C. — LA FONCTION RESPIRATOIRE

Le contingent le plus important de la clientèle bourboulienne est constitué par des sujets lymphatiques, qui — comme l’a exposé le professeur Louis Merklen au Congrès international du Lymphatisme — doivent,

du point de vue des modalités et possibilités thérapeutiques de l’éducation physique, être considérés surtout comme atteints d'insuffisance respiratoire.

C’est dire tout l’intérêt que présentera, dans le cas qui nous occupe, une étude particulièrement « poussée » des divers facteurs pouvant entrer en jeu dans la fonction respiratoire. Aussi ne s’étonnera-t-on pas du nombre d’éléments déterminés à ce propos au cours de l’examen médico-physiologique.

a) Perméabilité nasale :

Nous employons à cet effet l’épreuve de Rosenthal,

qui consiste à faire exécuter successivement au sujet :

20 respirations par le nez (c’est-à-dire avec les deux narines) ;

20 respirations par la seule narine gauche (la narine droite étant soigneusement obturée avec le doigt) ;

20 respirations par la seule narine droite (la narine gauche étant soigneusement obturée avec le doigt), en évitant soigneusement, pendant les divers stades de cette épreuve, toute respiration par la bouche.

À aucun moment de cette épreuve le sujet ne doit présenter de signes de gêne respiratoire. Si ces signes apparaissent, et si notamment le sujet ne peut éviter de recourir à la respiration buccale, il faut soupçonner l’existence, au niveau des voies respiratoires supérieures, d'obstacles (déviations de la cloison nasale, hypertrophie des cornets ou des amygdales, végétations adénoïdes, etc.,) pouvant nécessiter le recours à un spécialiste du rhino-pharynx.

b) Périmètres thoracique et abdominal :

Ces deux périmètres se mesurent tous deux au moyen du mètre à ruban — ou, plus commodément, de l’ampliomètre thoracique de R. Foy — placé dans une position rigoureusement horizontale, à hauteur :

de la pointe de l’appendice xyphoïde (ce qui permet d'éviter les erreurs pouvant parvenir de la saillie d’omoplates « décollées ») pour le périmètre thoracique,

de l’ombilic, pour le périmètre abdominal.

Insistons sur le fait que :

1° L’intensité des mouvements d’abaissement et de relèvement du diaphragme aux deux temps de la respiration chez l’enfant détermine physiologiquement chez celui-ci un type respiratoire nettement « abdominal », dans lequel c’est au niveau de l’ombilic que sera le plus marquée, lors de l’inspiration, l’expansion de la paroi thoraco-abdominale; il convient dès lors de ne jamais manquer d'ajouter la mensuration du périmètre abdominal à celle du périmètre thoracique, si l’on veut se faire une idée réellement complète des possibilités d'augmentation du volume de la cavité thoracique lors de l’inspiration (Et le type respiratoire abdominal infantile persistant chez certains sujets jusque dans l’adolescence et même l’âge adulte, il est grandement souhaitable de voir cette pratique de la double mensuration se répandre partout et dans tous les cas).

2° Périmètre thoracique et périmètre abdominal doivent être mesurés tous deux d’une part en inspiration forcée, d’autre part en expiration forcée: et, beaucoup plus qu’aux deux chiffres maxima ainsi notés lors de chacune de ces deux mensurations périmètriques, c’est aux possibilités d’ampliation thoracique, donc à la différence entre les deux — dite parfois « indice respiratoire » de Hirtz, — qu’il convient de réserver le maximum d'attention.

c) Pneumographie :

Mais — ainsi que l'ont écrit Achard et Binet — « c’est surtout la méthode graphique qui permet une étude approfondie de l’ampliation thoracique ». Aussi recourons-nous toujours en outre, lors des examens, à l’enregistrement des mouvements respiratoires au moyen du pneumographe de Marey et du polygraphe de Boulitte. Le tracé est recueilli, le sujet thorax nu, en position couchée :

1° Mouvements respiratoires spontanés : Une première période de l’enregistrement pneumographique a lieu sans que le sujet soit invité à modifier aucunement son mode habituel de respiration, et en évitant même autant que possible que son attention soit attirée sur la manière dont s'effectuent ses mouvements respiratoires.

Il est d’ailleurs d’observation courante de constater que, même si lors des premières respirations qui suivent l'application du pneumographe sur la paroi thoraco-abdominale le sujet s'applique visiblement à respirer « régulièrement », il revient toujours très rapi-

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dement (au bout d’un temps qui, sauf très rares exceptions, n’excède jamais quelques secondes) à son allure respiratoire « naturelle ».

Chez les insuffisants respiratoires, le tracé pneumographique ainsi enregistré présente d’ordinaire :

— Un caractère « anarchique », marqué par une irrégularité et une exagération de la fréquence des mouvements respiratoires, jointes à une irrégularité et une insuffisance de l’amplitude desdits mouvements;

— Une allure « dentelée », traduisant l’incoordination du jeu des muscles respiratoires ei l’inaptiude du système nerveux à établir l’harmonie et la synergie dans le fonctionnement de la musculature respiratoire.

