THÉORIE DE MON OPERATION

l'intérieur de la paroi abdominale une sorte de cavité allongée, mais beaucoup moins oblique que le canal normal. Le cordon y est rencontré et à côté de lui on voit le sac herniaire qui s'est glissé dans ce canal.

Or cette description n'est pas applicable à la majorité des cas.

Comme d'autres observateurs et bien avant la plupart d'entre eux j'ai reconnu que l'immense majorité des hernies inguinales appartient à la variété congénitale. Le sac herniaire (le plan péritonéal glissant) est contenu plus ou moins parfaitement dans le cordon. Il est intimement fondu avec les éléments de celui-ci.

Le sac a côté du cordon est une disposition plus rare.

La paroi abdominale a perdu sa régularité anatomique. Ses éléments sont dissociés, sont étalés autour du sac et du cordon, surtout si la hernie est volumineuse.

La paroi abdominale n'est pas atrophiée, comme on le dit souvent, mais elle a perdu fréquemment sa résistance normale, plutôt par la dissociation. Ses éléments sont mieux conservés qu'on ne le dit. Mais on observe aisément qu'il faut les rapprocher pour leur donner une résistance. Il faut en ramasser et en grouper les éléments.

On constate aussi, heureusement, que le plus souvent les éléments de la paroi postérieure sont mieux conservés qu'on ne le dit généralement.

L'examen des parties constituantes de la hernie vous donne immédiatement cette impression que si on veut faire disparaître celle-ci, il faut songer non seulement à l'extirpation de la tumeur qui constitue cette hernie, mais il faut songer aussi à créer une paroi de défense.

On a, selon moi, la sensation que cette défense ne saurait être suffisante si elle n'est due qu'à un changement de forme, comme la restitution de l'obliquité du canal.

On conçoit qu'une cicatrice puissante, habilement constituée, puisse amener dans la région un mur de tissu fibreux représentant un noyau parfaitement résistant et assez large

96 l'opération de la cube radicale

pour éviter autour de la région herniaire une région mince et faible,

La graisse qui remplit la région, qui est descendue de la région sous-péritonéale avec le péritoine, celle qui s'est accumulée sous l'influence de la création de cette cavité anormale et dont le développement a été souvent favorisé par le repos maladroit conseillé au patient, complique aussi l'opération et diminue les chances d'une solide coaptation.

La considération du schéma montre l'ensemble de ces dispositions sans en donner le profil allongé. Mais les dispositions de la région inguinale et du canal qui parcourt la paroi dans lequel s'est fait l'effondrement sont trop connues pour que nous fassions ici autre chose que les rappeler afin que l'on comprenne les temps et les caratères de notre méthode.

Celle-ci visera non à reconstituer une paroi identique à une paroi normale, mais à donner aux parois faibles, distendues, effondrées, la possibilité de se superposer, de se croiser, de ramasser dans une région amincie les éléments de cette région pour obtenir un épaississement dans lequel la près • sion des viscères trouvera un obstacle de formation nouvelle d'une résistance incomparablement supérieure à celle que toute paroi normale aurait pu donner.

Reprenant ce que j'ai dit plus haut des nécessités de la cure radicale en général, je vais montrer comment les indications vont s'appliquer au cas particulier de la hernie inguinale, c'est-à-dire au type le plus commun et le plus important des hernies abdominales.

1° Le sac herniaire doit élre détruit et plus haut que lui le péritoine doit être fermé, de telle sorte qu'il ne subsiste dans la région herniaire aucun infundibulum séreux.

Après ouverture des parois abdominales remontant au delà

HERNIE [NGUINALE

de l'orifice supérieur du canal inguinal, je ferai la dissection de toute la partie supérieure du sac contenue dans le canal (la seule intéressante au po:nt d • vue de la cure radicale) et j'atteindrai directemcn!; V infundibulum intra-abdominal.

F: '.. 33. — Schéma du sac herniaire et de V infundibulum.

Que l'on jette un coup d'œil sur le schéma du sac herniaire on aura bien la notion de cet entonnoir glissant qui dans l'abdomen précède lo sac herniaire. Il suffit en quelque sorte de le regarder pour comprendre que si tout ou partie de cet îr.funiibulum persiste, c'est l'amorce de la hernie future qui persiste. Ce n'est donc pas le collet du sac en 13 B', qu'il faut enlever c'est l'infundibulum tout entier en A A'.

