TROISIÈME TEMPS TRAITEMENT DE L'ÉPIPLOON
La pénétration de l'épiploon dans les culs-de-sac formés par les collets superposés donne une figure particulière à cet organe et rend quelquefois son détachement très laborieux.
Mais, quelque aspect que présente l'épiploon ainsi altéré, dans sa partie terminale, on retrouvera à sa partie supérieure les conditions normales de l'épiploon.. 4 ussi en pratique fautil toujours remonter jusqu'à la partie saine.
Cela sera d'autant plus nécessaire que ce ne sera que sur cette partie saine, qu'il sera possible de poser les ligatures nécessaires et de procéder aux opérations d'excision de l'épiploon dont nous avons donné plus haut les principes.
Il y aura lieu d'étudier en particulier tout ce qui concerne l'épiploon. Mais il faut à propos de la hernie inguinale, rappeler que c'est dans cette hernie qu'on trouvera les masses d'épiploon les plus considérables et que l'on pourra le mieux étudier toutes les altérations de cet épiploon.
La destruction d'une masse épiploïque, adhérente ou non, doit être regardée comme une condition essentiellement favorable pour l'avenir du sujet.
L'idéal à ce point de vue se rencontre dans les cas où une résection de l'épiploon a été faite très haut et laisse un moignon d'épiploon qui est vivement attiré en haut par la rétraction de l'intestin et s'éloigne manifestement de la région inguinale.
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On observe le fait surtout lorsqu'un épiploon adhérent tenait beaucoup dans la partie inférieure.
Il faut bien remarquer que si le rôle de l'épiploon dans d'autres variétés de hernie (crurale, ombilicale et éventration) n'est pas moins important, c'est dans la hernie inguinale surtout qu'on trouvera les masses les plus volumineuses et les plus transformées. C'est à propos de la hernie inguinale que j'ai fait les résections des masses les plus importantes entre 700 et 900 grammes.
Il faut remarquer aussi que dans la hernie ombilicale où des masses assez considérables ont été enlevées, l'ouverture large du ventre met toutes les parties sous les yeux, tandis que pour la hernie inguinale les parties sont attirées par un orifice relativement peu considérable et remonteront loin de la région opératoire.
Ceci rend nécessaires de grandes précautions :
L'hémostase doit être faite avec une prudence et une série de précautions que Tonne saurait exagérer.
Il faut faire l'antisepsie de chaque moignon avec un soin extrême.
La rentrée de l'épiploon dans l'abdomen doit être faite sans force et on doit s'assurer que le glissement d'aucun fil n'a été possible.
Cette rentrée de l'épiploon dans l'abdomen est toute particulière aux; hernies inguinales et crurales. Pour les autres hernies, comme pour toutes les laparotomies larges, elle ne présente pas de difficulté. Pour la hernie inguinale, il peut très bien arriver que l'épiploon ait été tellement volumineux qu'il y ait difficulté pour le refoulement dans le ventre. Bien que je professe qu'il n'y a pas d'inconvénient à ouvrir démesurément l'abdomen en haut, je ne pense pas qu'il soit utile de faire une baie excessive parce qu'on est gêné par un peu d'épiploon. Mais il faut néanmoins prendre des précautions sérieuses pour qu'il n'y ait pas de glissement de fil, pour que la tranche du moignon épiplo'ique ne saigne pas. Aussi je
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louche à ce moment toujours le moignon avec l'eau phéniquée forte et chaude, non seulement pour être tout à fait assuré de l'asepsie du moignon à laquelle je tiens par-dessus tout, mais parce que c'est un des meilleurs moyens de constater si le moignon saigne. Une tache rouge sur une surface grise se voit aisément. On ne le réduira qu'après cette vérification, et si on devait employer une force trop grande on agrandirait la plaie du plan musculo-aponévrotique en haut.
Malgré toutes ces précautions, il ne suffit pas d'avoir constaté l'absence d'hémorragie et d'avoir été avec douceur. Une fois la rentrée faite, il faut s'assurer que, dans le ventre, le moignon ne saigne pas.
Après cette rentrée je presse toujours sur l'abdomen audessus de la fosse iliaque; et, avec une éponge montée, j'explore l'abdomen au-dessus de l'orifice. On ne doit point trouver de sang.
