 heures.
Examen macroscopique. — La portion réséquée est incisée le long et sur le prolongement de la petite courbure de l'estomac ; elle est étalée (fig. )2.
Au niveau du pylore se voitune tumeur polypeuse du volume d'une noisette (p}, largement pédiculée, s’attachant sur la face inférieure du pylore et obturant presque complètement cet orifice. Cette sorte de polype est friable, composé de deux lobes dont l’un se détache facilement à son point d'implantation. Tout autour du polype la muqueuse est très apaissie, mamelonnée, friable. Les altérations sont très avancées dans l’antre du pylore, principalement sur la face postérieure ; à ce niveau la muqueuse est très épaissie. On ne voit pas de traces nettes d’un ancien ulcère de l'estomac; néanmoins il y a sur la face postérieure une dépression de la muqueuse (u) qui semble s’enfoncer dans la tunique musculeuse, le fond cette dépression ne présente pas le caractère cicatriciel..
Du côté du duodénum les lésions sont très peu avancées; sur sa face. inférieure, la tumeur s’étend sur une faible étendue, est bien circonscrite. Aussi bien du côté de l'estomac que du côté du duodénum, de ce dernier côté surtout,
“ lexcision semble avoir dépassé les limites de l’altération de la muqueuse.
Au niveau de la tumeur la tunique musculaire est épaissie, œdémateuse ; elle a à peu près repris ses caractères normaux aux points où ont porté les sections. Néanmoins elle n’adhère que d’une façon assez faible à la muqueuse altérée.
Le long de la grande courbure seulement se voient quelques adhérences
F1G. 2.— Coupe verticale ettransversale de la pièce opératoire (1).
pathologiques de l'épiploon. L'aspect extérieur de la portion réséquée est normal.
Examen microscopique. — 1° Coupe passant par l'axe longitudinal du polype détaché du pylore. Forme triangulaire. De la petite base part un pédicule conjonctif qui se dirige vers le sommet de la coupe sans l’atteindre et envoie sur ses parties latérales des expansions conjonctives plus ou moins volumineuses. Autour de cet axe conjonctif et dans les intervalles des travées RROREE se voient de nombreux culs-de-sac glandulaires proliférés.
De plus, les cellules rondes se montrent en grande abondance ; formant seulement de petits foyers très nets dans le pédicule conjonectif, elles sont confluentes en certains points de la périphérie, dans le tissu glandulaire, formant là des foyers plus considérables.
2° Coupe portant sur la muqueuse de la face postérieure de l’antre du pylore.
Disparition de la couche épithéliale superficielle ; prolifération des tubes glandulaires dont quelques-uns présentent une lumière considérablement agrandie. La couche glandulaire est très épaissie ; elle confine à sa partie infé-
(1) Cette figure et toutes les suivantes sont tirées de la Chirurgie de l'Estomao, par MM. TerRIER et HARTMANN. — En cours d'impression. G. Steinheil, édit.
