ACTUELS D'OPÉRATION

C'est sur la hernie inguinale que s'est porté tout l'effort de l'imagination des inventeurs d'opérations de cure radicale de hernie.

Antérieurement à notre époque toute moderne, on trouve bien quelques inventions visant la hernie ombilicale, mais rien ou à peu près pour la hernie crurale.

Cependant, probablement parce que ces cures radicales de hernie inguinale sont sans importance et sans effet, elles sont en nombre si considérable que leur seule énumération serait fastidieuse et du reste sans utilité. J'ai expliqué que ces opérations, qui ne visaient qu'une des conditions d'évolution de la hernie, étaient fatalement et théoriquement impuissantes malgré quelques rares résultats définitifs.

Nous pouvons dire que la chirurgie moderne pour cette raison n'a eu aucun profit à tirer de ces tentatives. Pour bien faire, il nous a fallu oublier ce qui avait été fait avant nous.

Nous pouvons même dire que bien des inventeurs n'ont pas assez oublié ce passé, car beaucoup des modernes sont retombés dans la même faute que les anciens. Ils n'ont visé qu'une des conditions de production et de récidive de la hernie. Même pour quelques-uns, qui ont trouvé des opérations qui comptent parmi les plus estimables, qui ont fait une opé-

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ration plus complexe, toutes les conditions de destruction de la hernie ne sont pas remplies. Il me suffirait de rappeler que des auteurs qui ont la pensée sérieuse de réparer complètement la paroi ont négligé systématiquement Uépiploon.

Pour certains, l'action est à peu près exclusivement dirigée sur le sac séreux.

Kocher dissèque le sac et le fait passer par un orifice qu'il ouvre vers la partie supérieure de la paroi antérieure du canal inguinal. Il introduit le sac à travers cet orifice pour l'y fixer. En dessous et sur le canal inguinal pas de réparation spéciale. Maceven se sert du sac comme d'un bouchon. Après l'avoir disséqué, il le fixe à la partie la plus élevée possible sous la paroi abdominale et le replie sur lui même, de façon à en faire un tampon qui ne se dépliera pas. Audessous il rapproche exactement les parois disséquées.

Cette réparation est à coup sûr plus parfaite que la précédente.

Théoriquement on peut faire à ces deux opérations un même reproche. La conservation et la fixation en ces points des débris du sac ont l'inconvénient de laisser constituer un infundibulum séreux. L'effort viscéral sur cet infundibulum séreux peut être un agent puissant de récidive.

Aucun acte réparateur bien combiné n'étant exécuté sur la partie inférieure, sur le canal, il subsiste là un point faible où le tissu cellulo-graisseux de la région peut être refoulé et où la récidive peut se produire.

D'autres auteurs, et ils sont nombreux, ne dissèquent même pas le sac aussi haut. La partie exubérante du sac est seule disséquée et réséquée. Des sutures variées sont faites sur l'anneau inguinal externe ou tout au plus au niveau de la partie inférieure du canal inguinal. Telle est l'opération de Czerny où la suture des piliers joue le rôle capital.

Ici la persistance d'un infundibulum séreux supérieur est bien plus marquée encore. Même, après beaucoup de ces opérations, en examinant attentivement on peut constater que le

canal inguinal reste rempli par un prolongement séreux qui se distend plus ou moins et qui est une véritable pointe de hernie, une véritable amorce qui a remplacé la hernie ancienne plus volumineuse et plus saillante.

Théoriquement, ces opérations sont toutes défectueuses. Pratiquement, leurs auteurs affirment naturellement qu'elles sont excellentes. Je ne puis rien en dire par l'expérience même de ces opérations. Mais je puis affirmer une chose, c'est que toutes les fois que mes opérations à moi, par suite d'une circonstance quelconque, ont présenté les défauts que je signale dans celles-ci, elles ne m'ont pas donné satisfaction.

Quant à en faire un essai dans ma pratique je n'ai eu aucune raison pour y procéder. Mon opération au point de vue théorique est beaucoup plus complète que toutes celles auxquelles je fais allusion. Elle est plus ancienne que la plupart de celles que l'on étudie. Elle avait pour moi et pour mes élèves fait toutes ses preuves à une époque à laquelle beaucoup d'autres n'étaient pas enfantées. Je n'ai donc eu aucune raison de faire l'essai des modes opératoires incomplets.

Une seule opération se présente avec une théorie satisfaisante, c'est celle de Bassini et je la nomme seule parce que plusieurs portent aujourd'hui le nom d'autres auteurs qui ne sont que l'opération de Bassini démarquée par une modification insignifiante.

