FILS DE SOIE

A propos des instruments je ferai remarquer que pendant le plus grand nombre des années consacrées à mes opérations je ne les ai jamais stérilisés autrement que par l'immersion successive dans un bain d'eau phéniquéeau vingtième, puis au moment de l'opération, dans un bain d'eau phéniquée au quarantième (1). Aujourd'hui, la plupart des instruments sont passés à l'étuve ou bouillis. J'y trouve plus de commodité mais les résultats ne diffèrent pas.

J'ajoute même qu'ayant conservé l'habitude d'avoir des bistouris et des aiguilles à manche de bois un bon nombre de mes instruments ne passent jamais à l'autoclave.

Toutefois ayant opéré beaucoup de sujets avec le matériel hospitalier à manches métalliques je déclare que je n'ai jamais vu une différence quelconque dans les résultats.

Je ne veux même pas parler du résultat définitif, mais "du résultat apprécié par les moindres détails de la réparation pour lesquels je suis aussi sévère que pour la morbidité sérieuse.

(1) Le moyen le plus simple pour obtenir ce résultat est de placer les instruments à l'avance dans la solution au vingtième et au moment de l'opération de la dédoubler avec de l'eau bouillie chaude.

CII'.E n.\DICAI,F

RÉSECTION DE L'ÉPIPLOON

L'ablation de l'épiploon est si bien une nécessité de toutes ■les variétés, de toutes les formes de hernie abdominale, que je veux établir les règles communes de sa pratique même avant d'entrer dans le détail de la technique des opérations de hernie en particulier.

Sans'doute, pour chacune d'elles il y aura nécessité d'insister sur certaines conditions spéciales. Mais il y a des règles et des conditions communes à toutes les hernies accessibles à l'épiploon qu'il est impossible de méconnaître sans porter préjudice au patient.

Depuis bien longtemps nous avons enlevé l'épiploon au cours de toutes les laparotomies. La résection en a été faite suivant deux modes principaux. On place sur l'épiploon, audessus de la région à réséquer, une ligature simple, ce qui est un assez mauvais procédé, sujet aux glissements, ou bien l'on place des ligatures dites en chaîne, dénomination détestable puisque Jes anneaux de cette chaîne ne se tiennent pas.

La chaîne est représentée par une série de paires de fils qui se touchent mais qui ne se prennent pas l'une dans l'autre. Les fils sont croisés deux à deux.

Le l'ait de les croiser deux à deux les empêche de glisser comme le fil simple dont je parlais tout à l'heure.

Dans l'abdomen largement ouvert, celte pratique est généralement facile. On peut dire que les accidents, s'il en survient

RÉSECTION DE L'ÉPIPLOON 67

tiennent à une insuffisance notoire de l'opérateur comme jVn ai rencontré des exemples.

Pour l'épiploon qui va émerger du ventre à travers une région herniaire, les circonstances sont beaucoup plus difficiles et je ne suis pas surpris que bien des chirurgiens redoutent un peu cette manœuvre de la résection épiploïque.

Il n'est pas rare que l'épiploon qui se présente soit altéré. Il est aminci et friable, il est chargé de graisse, il a subi une dégénérescence d'aspect sarcomateux.

II faut à tout prix arriver jusqu'au point où l'épiploon est sain, enlever tout ce qui sera exubérant souvent très près de l'intestin. Il peut donc y avoir de réelles difficultés pour agir ainsi dans un champ qui se rétrécit, que l'on hésite à agrandir immodérément et par lequel il faudra réduire les moignons après résection de l'épiploon lié.

Le champ opératoire peut être encombré par l'intestin qui gène, ou par le sang coulant des parties excisées.

Aussi je conseille de toujours traiter l'épiploon aussitôt après l'ouverture du sac, aussitôt que l'on peut l'entraîner dans le champ opératoire et avant le traitement du sac et de l'infundibulum séreux.

11 faut alors toujours préparer devant soi cet épiploon, l'étaler autant que possible, bien voir ses connexions avec l'intestin. Il faut préparer la plus large résection possible de tout ce qui a été attiré dans la plaie, mais bien voir les limites où l'on devra s'arrêter pour éviter de gêner d'une façon quelconque le fonctionnement ultérieur de l'intestin.

