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Tuberculose du métatarse. :| 26.—| 26.—| 26 —| 26 —| 25.75 9| R9.—| 24.75

En méme temps que ces phénomènes, on constate souvent que la sudation est plus forte dans la région malade que partoutailleurs. Cestainsi qu'on voit sur la voussure d'un foyer métatarsien de grosses perles qui semblent sourdre comme d'une pomme d'arrosoir. Puis la température locale augmente sans que l’érvthème solaire puisse en aucure manière être

incriminé. (Voyez figure 15.) Ces phénomènes s’accompagnent souvent

d’une gêne momentanée dans les mouvements, gêne à laquelle succède plus tard une plus grande mobilité. A la suite de ces réations locales, la pigmentation est plus intense autour de la région malade. Ce fait, signalé par nous et noté par Straube!, à été confirmé d'ailleurs par d’autres

auteurs et notamment par Ménard. Oelsnitz, etc.

L’action sur les ulecérations, les fistules et les abeès. — Ces considérations s'appliquent principalement aux lésions fermées. Lorsqu'il s'agit d'ulcérations ou de fistules, on peutsuivre alors non seulementia réaction immédiate (tuméfaction, élévation de température), mais encore le processus qui conduit à la guérison. Au niveau d’ulcérations. ces réactions locales se traduisent très rapidement par l'élimination de tout ce qui n'est pas parfaitement capable de vivre. Au bout de quelques jours de cure, les bords violacés et décollés de l’ulcère fondent et disparaissent. Puis, progressivement, de la périphérie au centre, l’'enduit sanieux qui recouvrait le fond de la plaie s’en va. Les granulations molles et blafardes font place à des bourgeons turgescents et rouges. Parallèlement, la sécrétion purulente augmente, d’abord parce que la congestion et l’afflux de lymphe s'accentuent au voisinage de l’ulcère, et puis parce que les tissus malades sont éliminés. Peu à peu, l’ulcère détergé prend bon aspect et s’environne d’un liséré épidermique circulaire de plus en plus large, bien différent des bords violacés et décollés qu'il présentait primitivement. En s'élargissant ce liséré épidermique recouvre bientôt la plaie qui se trouve ainsi remplacée par une cicatrice d'abord rouge et adhérente, puis blanche et parfaitement mobile. Lestissus sous-jacentsreprennentenfin leurélasticité normale.

Lorsqu'il s’agit d’une fistule dont l’existence est étroitement en rapport avec des lésions qui siègent dans l'intimité des tissus, des phénomènes analogues se passent. On est du moins amené à le conclure du fait qu'au début de la cure de soleil les fistules sécrètent “beaucoup plus de pusqu'auparavantetqu'elles donnent issueà des débris sphacélés et à des séquestres. Aïnsi, sous l’action vivifiante du soleil, les Iésions profondes se détergent, elles aussi: les tissus malades sont éliminés et

un processus de réparation intense prépare la guérison. Les choses vont

10H STRAUBE, le: C-

Guérison après dix-huit mois de cure solaire.

si loin parfois que de nouvelles collections purulentes se forment et que de nouvelles fistules s'ouvrent comme pour faciliter le drainage. Ces phénomènes ne sont, d'ailleurs, pas des signes d'aggravation puisqu'ils s’accompagnent d'un relèvement de l’état général et d'une sédation marquée des douleurs : ils constituent, en outre, la preuve que la guérison progresse du centre à la périphérie et que, par conséquent, une fistule ne se ferme pas avant que les lésions profondes ne soient complètement guéries. Les nouvelles fistules n’ont pas l’aspect des anciennes ; leurs lèvres sont faites de peau saine etleur tarissement s'opère plus rapidement. Il est intéressant de noter à ce propos que Bier a constaté, dans le traïtement des tuberculoses externes par la stase, qu'il pouvait se collecter du pus sans que pour cela il fallüt conclure à une agoravation des lésions, mais «plutôt à une phase nécessaire du décours de la tuberculose !.»

- L’héliothérapie et les résultats qu'elle donne dans le traitement des tuberculoses externes nous ont obligés à modifier, sur beaucoup de points, les procédés qu'on applique en général aux abcès fermés comme aux abcès fistulisés et infectés secondairement. Et en effet, ponctionner apparaissait jusqu’à ces temps derniers, comme une nécessité inéluctable dans le traitement des abcès froids. La cure de soleil nous permet d'éviter cette intervention dans un grand nombre de cas. L'action résolutive puissante de la radiation solaire Se manifeste très souvent par la diminution du volume où la disparition de la collection ossifluente qui en dehors du traitement solaire paraissait ne pas vouloir se résorber. C'est pour cette raison que la constatation d’un abcès ne nous met pas immédiatement et toujours le trocart à la main. L'expérience nous a appris à attendre la manifestation des signes extérieurs qui permettront de décider si, oui ou non, il faut intervenir. Quand l’abcès est en imminence d'ouverture spontanée où qu'il ne diminue pas de volume, ou qu'après s'être réduit dans une certaine proportion, il ne rétrocède plus, alors la ponction s'impose, Cette dernière, bien qu'étant une intervention assez simple, demande encore à être pratiquée suivant des règles précises. En particulier la détermination du point d'élection joue un rôle important dans le succès de l'opération. Sur ce sujet, nous ne nous écartons pas des