Bassini exécute bien une dissection du sac. Mais il veut en plus réparer la paroi et lui rendre sa régularité et sa puissance normale. Après avoir fendu la paroi antérieure du canal inguinal et disséqué le sac, il soulève le cordon, le déplace et cherche à reconstituer la paroi postérieure du canal inguinal. Il rapproche par la suture le tendon conjoint des faisceaux externes et reconstitue un plan inguinal postérieur. Puis, il remet le cordon en place et réunit les deux lèvres de la paroi antérieure fendue. Le cordon occupe donc sa place normale.

Cette opération a été modifiée de deux façons :

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Des auteurs ont changé la place du cordon. Les uns l'ont fait passer directement en avant de toute la paroi par un orifice direct qui remplace le canal oblique normal et se trouve au voisinage de l'anneau inguinal supérieur. D'autres conservent le cordon dans l'abdomen jusque immédiatement audessus de la paroi du bassin où ils le font sortir par un orifice direct.

Au point de vue théorique, ces deux opérations ne valent pas celle de Bassini, parce que l'effort des viscères devient direct au point de sortie du cordon et par conséquent plus dangereux.

Delagénière qui a proposé de faire passer ce cordon à travers Vos pubien lui-même a donné une opération qui théoriquement serait mieux conçue, mais qui me semble fort peu applicable dans la pratique.

L'opération de Bassini est certainement, au point de vue théorique, très supérieure à celles que j'ai rappelées plus haut. Elle comporte cependant des objections que je considère comme très sérieuses.

Lorsque la réparation a été faite, tout l'effort viscéral est supporté par deux cicatrices, deux réunions linéaires superposées. Or,dans toutes les réparations de parois viscérales, nous savons qu'on n'obtient une bonne résistance que si au lieu d'accoler des bords on accole des surfaces ; on doit aussi éviter de faire qu'une cicatrice supporte directement un effort.

Si donc il est possible d'opposer à cet effort viscéral une barrière formée non plus par une cicatrice, mais par les plans normaux d'une paroi accolés par leurs surfaces, la barrière sera infiniment plus puissante.

Or c'est ce que j'ai fait dans ma méthode de cure radicale imaginée avant celle de Bassini.

Théoriquement elle doit me donner une résistance de surface qui n'existe pas dans celle de Bassini.

Pratiquement elle me donne une barrière infiniment plus

puissante, dont il est facile de constater l'existence immédiatement après mes opérations.

Enfin, comme mon opération est ancienne, j'ai une expérience ancienne qui m'a appris toutes ses conditions de solidité.

J'ajoute qu'elle est plus simple d'exécution. Je dirais volontiers qu'elle est plus robuste, plus grossière même. Je veux dire que les conditions de son application sont plus simples et plus régulières.

Théoriquement, on pourrait admettre que j'aurais avantage à compléter mon opération par celle de Bassini, c'est-à-dire à faire sur la paroi postérieure ce que Bassini fait sur cette paroi, tout en conservant ma méthode pour la paroi antérieure. Mais je dirai plus loin pourquoi cette addition ne peut êlre réalisée et pourquoi après l'avoir essayée je suis revenu purement et simplement à mon opération inguinale.

Un autre reproche théorique peut être fait à l'opération de Bassini et un certain nombre d'observations que j'ai faites sur des opérés par d'autres chirurgiens me paraissent justifier cette critique. Le cordon se trouve pris entre deux cicatrices. Théoriquement cette intercalation n'a pas d'inconvénient, puisqu'il semble que l'on rétablisse le trajet normal inguinal. Mais, pratiquement, cela en a un très sérieux. Même normales ces deux cicatrices rétractiles doivent comprimer le cordon, le canal déférent et surtout nuire à la circulation testiculaire.

Mais en plus ces deux cicatrices sont loin d'être aussi inoffensives qu'elles en ont l'air à première vue, pour deux raisons différentes :

La première, c'est que peu à peu, pour tâcher de compenser ce que la méthode a de défectueux, les opérateurs sont amenés à accoler des surfaces en arrière et en avant du cordon, de façon à grossir les cicatrices. Bien des auteurs ont même ajouté systématiquement à l'opération de Bassini le croisement des parois antérieures, qui fait le fond de ma méthode. Cela constitue des parois de défense un peu meil-

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leures,mais tout à fait compromettantes pour la circulation du testicule et pour la vie du canal déférent.