Au cours de cette préparation on reconnaîtra aisément la consistance de l'épiploon, sa friabilité, sa vascularité.la possibilité ou la nécessité d'en enserrer très peu ou beaucoup à la fois, suivant sa consistance et les chances de tenue des fils que l'on emploiera.

11 ne faut pas oublier non plus que l'épiploon a souvent des adhérences et qu'avant toute résection il faut les avoir détachées et avoir paré à toutes chances d'écoulement sanguin du

68 l'opération de la cure radicale

côté du point adhérent surtout et provisoirement au moins du côté épiploïque.

Lorsqu'on a constaté la consistance, l'épaisseur, l'étendue, et détaché les adhérences de l'épiploon, on sait dans quelles conditionsles fils qui vont permettre sa résection seront placés.

Ordinairement le tablier est mince. Il peut être excisé en formant une série de moignons comprenant toute l'épaisseur de l'épiploon.

Dans des cas plus rares, l'épiploon étant très distendu par la graisse et très difficile à ramasser au bord de l'intestin, on peut avoir intérêt à le dédoubler et à ligaturer chacun des deux feuillets obtenus par le dédoublement comme lorsqu'on opère sur l'épiploon entier.

J'y reviendrai pour les cas particuliers, et j'admets que nous avons devant les yeux un tablier épiploïque moyen qui va nécessiter l'application de deux ou trois groupes de fils. Votre action devra toujours répondre aux trois nécessités suivantes:

1° Il faut par de bonnes ligatures des moignons être mis à l'abri des hémorragies secondaires très menaçantes ;

2° Il faut non seulement n'introduire dans la substance de l'épiploon aucun élément septique, mais employer des fils bien résorbables afin de ne déterminer aucune induration secondaire ;

3° Il faut enfin que le placement de vos ligatures sur l'organe réséqué n'entraîne aucun inconvénient relativement à la circulation intestinale.

Discutons immédiatement la deuxième condition.

J'emploie toujours du catgut préparé suivant ma formule qui n'est que celle de Lister très légèrement modifiée, pour que sa stérilisation n'ait aucune chance d'être défectueuse. Elle est exagérée si l'on peut dire dans le sens antiseptique par une immersion dans l'essence de térébenthine.

J'emploie un catgut très gros. Étant parfaitement certain de sa résorbabilité qui ne m'a jamais manqué, je n'ai aucune raison d'employer un fil fin.

RÉSECTION DE l'ÉPIPL.OON 69

Celui-ci est parfaitement souple parce qu'il a baigné dans une solution aqueuse d'acide phénique au quarantième.

Je rejette d'une façon absolue tout autre fil.

Les fils de soie les mieux stérilisés peuvent être éliminés (je n'ai pourtant jamais vu cette élimination avec les fils antiseplisés que j'avais préparés moi-même).

Je mets en garde surtout contre la pratique qui consiste à employer un fil stérilisé et à ne prendre aucune précaution pour le maintenir stérile par une action antiseptique tout le temps que dure l'opération.

Beaucoup d'épiploïtes n'ont point d'autre origine.

Il n'y a pas lieu d'en être surpris, car beaucoup de chirurgiens aseptiques reconnaissent qu'une courte exposition à l'air suffit à rendre leur fil sepfique.

Un fil fin métallique pourrait seul être utilisé sans grand inconvénient pour la septicité mais il a d'autres et multiples inconvénients.

Je maintiens donc l'emploi du catgut préparé suivant ma formule, qui ne m'a jamais donné un incident fâcheux.

Je ferai remarquer du reste que pour toute mon opération, tous les fils, sauf ceux de la réunion superficielle, seront toujours des catguts et des catguts de même gros volume, ce qui simplifie les détails de la technique.

Pour assurer la ligature épiploïque nécessaire à la résection, j'emploie ce que l'on a dénommé à tort la ligature enchaîne, qui a du reste été pratiquée depuis longtemps en chirurgie abdominale.

Dans cette ligature, la chaîne n'existe pas, à proprement parler.

On appelle ainsi une série de groupes de deux fils formant chacun un petit moignon isolé distinct du voisin et se touchant, mais n'ayant rien de commun.