1 Dr EuGen KiscH uND D' Hans GrÂrz, Ueber die Einwirkunge der Sonnenstrahlen auf tuberkulôse Fisteln. Arch. f. klin. Chir., Bd. 104, 1914.

SS LAMCURHEDHeSOLEIL

règles généralemement acceptées, et sur lesquelles nous n'insisterons pas à nouveau. Pour ce qui concerne la préparation de la peau, nous avons simplifié notre technique primitive. Un lavage soigné à lalcool et le badigeonnage à la teinture d'iode fraiche, nous donnent de très bons résultats. En principe, nous emplovons des trocarts du plus petit calibre possible qui, avec les autres instruments nécessaires sont bouillis et non flambés, avant l'emploi. L'’anesthésie locale se fait en général par le moyen d'une piqûre de novocaïne à un pour cent, dans les couches superficielles du derme. Le pus est évacué par aspiration. Contrairement à la méthode appliquée par certains auteurs, nous n'injectons de substances antiseptiques dans la poche de labcès que dans des cas tout à fait exceptionnels. L'occlusion de la petite plaie opératoire se fait par un tampon de gaze stérilisée, fixé à l'aide d'un emplâtre adhésif ou d’un pansement au collodion. Grâce à ces précautions, la petite lésion se cicatrise rapidement. La ponction n'interrompt pas la cure de soleil. Quant au petit pansement d'une dizaine de centimètres carrés au plus, il est enlevé au plus tard le cinquième jour, et la région qu'il recouvrait est à son tour exposée au soleil. Ainsi comprise, la ponction devient à peu près la seule intervention chirurgicale que nous avons à pratiquer au cours du traitement héliothérapique des tuberculoses externes.

Lorsqu'il existe une fistule, nous emplovons deux procédés suivant que la suppuration est plus où moins abondante. Si la fistule donne beaucoup, nous en sommes naturellement réduits à appliquer un pansement ordinaire, que nous faisons le plus petit possible afin de ne pas véner l'insolation. Ce pansement consiste à appliquer sur l'orifice une compresse stérile imbibée d'alcool à 90° et maintenue par un peu d'ouate et quelques tours de bande. Mais si la sécrétion tarit ou si elle à été peu abondante dès l’arrivée du malade, le pansement est supprimé. La fistule est exposée à l’air et au soleil: elle n’est recouverte que d'un mor- Céau de gaze stérile#que pendant la nuit. De jour, pour éviter les souillures, Porifice de la fistule est garanti par une sorte de corbeille renversée dont le fonds est constitué par un treillis de fil de fer et dont les côtés sont un simple bourrelet d'étoffe. La plaie se trouve ainsi protégée contre les contacts insuffisamment aseptiques en même temps qu'elle

est soumise au bénéfice de lhéliothérapie. Ge procédé nous donne les

meilleurs résultats : il a d’ailleurs été adopté par Ménard, à Berck, qui l’applique depuis une visite qu'il a faite dans nos cliniques et qui le

considère comme un « grand progrès!. » C'est à cela que se réduit le

Ln)

Fig. 16.

Traitement des plaies el des fistules.

Notre appareil pour la protection et l’aération des adénites fistuleuses.

traitement des fistules dans l’immense majorité des cas. I est tout à

fait exceptionnel que nous fassions appel à des liquides modificateurs

V. Ménaro, Le traitement des tuberculoses osseuses et articulaires à Berck, IVe congrès de physiothérapie, Berlin 1913.

ou à des pâtes antiseptiques pour tarir des suppurations, même lorsqu'elles sont profondes et invétérées. Parfois, chez des malades fébricitants dont les suppurations sont extrêmement abondantes, nous faisons de prudentes tentatives avec de la novoïodine ou avec le liquide de Calot, mais Jamais nous n'avons constaté que la guérison en füt nettement

accélérée.