2° Mouvements respiratoires rythmés au commandement : Déjà décelée ainsi par le tracé des mouvements respiratoires spontanés, l’impossibilité dans laquelle le sujet atteint d'insuffisance respiratoire se trouve de « discipliner » convenablement la mise en äction des diverses unités dont l’ensemble constitue sa musculature respiratoire apparaît davantage encore lorsque, dans une deuxième période de l’enregistrement pneumographique, on l’invite à effectuer des mouvements respiratoires suivant un rythme régulier indiqué à la voix OU au métronome.

En effet, le sujet se montre habituellement incapable de respecter le rythme ainsi proposé et l’insuffisance respiratoire dont il est atteint s'avère trop souvent assez marquée pour conserver alors au tracé des mouvements respiratoires toute l’irrégularité de fréquence

et d'amplitude déjà observée lors de l’enregistrement de la respiration « spontanée ».

3° Apnée volontaire : Enfin, la dernière période de l'inscription pneumographique est consacrée à l’enregistrement graphique de la durée maxima de la pause apnéique volontaire, dont la valeur pour l’appréciation de la fonction respiratoire est de plus en plus reconnue.

La durée maxima de la période pendant laquelle les mouvements respiratoires peuvent demeurer suspendus est recherchée le sujet se trouvant d’abord en état d'inspiration forcée, puis en état d'expiration forcée.

Chez les insuffisants respiratoires, l’apnée inspiratoire volontaire ne peut persister au delà d’un temps plus ou moins limité, mais toujours relativement bref. Il n’est même pas rare d’observer, chez certains d’entre eux, une incapacité totale à se mettre correctement en état d’apnée inspiratoire, ne fût-ce que pour un temps extrêmement passager.

4° Capacité vitale : La capacité vitale de Hutchinson — quantité totale d’air que le sujet est en mesure de faire pénétrer à volonté dans son appareil respiratoire ou d’en faire sortir — est mesurée par la méthode spirométrique.

Aux spiromètres à cadran basés sur le principe des compteurs à gaz secs, nous préférons — comme donnant des résultats moins influençables par la vitesse du courant d’air expiré par le sujet — ceux consistant en un gazomètre plongeant dans une cuve à eau.

L'appareil par nous employé est le spiromètre-spiroscope de Boulitte.

Insistons sur le fait que :

— Les mensurations sont faites sur le sujet se trouvant en station debout;

— L'appareil doit être placé à hauteur convenable, telle que le sujet n’ait pas à se baisser pour mettre en bouche le tube de caoutchouc en connexion avec la partie inférieure du spiromètre;

— Après s’être mis en état d'inspiration forcée, le sujet est invité à expulser de façon lente et continue, dans le spiromètre, tout l’air qu’il est capable de chasser hors de ses poumons;

— La mensuration doit être répétée plusieurs fois de suite. On observe en effet couramment que la deuxième, et parfois aussi la troisième, de ces déterminations donnent un chiffre supérieur à celui de la première. En pratique, nous répétons les mensurations jusqu’à ce que les résultats successifs, après avoir atteint un maximum, commencent à présenter une décroissance, et c’est le chiffre le plus fort ainsi obtenu (d’ordinaire à la troisième ou quatrième mensuration) que nous retenons comme étant celui de la capacité vitale du sujet examiné;

d) (Accessoirement) Thoracographie : Lorsque s’avère une déformation particulièrement marquée de l’un des segments du thorax, ou s’il existe des raisons de soupçonner une inégalité dans l’ampliation ou la rétraction de l’un des hémithorax aux divers « temps » des mouvements respiratoires, nous recourons volontiers aux procédés thoracographiques.

RDS

Le thoracographe de Dufestel est un appareil constüitué essentiellement par un bâti métallique permettant de disposer à la hauteur voulue, autour du thorax du sujet examiné, un « chemin de roulement » circulaire, sur lequel se déplace un curseur actionné par un ressort d’horlogerie et maintenu en tous les points de son trajet, grâce à un système de ressorts, en contact étroit avec la paroi thoracique (quels que soient les déformations ou déplacements que puisse présenter cette dernière). Un dispositif établi sur le principe bien connu du pantographe établit d’autre part la connexion entre le curseur et un crayon, qui inscrit sur une feuille de papier quadrillé placée sur une petite plate-forme métallique, elle-même entraînée par le curseur, le contour thoracique exact. Grâce au thoracographe de Dufestel, il est donc loisible de déterminer de façon précise et dans les moindres détails la forme et les dimensions du thorax, et de se rendre aussi un compte exact de son ampliation et de toutes ses modalités lorsque le contour thoracique est enregistré sur la même feuille de papier d’abord en inspiration forcée, puis en expiration forcée.