Pour les former, l'artifice consistera à passer les séries de deux fils que l'on enchevêtre l'un dans l'autre, comme dans la figure 26, page 75.

l'opération de la cure radicale

Or le moyen le plus simple consiste à passer avec une aiguille un fil double dont on ne coupe pas le pli des deux fils une fois qu'il est passé.

On passera donc autant de fils doubles dans l'épipioon qu'on veut de paires de fils les unes à côté des autres.

Ceci est bien facile à exécuter avec une aiguille de Reverdin mousse, du modèle que j'ai imaginé depuis tant d'années.

La seule difficulté pour comprendre le détail de l'opération

Fig. 21. — Aiguille mousse pour passer les catguts dans l'épipioon ou les pédicules. Temps du passage et du croisement des fils. I filentrainé par l'aiguille S fils coupés 3 fils croisés. 4 fils croisés sur lequel on tire pour s'assurer du croisement. 5 fils croisés qui seront serrés sépa rément. Le premier nœud est fait. Trois nœuds seront faits pour chaque fil. Cette figure montre le cas d'un petit pédicule èpiplo'ique avec un seul groupe de deux fils.

telle que je la pratique, c'est de saisir la manière dont les fils seront repassés et associés entre eux.

RÉSECTION DE L'ÉPIPLOON 71

Or voici cette manière de faire au cours de laquelle on peut s'embrouiller dans les fils :

Si le pédicule épiploïque à former est très étroit, deux fils serviront ; on passe alors un fil double avec l'aiguille mousse.

On coupe le pli du fil. Cela fait deux fils et on les lie séparément chacun de leur côté.

De façon à faire comprendre cette manière de passer les fils j'ai fait dessiner une série de schémas.

Celui de la figure 21 représente la manière d'enserrer dans un nœud double un pédicule simple étroit qui tiendra entre deux fils croisés.

Un fil mis en double est préparé. On transfixe le pédicule de l'épiploon au niveau du pédicule à former avec l'aiguille mousse ;

On accroche le fil double et on l'attire ;

On le coupe, ce qui forme les deux fils ;

On croise les fils ;

On les place perpendiculairement aux parties à enserrer ;

On lie chacun des fils de leur côté ;

On peut constater sur le schéma qu'ils sont alors croisés, c'est-à-dire unis ensemble de façon à ne pas glisser. Chacun d'eux sera lié séparément.

Lorsque plusieurs groupes de fils doivent être placés, le passage de ces fils est un peu plus compliqué.

De façon à faire comprendre la manière de les passer, supposons pour deux paires de fils la figure 22, la tranche de l'épiploon.

On commence par passer l'aiguille à travers l'épiploon et on ramène un fil. Cela va donner la première paire.

Une fois que ce fil auraélé coupé, cette paire sera constituée par les fils A A' (fig. 22).

On placera l'autre paire de fils à la même hauteur de l'autre côté de l'épiploon comme dans la figure 23 à la même distance du bord opposé de l'épiploon que la première. Cela laisse entre les deux fils doubles un espace un peu plus large

L OPERATION DE LA CUBE RADICALE

Fig. 22. — Fil double passé avec l'aiguille mousse. Chacun des deux chefs destinés à être croisés et à étreindre une partie séparée de d'épiploon est marqué d'un A et d'une croix. Schéma pour deux groupes.

Fig. 23. — Les deux fils doubles A A' et BB' ont été passés pour former les deux paires qui vont enserrer l'épiploon.

RESECTION DE L EPIPLOON

que celui qui existe entre le bord de l'épiploon et les deux paires de fils. C'est dans cet espace que deux deschefs des premiers fils vont être ramenés de façon à constituer les nœuds (fig. 24). Chacun des chefs que l'on ramène appartient A L'> aux paires différentes et ceux-ci ne devront pas être croisés entre eux. De façon à montrer que ces deux fils doivent être distincts, sur les figures l'un est en noir et l'autre en blanc. On pourra donc suivre dans les figures ces fils et montrer comment les deux chefs blancs s'associent, comment les paires de couleur différentes restent distinctes.