L’aetion sur les séquestres. — Les phénomènes que nous venons de décrire S’étendent à l’élimination des séquestres. C'est ce qui nous à amené peu à peu à délaisser en pareil cas toute espèce d'intervention. Nous laissons les choses s’arranger d’elles-mêmes. Voici ce que dit à cet égard l’un de nos assistants, le D' Franzoni,qui a consacré un travail important à l'élimination des séquestres sous l'influence du soleil telle qu'elle à été observée dans nos cliniques de Levysin?:« L'évolution d’un séquestre » est généralement plus rapide sous l’influence de la lumière. Nous » avons observé une fois qu à la suite d’une longue série de mauvais » temps un séquestre en pleine période d'expulsion cessa de progresser » et s'enfonça de nouveau dans les tissus. Le soleil favorise et active » par conséquent l'élimination des séquestres.» Pour préciser notre conduite à l'égard des séquestres. nous donnerons l’histoire de quelques malades intéressants à ce point de vue.

RAR -Moérdequalrearsse demi SqUNMOUSMUMATArTeSssSEDarlerprores= seur Escherich de Vienne, arrive à Leysin le 14 juillet 1908 avec une pâleur marquée des téguments, des paquets de ganglions surle côté droitdu cou, audessous du maxillaire inférieur à gauche, dans laisselle gauche, dans Ia fosse sus-claviculaire droite et dans les deux aines: la musculature est trés atrophiéestlesommel sauchetest infiltrés lé ioie dépasselesecotes de deux travers de doigt; la rate est hypertrophiée ; Pavant-bras droit est tuméfié et présente plusieurs fistules ; la main droite est tuméfée, elle présente une plaie purulente au fond de laquelle on voit la phalange du pouce en voie d'élimination ; le long de la face postérieure des cuisses et des jambes, il existe plusieurs abcès froids plus ou moins mal délimités :

les deux pieds sont tuméfiés et présentent des abcès sur leur face dorsale ;

? ALPHONSE FRANZONI, Ueber den KEinfluss der Sonnenstrahlen auf tuberkulüse Sequestre. Deutsche Zeitschr. fur Chirurgie, Bd. 114, 1912.

sur la face dorsale du gros orteil gauche, on voit une plaie purulente au fond de laquelle se reconnait la phalange en voie d'élimination : la face interne de la malléole droite est le siège d’une fistule et le tiers moyen du tibia gauche, plusieurs plaies purulentes. Au cours du traitement un nombre difficilement appréciable de séquestres fut éliminé. (Voir Album, pl. XL.) Des fragments d'os ainsi que des ganglions nécrosés en totalité furent expulsés par les orifices fistulaires. Ce fut le cas particulièrement du ganglion axillaire qu'on apercevait à l’arrivée au travers d’une ulcération cutanée. — Le 15 juin 1910 l’état général s’est considérablement amélioré, les ganglions sous-maxillaires ont disparu, toutes les fistules du bras droit sont fermées et les contours de ce membre sont redevenus normaux. L’index et le pouce sont raccourcis du fait que deux séquestres ont été éliminés. La main gauche est redevenue normale. Les deux pieds sont cicatrisés : tous les ganglions qui n’ont pas été éliminés ont repris leur consistance normale.

PDans’umdeudiemercas uneryeune Llle de dix-huit ans nous arriere septembre 1909 très amaigrie avec une infiltration des deux sommets et de la température, présentant à la face interne du pied droit, au-dessus et en avant de la malléole une plaie de cinq ou six centimètres de diamètre d’où s'écoule un pus épais et malodorant. On peut suivre sur les figures XLVI comment, par cette plaie le scaphoïde s'élimina en entier tandis que l’état de la malade s’améliorait si bien que, le 16 juin 1910, les lésions locales étaient complètement cicatrisées, les poumons guéris, tandis que le poids avait augmenté de quatorze kilos.

Des fragments d'os ne sont pas seuls à être éliminés spontanément sous forme de séquestre. Des ganglions peuvent également être le siège d'unfpareil phénomène. C'estvle cas” d’une jeune fille de-vinet-ane, arrivée le 5 novembre 1909 avec une série de cicatrices dans la région du cou, ainsi qu un ganglion tuméfié un peu en arrière de l’angle du maxillaire droit et une tuméfaction diffuse dans la région sous-mentonnière. En janvier 1910, la glande rétro-maxillaire à grossi, la peau qui la recouvre est devenue transparente et bleuâtre et présente plusieurs perforations par où s'écoule un pus jaune et épais. — En février, on. voit au milieu d'une plaie le ganglion rétro-maxillaire comme une masse irrégulière, rouge, de la forme d'une grosse prune. La glande sous-mentonnière s’est

99 LA CUBRRUDÉTSOLEIL

évacuée sous forme de pus par deux petites ouvertures cutanées. — En avril, la glande rétro-maxillaire s’est éliminée comme un séquestre : elle mesurait alors vingt-quatre millimètres. sur vingt et un millimètres, sur seize millimètres. La plaie fut cicatrisée au début de mai. (Voir Album, Dex)