Dans ms3 toutes premières opérations, pour atteindre cet infundibulum, j'exerçais des tractions un peu violentes sur la partie supérieure du sac. .Mais, j'ai vu bien vite les inconvénients de l'insuffisance de cette manœuvre, et j'ai ouvert toute la région du canal inguinal pour arriver à la partie supé-

Cl'RE RADICALE 7

L OPERATION DE LA CURE RADiCALE

rieure. J'ai même ouvert la paroi abdominale au delà. J'ai ainsi rendu 1res facile et très parfaite une extirpation intral abdominale que je ne fais plus qu'avec des tractions très modérées directement exercées sur le péritoine de l'infundibulum.

Cette partie supérieure du sac et l'infundibulum étant, de ce fait, sous les yeux et sous les doigts, la dissection en est relativement aisée sans que nous ayons le droit de dire qu'elle est facile parce que cette facilité est subordonnée aux variations infinies du sac, de la résistance du péritoine, de'

Periloûie

Fig. 34. — Schéma vertical de ma réparation de la hernie inguinale.

Cette figure n'est reproduite ici que pour montrer comment le moignon pcritonéal est relevé et fixé en haut par un catgut.

la nature du sac et de ses relations avec le cordon et dans l'abdomen.

Lorsque la dissection aura été portée aussi loin que possible au niveau de l'infundibulum, celui-ci sera réséqué le plus

HEUNIE INGUINALE 93

haut possible. C'est dire que cet infundibulum sera effacé, parce que le péritoine qui le constitue est enlevé en totalité. Mais, je veux plus. En relevant le moignon péritonéal formé au niveau de l'infundibulum et lié méthodiquement, je le refoule encore dans le ventre et sous la paroi antérieure de l'abdomen où il sera fixé (jig. 34).

De la sorte, la pression des viscères n'agira même pas sur la partie de péritoine plissée qui le représente. Il n'y aura donc aucune tendance de la pression abdominale à chasser en bas la partie plissée du péritoine qui répond à la formation du moignon.

L'importance de ce détail est grande car le résultat thérapeutique c'est l'effacement de tout cul-de-sac séreux dans la région herniaire. Non seulement il n'y aura pas d'amorce au niveau d'un canal inguinal conservé en partie, mais il n'y aura même pas dans l'abdomen de repli quelconque qui puisse être considéré comme une préparation à la mobilisation d'un futur péritoine herniaire.

J'ai eu l'occasion de constater anatomiquement le fait sur des opérés anciens et l'expérience m'a montré que la disposition que j'avais cherchée a priori était bien obtenue dans la pratique. Il n'y a aucun plissement du péritoine au niveau de la cicatrice intra-abdominale.

Cette partie de l'opération accomplie, je passe au terme suivant : la réparation.

'2° La réparation de la paroi, c'est-à-dire du trou béant que laisse l'extirpation du sac et de l'infundibulum, doit comprendre la formation d'une barrière solide en fermeture de l'abdomen.

Nous avons sous les yeux la paroi abdominale représentée par deux lambeaux form-îs lors de l'ouverture du canal inguinal pour arriver sur le sac et l'infundibulum. Ces deux lambeaux comprennent toute la paroi antérieure du canal inguinal et même une partie de la paroi abdominale située au-dessus de l'orifice supérieur du canal.

Cesparoissont représentées par l'aponévrose du grand oblique et par une épaisseur assez considérable de fibres musculaires du petit oblique et même du transverse (fig.52, p. 1 16).

Ces deux parois sont limitées et tenues de chaque côté par deux longues pinces-clamp spéciales, qui les présentent et à la base desquelles il y a des pointes comme il y en a à l'extrémité pour empêcher tout glissement de ces pinces.

On a saisi et on présente ainsi deux lambeaux fibro-musculaires en les renversant en dehors (fig. 39, p. 120 et fig. iO, p. 124).

Dans l'ouverture triangulaire limitée par des lambeaux on aperçoit le cordon en avant, en arrière la paroi postérieure du canal inguinal.

Toutes ces surfaces sont bien cruentées par suite de l'extirpation de la séreuse du sac herniaire et de l'infundibulum.

Le but à poursuivre, c'est le croisement le plus large possible de ces deux lambeaux superposés qui, par leur accotement, formeront la barrière contre laquelle viendra s'épuiser l'effort de la pression intra-abdominale.

Et même la pression sera d'abord supportée par la paroi postérieure du canal inguinal. Si bien que cet effort butera contre une masse de tissus superposés que l'opération aura ramassés en une région assez large, épaisse et résistante.

Plus j'ai augmenté mon expérience et plus j'ai fait celte barrière large et puissante en faisant le croisement le plus étendu possible.

Ce croisement a même une action favorable sur la paroi postérieure du canal inguinal. Il la ramasse sur elle-même, et le doigt peut constater au cours de l'opération que la paroi est accolée sur le cordon de façon à fermer tout de son long tout accès du côté de l'abdomen.