Il y aurait sans doute d'autres manières de les passer pour obtenir ce résultat. Toutefois, cette manière de faire est la plus simple pour que chacun des groupes de deux fils soit bien assujetti et pour qu'entre chaque paire il ne subsiste aucune

Fig. 24. — Montre comment un fil étant passé on lui associera le suivant. En effet. L'aiguille mousse qui a été passée dans la substance de l'épiploon a ramené avec le (il blanc A le fil noir B qrn» représente un des chefs du second fil double qui avait été passé à côté.

trace d'épiploon non enserré comme le démontre la figure 25. Donc, lorsque les deux fils doubles de la figure 23 sont bien

L OPERATION DE LA CURE RADICALE

en place, on plonge exactement entre les deux l'aiguille mousse et on charge derrière l'épiploon sur elle un chef de chacune des paires, un chef blanc et un chef noir A B et on les ramène en avant comme le montre la figure 24.

On retire alors l'aiguille et on associe le fil blanc avec un chef de gauche, le fil noir avec son congénère de droite et on obtient les deux paires distinctes que montre la figure 25.

Ces deux .fils devront rester indépendants l'un de l'autre. Mais il est nécessaire qu'ils aient passé par le même trou.

On se rend du reste très bien compte de leurs places respectives en examinant le schéma 25 qui suppose la formation de deux pédicules par deux groupes de fils.

Le fil A a donné le nœud entrecroisé des fils AA A'A' et à côté l'autre nœud des fils entrecroisés BB B'B

Ces schémas représentent la coupe de l'épiploon quand on doit avoir deux pédicules épiploïques formés.

Fig. 25. — Deux paires de fil ont été passés elles sont disposées de façon à former deux pédicules séparés.

Le schéma 26 montre le cas très commun de trois pédicules formés. Ici les trois paires de fils bien distinctes ne sont

RÉSECTION DE l'ÉPIPLOON

pas encore serrées. Quoique chacune de ces paires dérive, du même fil double, on les a représentées de deux couleurs différentes pour bien montrer que ce sont deux fils distincts, que chacun d'eux formera bien un nœud distinct qui devra être serré séparément du voisin.

Fig. 26. — Ce schéma du passage de trois fils doubles dans Vépiploon montre comment les paires sont constituées. Chacun des groupes montrent comment il y a bien six chefs associés qui ont été formés avec trois fils doubles. De façon à le faire voir on a mis en blanc et noir chacune des parties d'un même fil. Cela montre comment le même fil double a pu donner deux nœuds bien distincts quoique entrecroisés.

Le schéma 27 est celui des nœuds, une fois l'épiploon réséqué et les pédicules pour les trois paires bien formées.

76 l'opération de la cure radicale

A la partie supérieure du dessin l'épiploon se continue avec le tablier et se réfléchit sur l'intestin. En bas l'épiploon a été réséqué:

On voit les nœuds serrés bien associés par paires.

Les paires sont tout à fait distinctes les unes des autres. On peut remarquer qu'entre elles il n'y a que vide. Aucune partie intermédiaire d'épiploon n'est entre elles. Tout est donc bien enserré. Mais l'ensemble de l'épiploon enserré offre une surface allongée, pas trop ramassée, et entre les nœuds il y a, peut-on dire, un jeu suffisant pour permettre des mouvements de déplacement des parties.

Après avoir vu ces figures tout à fait schématiques, que l'on regarde les figures demi -schématiques qui montrent les choses en place. La figure28 montre, entre les pinces qui retiennent la paroi abdominale largement fendue, l'épiploon saillant au dehors et au-dessus du cordon. Cette figure est encore demi-schématique car, de façon à ne pas l'encombrer et à bien montrer au lecteur comment on passe l'aiguille, je n'ai pas

Fig. 27. — Pédicule épiptbïqne enserré pur Irais, n iud<. Au-desSUS de là figure, l'épiploon continue. En bas il est réséqué. Chacun des fils esl croisé avec ton congénère et serré par trois nœuds.

fait ligurer les parois du sac qui devraient être là retenues entre d'autres pinces.

Cet épiploon représente une masse qui demandera deux groupes de lils. Le premier lil double destiné à former le premier groupe est passé. Le second lil double sera passé au-

1,1 -!•: l-!ON l'i I l l'il'l n. i\

dessus ilu |iiiMiiii!- de la mê façon el a égale distance du

■>rd supérieur de l'épiploon è réséquer.