On voit par ces brefs résumés d'histoires de malades que nous n'intervenons en aucune manière dans l'élimination des séquestres. On pensera peut-être que c'est allonger inutilement la durée de la cure qui. par une opération prudemment conduite, pourrait être notablement raccourcie. En fait, une observation attentive nous montre que l’expectative donne la guérison la plus radicale dans le minimum de temps. L'opération — nous aurons d'ailleurs à revenir sur ce point — n'est pas toujours économique. Elle risque d'enlever des tissus sains et d'en laisser de malades. Au contraire, l'organisme. aidé par les radiations solaires, sait, avec la précision la plus absolue. séparer ce qui est susceptible de vivre déncequidoitétre éliminé D'autre pare ularcure de soléilpermetantele relèvement du terrain tout entier prévient ainsi la récidive menacante. ce

que ne saurait faire la plus habile des opérations.

VI LE CONTROLE RADIOGRAPHIQUE. L'ACTION DURBAIN DE SOLE: SUR EE SOULEEALE

Après avoir examiné l'action du soleil successivement sur les lésions tuberculeuses fermées, les ulcérations. les fistules et les séquestres, nous allons voir maintenant, par le moyen des rayons X, ce qui se passe au niveau même des os. Ce procédé d'investigation doit marcher de pair avec les autres méthodes cliniques et est absolument indispensable à qui veut avoir une idée exacte de, Pévolution "et. du pronostic d'une tuberculose chirurgicale. Pour simplifier cet exposé, nous avons reproduit à la fin de ce volume un très grand nombre de planches qui résument, pour ainsi dire, les quelque quatre mille radiographies qui ont été prises dans nos services. (Voir Album pl. LXIT à CIIL.) Il ressort d’une étude comparée de l’évolution élinique et radiographique des lésions, que celleei retarde toujours sur celle-là. En effet, c’est seulement à un moment où le malade présente déjà depuis longtemps des signes cliniques manifestes que la radiographie commence à nous révéler des traces d’altérations osseuses. Des nodules tuberculeux peuvent se caséifier, des granulations ou des infiltrations peuvent se développer sans qu’on constate rien sur la plaque. Il faut que la carie ait détruit le tissu osseux ou que des séquestres soient en voie de formation pour que les lésions deviennent visibles. Cependant, la décalcification qui se manifeste d’une manière si précoce, en particulier dans les cas de tuberculose synoviale,.

94 FA CURESDE SOLEIL

et qui s'étend parfois au squelette entier d’un membre. peut aider à préciser d'assez bonne heure le diagnostic. D'autre part. la cicatrisation des lésions osseuses n'apparaît comme complète sur la plaque photographique que longtemps après la disparition des troubles cliniquement appréciables. C'est pourquoi nous n'avons jamais considéré comme guéris les malades chez lesquels l'examen radiographique ne montrait pas que la conso- Hidation indiscutable et définitive était survenue.

Les signes de la guérison consistent pour les foyers extra-articulaires dans la disparition de la décalcification du squelette. On observe d'ailleurs souventqu'au lieu de revenir simplement à la normale, la teneur des osen sels calcaires s’exagère fortement. Cette sorte de sclérose, véritable processus de réparation qui se manifeste d'abord par zones isolées au milieu de régions décalcifiées, s’accentue de plus en plus. Quand ïil s’agit de tuberculose articulaire primitive ou secondaire à l'irruption d'un foyer dans la synoviale, l’atrophie osseuse est beaucoup plus marquée et beaucoup plus étendue : elle est aussi beaucoup plus tenace. La guérison se manifeste alors par la formation d'un réseau de trabécules plus massives et plus irrégulières.

En résumé, la caractéristique d'une tuberculose osseuse guérie par l’héliothérapie, consiste en une recalcification intense, souvent même excessive. En même temps, le tissu malade se trouve nettement délimité, tandis que des ostéophytes de formes variées se développent, et que là où le processus morbide les à rendues nécessaires des néarthroses viennent rendre possible le rétablissement des fonctions articulaires. Simultanément, les infiltrations qui ont envahi le voisinage du foyer se résorbent. Ainsi les réactions vitales délimitent les tissus sains ou susceptibles d'une guérison complète et les tissus irrémédiablement perdus en construisant, sans se soucier de nos notions d'anatomie, avec les débris qui subsistent, des travées ou des formations osseuses qui. le plus souvent, ne gênent en aucune manière la mobilité des articulations atteintes. Quelles que soient les pertes de substance et Ia profondeur des transformations qui en sont la conséquence, l'adaptation fonctionnelle peut se réaliser dans d'excellentes conditions.

den nest difficile comme de pronostiquer le mode d'évolution d'une

lésion d'après Ta manière dont elle débute, parce que d'un cas à l’autre la