Ayant eu cette sensation qui montre que le cordon est enserré dansunesorte de gaine constrictive, jeme suis demandé d'abord si cette conslrietion n'aurait pas pour le cordon des effets secondaires fâcheux.

Heureusement l'expérience m'a montré qu'il n'en élail rien. Je n'ai constaté dans la suite, ni sensibilité spéciale, ni tendance aune atrophie testiculaire que j'ai constatée souvent dans certaines opérations d'autres chirurgiens. Cela tient évidemment à ce qu'il n'est pas enserré par une cicatrice, mais placé en arrière d'elle.

A l'aide de ce? deux lambeaux, que je superpose, je constitue donc une défense en surface et non une cicatrice linéaire comme l'opération de Bassini.

En réalité, l'effort sera supporté par deux parois accolées, jointes par toute leur surface et non par leurs bords seulement.

Les cicatrices des bords ne reçoivent elles-mêmes aucune pression directe des viscères abdominaux. La pression est réservée à une surface doublée.

L'étude des détails de la technique montrera que si l'opération est minutieuse, elle est toujours faisable. J'ajoute même que j'estime qu'elle ne comporte pas ce qu'on pourrait appeler de condition délicate. C'est une opération qui doit conserver avec les larges dimensions des lambeaux des conditions plutôt grossières, de façon à être puissantes.

3° La troisième condition de l'opération c'est V ablation de tout ce qui peut être enlevé des parties contenues (épiploon).

Cette partie de l'opération a déjà été étudiée par le menu. J'y attache une telle importance que j'ai commencé par en donner la description au moins en ce qui est commun à toutes les variétés de hernie.

Comme je l'ai dit, il faut supprimer tout ce qui peut être supprimé de l'épipîoon chez le hernieux, tout ce qui peut être atteint et ce qui pourrait venir battre la région herniaire.

Couramment j'ai pu enlever des masses énormes, quelquefois de véritables tumeurs oceupant une grande partie de l'abdomen et toujvirs avec succès.

J'ai pu même, au cours d'opérations faites pour des récidives

102 l'opération de la cure radicale

suivant les opérations d'autres chirurgiens, montrer comment la négligence par eux del'épiploon avait été cause de récidive, de douleurs et même d'étranglement. Il est impossible de faire une meilleure preuve de ce fait que j'affirme, c'est qu'une opération qui néglige l'épiploon accessible ne mérite pas le nom d opération de cure radicale.

Toutes les fois qu'une partie contenue dans la hernie peut être enlevée, elle ne saurait être négligée.

L'ablation portera en certaines circonstances sur le cordon testiculaire et sur le testicule.

Dans les conditions dans lesquelles cette ablation peut être faite, on peut dire que la réparation de la paroi sans aucun organe interposé devient idéale.

C'est encore la condition si particulièrement favorable chez la femme, chez laquelle toujours j'enlève le ligament rond.

Cette ablation que j'ai dès le début conseillée systématiquement a joué un rôle capital dans l'extraordinaire perfection de l'opération de la cure radicale pour la hernie inguinale féminine.

Dès le début des opérations de cure radicale, nous avons subi des polémiques considérables à ce sujet. L'ablation systématique du ligament rond sans aucun inconvénient m'a donné une réparation si parfaite chez la femme que je puis dire que je ne connais pas de récidive après l'opération pour la cure radicale chez elle.

L'ablation de l'ovaire irréductible avec ou sans la trompe s'est ajoutée quelquefois à cette opération.

J'ajoute, pour mémoire, les ablations plus rares de l'appendice, et des franges graisseuses du gros intestin.

Je tiens à dire en terminant ce chapitre de résumé purement théorique de mon opération, que celle que je décris là, vise l'opération normale compatible avec les fonctions normales du sujet et applicable à l'immense majorité des cas.

Mais, à mesure que mon expérience s'est accrue et que mes opérations se sont multipliées, j'ai reconnu que certaines

conditions plus rares, certaines complications dues à l'exagération de la difformité ou à des opérations imparfaites pratiquées déjà une ou plusieurs fois sur le sujet, créaient des lésions si importantes que mon opération devenait insuffisante. J'ai pu reconnaître alors qu'il était possible de la compléter, de la fortifier. C'est ce que j'ai fait soit par la castration, soit par la résection du cordon et je puis dire que j'ai pu, par ces compléments d'opération, étendre le champ de l'opération que j'avais imaginée à des cas qu'autrefois je n'aurais pas cru susceptibles de guérison par une opération.