La ligure -•' représente les parties une fois le second lil passé, les nu'iiils formés. Toute la partie exubérante, saillante

Fi... 2^ — L'épiploon esl saillani hors du sac ei le premier /il tlouhle qui formera le premier double nœud est pass ?.

an delà des nœuds, sera coupée comme a >us le voyons dans la ligure 2" plus cxacle que celle-ci pour indiquer [e mode de fcnstriction el la formation des nœuds.

Après avoir m intré ces figures, les avoir examinées, j1, ré-

l'opération de la cube radicale

surae la manière de faire. Il semble bien qu'elle devienne très facile à comprendre.

Pour une seule paire on passe un fil double, on coupe le plivdu fil et on croise les deux fils. Puis on lie les deux fils séparément et le moignon est formé.

.Mais si on place deux groupes de fils on commence par pas-

l'ui. 29. — L'épiploon représenté de la fig. 28 est enserré dans les deux groupes de fils qui ont été serrés avant que cet épiploon saillant soit réséqué.

ser deux fils doubles à égale distance des bords de l'épiploon (fig. 23).

Pour passer les chefs des fils du côté où ils seront liés on emploie l'artifice suivant :

RÉSECTION DE l'ÉPIPLOON 70

Sans avoir coupé le pli du fil double, on pousse une aiguille mousse à égale distance enlre les deux fils placés (l'aiguille est poussée du côté où sont les deux plis, vers le côté où sont les chefs libres des fils) (fig. 24).

On charge alors sur l'aiguille mousse un chef de chacune des deux paires, et on les amène vers l'autre côté de Pépiploon.

On fait alors attention que les fils soient bien distincts, non pris l'un dans l'autre, et on croise chacun seulement avec le congénère de la paire à laquelle il appartient.

Si on a ainsi lié en les joignant ensemble les deux groupes de fils, on a les deux moignons séparés comme dans la figure 25.

Pour deux paires de fils, il est facile de ne pas s'embrouiller. Pour plusieurs paires cela devient plus compliqué.

Pour ma part, je suis très généreux de ces paires, tenant à ne jamais faire de gros moignons pour les raisons que je dirai plus loin et j'ai souvent mis un nombre considérable de ces paires, quatre, cinq, six, sept donnant en somme huit, dix, douze, quatorze fils. J'ai eu dans un cas extraordinaire à placer jusqu'à 21 paires, soit 42 fils.

Pour éviter de les confondre l'artifice est simple. Aussitôt que j'ai passé un fil double, je place sur lui du côté du pli (sans couper ce pli) deux pinces hémostatiques.

J'en place une sur chacun des chefs qui sont au bout de l'épiploori, c'est-à-dire qu'aussitôt tous mes fils passés, je place ces deux pinces du bout à la fois sur le chef resté seul et sur le chef du pli non coupé auquel il appartient.

Quand, entre chacune des paires placées, j'ai ramené du côté de l'épiploon où se feront les ligatures chaque groupe de fils opposés, je les associe aussitôt par une pince avec celui qui leur appartient dans le fil double.

Je prie le lecteur de regarder très attentivement les figures. Elles remédieront à ce que la description peut avoir d'incomplet.

Ce petit détail opératoire ne présente aucune difficulté

80 l'opération de la cure radicale

d'exécution, et chacun de mes élèves l'a rapidement compris.

Je conseille de l'adopter avec soin, car s'il est capital pour le traitement de l'épiploon, il est encore utile en bien d'autres circonstances, même au cours de la cure radicale pour placer des fils associés.

Quel que soit le nombre des groupes que l'on a formés, c'est-à-dire de groupes de deux fils, quand on a mis en place toutes les pinces pour retenir et bien fixer ensemble tous ceux qui doivent être liés ensemble, on doit avoir placé par chaque groupe de deux fils deux pinces hémostatiques et il est prudent de bien voir :

1" Si les fils qui doivent être serrés sont bien les deux chefs du même fil ;

2° Si ces fils sont bien associés deux à deux ;

3° Si un groupe n'est pas confondu avec le voisin, de façon à faire cette fois une chaîne inutile.