Si, comme il arrive souvent avec la chirurgie aseptique, une certaine part de suppuration se produit, les cicatrices deviennent tout à fait mauvaises pour les tissus qu'elles enserrent et elles seront tout à fait rétractiles. La vie testiculaire en est de plus en plus menacée.

Cette prévision théorique me paraît tout à fait justifiée par l'étude des cas. J'ai eu l'occasion d'observer des sujets qui avaient subi l'opération de Bassini, qui avaient même des récidives et pourtant chez lesquels l'état misérable du testicule paraissait se rapporter aux suites de l'opération.

J'ai cru, lors de l'observation des premiers cas, qu'il s'agissait de sujets qui, malgré leurs assertions, avaient des testicules défectueux antérieurement à l'opération. Mais cette observation s'est renouvelée et elle a été complétée par l'observation de sujets qui n'avaient jamais eu une douleur herniaire avant l'opération et en éprouvaient d'assez vives depuis que l'opération avait été faite.

Je crois que cet inconvénient est absolument évité par mon opération qui refoule en arrière le cordon vers une région normale et élastique. J'explique ainsi que malgré la constriction que je n'ai jamais hésité à faire sérieuse par traction sur les lambeaux antérieurs du canal, je n'ai jamais observé de ces phénomènes de douleurs secondaires, ni d'atrophies testiculaires consécutives à l'opération de la cure radicale.

J'ajoute que les opérateurs qui croiraient se soustraire à cette critique en extériorisant le cordon, en le faisant passer en avant de la paroi abdominale auraient l'inconvénient d'exposer aux chocs, aux traumatismes de toutes sortes un organe qui a une certaine sensibilité, une circulation assez complexe et dont la place est bien plus indiquée dans la profondeur des tissus, sous la protection d'une paroi puissante comme celle que je constitue.

Le Dr Sabino Lembo de Naples qui a fait de remarquables

travaux sur la cure radicale de la hernie, qui a dirigé ses recherches sur l»1- muscles de la paroi abdominale, a bien établi que l'opération de Bassini expose à des compressions fâcheuses du cordon amenant des atrophies testiculaires. Il a eu de nombreuses occasions d'examiner des sujets opérés exactement suivant la méthode de Bassini et il a constaté les atrophies testiculaires. Il a bien voulu me communiquer ses recherches sur ce sujet qui dans leurs détails tout à fait intéressants sont bien confirmatives des miennes.

Je pourrais terminer cette critique rapide par une considération très topique. L'opération élégante de Bassini s'est montrée si insuffisante que peu à peu tous les auteurs l'ont plus ou moins modifiée. Je ne parle pas de ceux qui ont changé le cordon de place et ont donné leur nom à une opération peu modifiée. Mais on a ramassé la paroi antérieure, on a formé une cicatrice épaisse au-devant du cordon, et si je ne me trompe, Bassini lui-même a donné à l'épaississement de la paroi antérieure une importance qu'il n'avait pas autrefois reconnue nécessaire.

Beaucoup entin ont abandonné tout à fait la méthode de Bassini pour revenir à une défense pariétale plus effective.

A une époque relativement récente on a introduit dans les opérations, destinées à rendre la paroi abdominale forte et puissante, un nouveau facteur de résistance, un nouvel élément, en plaçant des corps étrangers dans la masse de la paroi.

Pour augmenter la puissance de parois atrophiées ou amincies on a placé dans leur intérieur de l'os décalcifié.

Les opérations de ce genre m'ont toujours paru assez médiocres pour que je n'aie eu aucun désir de les tenter.

Plus récemment, on a introduit des fils métalliques dans ia paroi et des chirurgiens éminents accusent des résultats utiles de cette pratique.

J'y serais pour ma part disposé par mes opérations de toutes sortes faites avec des fils métalliques perdus non seulement dans les os. mais dans la substance des muscles et des

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tendons(l); mais sans avoir tous les éléments nécessaires pour discuter les mérites de cette intervention, j'estime qu'il faut que le temps en ait démontré la valeur et l'innocuité et nous ait montré aussi que ces résultats sont supérieurs à ceux très satisfaisants que nous obtenons par moyens plus simples et avec des corps étrangers qui disparaissent d'eux-mêmes, après avoir contribué à la résistance de la réparation.

(1) Sur l'emploi de fils métalliques perclus dans les muscles et les parlies molles pour les réparations musculaires : Lucas Championnière, in Journal de Médecine ei Chirurgie pratiques, 25 avril I89S.