D. — LA FONCTION CIRCULATOIRE ET LES € ÉPREUVES D'APTITUDE A L'EFFORT ».

a) Numération du pouls et détermination de la pression artérielle :

Pour l’étude de la fonction circulatoire, les deux critères les plus importants, en même temps d’ailleurs que les plus faciles à déterminer, sont d’une part le pouls, d'autre part la pression artérielle.

Nous évaluons l’un et l’autre, le sujet se trouvant 9 se r . .

d’abord en position couchée, puis en position debout, dans les conditions suivantes :

— Le sujet s’étant couché sur un lit de camp, une première détermination de la fréquence cardiaque est effectuée, au bout de quelques minutes, par palpation de l'artère radiale au poignet : le temps est lu sur un compte-secondes dont l’aiguille accomplit un tour de cadran en 30 secondes. L’expérience nous a amené à ne pas tenir compte, pour l’évaluation du rythme du pouls, du chiffre obtenu pendant les 30 premières secondes; cet espace de temps est suffisant (et n’est même pas toujours nécessaire) pour permettre au sujet de « s’adapter ». Cette première demi-minute écoulée, le pouls est, aussitôt après, compté pendant quatre périodes immédiatement consécutives, de 15 secondes chacune (en comptant « zéro », et non pas « un », pour la pulsation marquant le début de la première période) ; les chiffres ainsi obtenus sont notés, comparés entre eux, et additionnés pour déterminer le rythme du cœur à la minute. En outre, une vérification immédiate est faite par nouvelle numération portant cette fois sur une période d’une minute. Grâce à cette technique, qui permet d'éliminer les variations accidentelles, nous avons constamment obtenu, avec la simple numération du pouls par palpation de la radiale au poignet, des chiffres identiques à ceux relevés sur des tracés sphygmographiques enregistrés simultanément; cette concordance justifie bien, pensons-nous, la légère perte apparente de temps occasionnée par la facon dont nous procédons.

Au bout d’une nouvelle période de quelques minutes, la détermination est effectuée une deuxième fois. Elle révèle d'ordinaire une fréquence cardiaque semblable à celle déjà constatée. Dans le cas contraire, les numérations sont renouvelées, à quelques minutes d’intervalle, jusqu’à ce que des chiffres identiques soient obtenus lors de chacune d’elles.

À ce moment, le rythme du cœur est considéré comme rythme normal de repos; il est alors enregistré graphiquement, à l’aide de l’oscillomètre de Pachon, de la capsule oscillographique de Pachon-Boulitte et du polygraphe de Boulitte : on détermine d’abord, à l’oscillomètre de Pachon, les pressions artérielles maxima et minima (c’est-à-dire, pour cette dernière, « le début d’une zone terminale et distincte d’oscillations à pente propre » — Pachon et Fabre, 1921) et aussi la pression efficace (à laquelle correspond l’amplitude maxima du diagramme d’oscillations, ou indice oscillométrique — Pachon, 1921). C’est après qu’a été établie dans la manchette sphygmomanométrique une contrepression égale à cette pression efficace qu’est effectuée l'inscription graphique : la majeure partie des tracés est enregistrée à vitesse moyenne (le chronographe marquant la seconde), ce qui permet de se rendre facilement compte de l’allure générale du phénomène; une portion est prise à grande vitesse (le chronographe marquant le cinquième de seconde), pour faciliter une analyse plus détaillée de chacune des pulsations.

— Le sujet se met ensuite en station debout. Et au bout de 5 minutes, le rythme du pouls et les chiffres de la pression artérielle sont déterminés suivant les mêmes méthodes.

b) Epreuves d'aptitude à l'effort :

Si peu de questions ont suscité des controverses aussi ardentes que les épreuves d’aptitude dite « cardiaque » à l'effort, la très consciencieuse thèse que B. Roussel a, sous l’inspiration du professeur Louis Merklen, consacrée il y a quelques années à l’étude d’un certain nombre d’entre elles et à leur valeur relative, a très nettement abouti à établir que deux au moins de ces épreuves, celles de Schneider et de Lian, ont « paru être supérieures aux autres et ne mériter nullement le discrédit dans lequel elles sont tombées », à condition cependant « à l'exemple des auteurs américains, de les envisager plus comme des critères d'aptitude physique générale que comme de véritables épreuves fonctionnelles cardiaques ».

Rappelons brièvement ce que sont ces épreuves, d’ailleurs d’une application facile et ne nécessitant aucun appareillage autre qu’un sphygmomanomètre ou un oscillomètre et un chronomètre.

1° Epreuve de Schneider :

Schneider, attaché au laboratoire de recherches médicales du champ d’aviation de Mitchell Field, à Long- Island (près New-York), établit un test destiné à apprécier la capacité physique des aviateurs américains.

Ce test est basé sur :

a) Le rythme du cœur en position couchée et debout;

b) L’accélération cardiaque lors du passage de la position couchée à la position debout;

c) L’accélération cardiaque après un exercice donné (voir plus loin) ;