Celte vérification faite, il faut serrer les fils.

< Je temps est important. On serre très attentivement chaque fi] «les groupes de deux.

Chaque fil doit être serré non deux fois, comme on le fait généralement, mais trois fois. Il y a vingt-cinq ans que j'ai attiré l'attention sur cette nécessité de serrer trois fois tous les nœuds de catgut. Sous l'influence du ramollissement que produit l'imprégnation par les liquides de l'économie, un nœud double peut se desserrer. Cela n'arrive jamais pour le nœud triple.

La même manœuvre sera renouvelée autant de fois qu'il y a de paires de fils de catgut.

Lorsque toutes les paires auront été liées, on s'assurera bien que les fils sont bien placés et qu'aucun relâchement dangereux ne s'est produit.

On résèque l'épiploon.

On ne résèque pas trop près des ligatures parce qu'on s'exposerait à des glissements fâcheux.

On examine de près la coupe de l'épiploon. On la touche

RÉSECTION DE l'ÉPIPLOON* 81

(oui du long avec une éponge mouillée de solution phéniquée morte et chaude, qui a le double avantage d'assurer l'antisepsie de la région que Ton a beaucoup malaxée, et de vous montrer les points qui saignent, rouges au milieu de la coloration grise.

Alors seulementon coupera les catguts pas trop près du nœud.

Il n'y a aucune utilité à raser le nœud, ce qui exposerait au glissement et le catgut devant être résorbé, peu importe qu'il y en ait un bout très long plutôt qu'un bout très court.

Ces précautions minutieuses sont indispensables.

Il ne faut pas qu'il y ait de chances d'hémorragies.

Il ne faut pas qu'il y ait de masses qui exposeront à des adhérences fâcheuses ou seulement à des compressions intestinales.

Il ne faut pas qu'il y ait le moindre phénomène inflammatoire amenant ces épiploïtes si fréquentes dans la pratique de bien des chirurgiens, qui pourtant négligent l'épiploon tant qu'ils peuvent le faire.

Il faut que l'épiploon lié rentre facilement dans l'abdomen sans effort, sans traumatisme qui ne serait pas sans inconvénient. C'est une œuvre très délicate sur laquelle j'attire toute votre attention.

Il faut donc, en règle générale, après avoir bien étalé Tépiploon devant soi entre deux pinces, bien calculer le nombre des paires à mettre, l'éloignement de l'intestin à leur donner pour ne pas serrer celui-ci.

Il y a avantage à mettre plutôt trop que moins de iils. L'inconvénient d'avoir beaucoup de fils et de petits moignons consiste seulement dans la perte de temps.

Des moignons trop gros comprimeront, serreront l'intestin et rentreront mal dans la voie ouverte.

Même pour un épiploon normal et qui n'a d'autre caractère que son exubérance, la chose est délicate. Mais l'épiploon est un organe essentiellement polymorphe et présente des altérations pathologiques peu ou point décrites.

82 l'opération de la cure radicale

S'il est 1res ramassé, on n'y pourra faire de bonnes ligatures qu'en le dédoublant.

La masse à enlever peut être énorme. L'épiploon est un organe extrêmement léger. Or j'en ai enlevé depuis quelques grammes jusqu'à plus d'un kilogramme, soit des masses aussi grosses que la tête d'un adulte.

L'ingéniosité du chirurgien aura donc des occasions de s'exercer sur le thème que je viens de lui donner.

Gomme je le dis plus haut, l'épiploon est d'une variabilité extraordinaire. Il varie avec l'âge. Très court, insignifiant avant l'âge adulte, je l'ai vu pourtant énorme de développement chez l'enfant dans des cas rares.

Il y a bien les épiploons cancéreux et tuberculeux que nous laisserons de côté, quoique j'aie eu l'occasion de les enlever avec succès dans des cas très exceptionnels.

Mais plus simplement et plus communément dans les hernies on trouve des épiploons qui ont subi les altérations les plus variées.

La surcharge graisseuse peut prendre une forme extraordinaire et constituer de véritables tumeurs dans la région herniaire.

On trouve de vériables altérations pseudo-sarcomateuses de l'épiploon qui a eu coutume d'habiter une hernie.

Dans certains cas cette altération, qui rend l'épiploon méconnaissable, se prolonge notablement au-dessus du sac herniaire et pour rejoindre l'épiploon sain, il faut en attirer une masse énorme au dehors.

Réservant pour un chapitre spécial ces faits exceptionnels, j'insiste sur ce que la résection de l'épiploon doit être faite toujours en terrain sain. Si à l'examen des moignons épiploïques on reconnaît qu'on n'a pas atteint ce terrain sain, ou que les moignons formés exercent quelques tiraillements sur l'intestin, il ne faut pas hésiter à reprendre la résection audessus du point au niveau duquel on avait agi.

RÉFECTION DE l'ÉPIPLOON 83

L'examen du moignon permet de reconnaître si de très gros vaisseaux l'occupent.

Si quelque point est suspect de saigner, on ajoutera quelques ligatures directes.

S'il y a quelque vaisseau énorme, je passe même au-dessus du point lié à travers le moignon une ligature enserrant le vaisseau, puis je réduis et, comme il ne serait pas impossible que le moignon qui ne saignait pas parce qu'il était serré au passage de la paroi abdominale, se mît à saigner une fois rentré dans l'abdomen, j'introduis dans celui-ci, dans la direction du moignon, une éponge qui me permet de m'assurer s'il saigne. En ce cas je plonge le doigt et je le ramène au dehors.

J'ai pu ainsi refaire des moignons très difficiles sur lesquels un fil avait glissé et qui auraient donné à coup sûr des hémorragies.

Au cours de toutes ces manœuvres j'imprègne la surface du moignon, comme celle de tout l'épiploon accessible, de solution phéniquée forte, et j'attribue à cette précaution, qui ne m'a jamais donné aucun phénomène d'irritation, l'absence constante de toute complication épiploïque, car après avoir réséqué des centaines et des centaines d'épiploon dans les conditions les plus variées, je n'en ai jamais vu.

Mais je prends pour l'hémorragie, pour l'antisepsie et pour l'hémostase des soins que je n'ai jamais vu prendre à personne. Je dirai à propos de cas exceptionnels comment j'ai été jusqu'à l'application du thermocautère.

Quand on s'est assuré que la région où l'épiploon a été réduite est bien sèche, que l'épiploon a remonté franchement sans tiraillement, que les moignons ont absolument quitté le voisinage de la région herniaire, l'action sur l'épiploon est terminée et on passera aux autres temps de l'opération, au traitement de la séreuse et de la paroi.

Il est bien certain que si on pouvait enlever tout organe hernie, les chances de guérison d'une hernie prendraient une

84 l'opération de la cure radicale

importance plus grande. Mais les organes hernies sont les intestins ou des viscères indispensables à la vie ou utiles pour la nutrition et que Ton a le devoir de conserver.

Toutefois il y a des circonstances dans lesquelles on enlève d'autres organes que l'épiploon.

Ce sont d'abord des franges graisseuses du gros intestin. 11 y en a quelquefois d'énorme volume.

Dans quelques cas très rares on peut enlever l'appendice sain ou malade.

Enfin et surtout ce sont les glandes génitales qui ont été enlevées.

Chez la femme les ovaires et les trompes sont enlevées assez rarement. J'en ai pourtant quelques cas intéressants.

Chez l'homme, l'ablation du testicule retenu dans l'abdomen ou mal descendu dans les bourses s'ajoute à la cure radicale dans des conditions qui méritent une attention particulière.

Il peut arriver en effet que cette ablation du testicule soit un élément de perfectionnement pour la solidité de l'opération de la région opérée. Il peut arriver que l'opération ne soit possible ou utile qu'avec ce complément. Il peut arriver que l'ablation d'autres parties s'impose comme une néce^-itc ainsi que je l'ai montré pour les cas dans lesquels j'ai enlevé le cordon.

Mais ce sont là des cas spéciaux qui auront leur description particulière tandis qu'en elle-même l'ablation de l'épiploon est pour moi un élément commun pour toutes les opérations au cours desquelles on rencontre ou on peut rencontrer l'épiploon, c'est-à-dire dans toutes les hernies abdominales.