S'il y en a, c'est que l'épiploon réduit saigne; et il y a lieu de l'attirer immédiatement au dehors pour corriger une ligature défectueuse. J'ai eu plusieurs occasions de réparer ainsi une imperfection qui aurait eu, sans cette prudence, quelque inconvénient grave et pouvait même causer un accident mortel.
Le traitement de l'épiploon dans la cure radicale de la hernie inguinale est aussi indispensable que pour toutes les autres variétés de hernie. Mais il est plus difficile. 11 expose à des difficultés et à des complications que l'habileté du chirurgien d'une part et surtout la perfection de l'antisepsie préviendront seules.
Je conçois très bien que des chirurgiens la redoutent et estiment qu'elle complique beaucoup l'opération. Mais ils ne peuvent contester son utilité. Ce n'est donc que la crainte de l'épiploon qui les empêche d'accomplir ce temps nécessaire.
J'insiste beaucoup sur ce fait parce qu'il a une portée pratique considérable.
A l'heure actuelle, grâce à la diffusion de l'asepsie, grâce
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aussi à ce fait que la chirurgie abdominale est passée dans les mains de médecins très insuffisamment exercés aux manœuvres chirurgicales, certaines de ces manœuvres sont très imparfaitement exécutées.
Comme elles sont alors des sources fréquentes de complications on s'en défie. Ce n'est pas de la manœuvre qu'il faudrait se défier, mais de la manière dont elle est accomplie.
Beaucoup ont fait des résections épiploïques sans savoir les conditions nécessaires de ces résections.
Après de semblables accidents, on préfère supprimer la manœuvre; pourtant il est de toute évidence que son utilité est capitale. Vous aurez l'occasion de le reconnaître pour toutes les variétés de hernie, vous le reconnaîtrez plus souvent pour la hernie inguinale que pour toutes les autres.
Ne reculez donc pas devant l'extirpation de tout ce que vous pourrez réséquer d'épiploon dans les hernies inguinales, mais ne négligez aucune des précautions que je vous ai indiquées, sans lesquelles cette manœuvre devient dangereuse et même dans une certaine mesure inutile, parce que de sa perfection dépendra beaucoup la solidité définitive de l'opération.
QUELQUES CARACTÈRES DE L'ÉPIPLOON POUR LA CURE RADICALE DE LA IIEBNIE INGUINALE.
Je ne reprendrai pas ici ce que j'ai dit dans un chapitre consacré au traitement de l'épiploon en général et pour toutes les hernies. Je ne parlerai que du cas particulier de la hernie inguinale car certaines circonstances sont particulières à cette hernie et je ne les ai pas exposées dans le chapitre général.
La présence de l'épiploon dans une hernie inguinale peut être très simple et très facile à constater. En ces cas l'organe est si facile à reconnaître qu'il ne saurait guère y avoir causes d'erreurs. Mais il est loin d'en être toujours ainsi.
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Il y a une première cause d'erreur qui peut nous tromper complètement. Avant l'opération nous avons senti une grosse tumeur avec l'empâtement caractéristique de l'épiploon. Lorsque la paroi abdominale a été fendue, il reste entre nos doigts une masse épaisse dont nous ne trouvons pas exactement les limites mais qui se confond avec la masse herniaire. Ce peut être simplement une masse épiploïque retenue par quelques adhérences. Mais il peut arriver aussi qu'il s'agisse de masses graisseuses occupant le canal et le remplissant au-devant du sac herniaire qui n'en est pas d'abord séparé. Ce n'est que par une dissection prudente qu'on reconnaît le fait et il arrive qu'après avoir ouvert le sac on ne trouve même point d'épiploon accessible.
D'autres fois on reconnaît que la masse pâteuse que l'on prenait pour l'épiploon est constituée par le gros intestin et surtout par le cœcum. Quelquefois la sensation est telle qu'elle soit tout à fait trompeuse. Ce n'est qu'un commencement de dissection qui éclairera. La présence de vaisseaux sanguins de quelque importance doit attirer toute notre attention.
Ces cas-là sont particulièrement dangereux. On croit arriver sur l'épiploon et on ouvre le gros intestin en croyant ouvrir le sac. Bien des opérateurs n'ont pas su éviter ce genre d'erreur.
On peut donc se tromper parce qu'il n'y a pas d'épiploon là où on avait cru le sentir. Mais il y a des cas dans lesquels il y avait certainement de l'épiploon, on l'avait bien constaté. On avait même constaté que cet épiploon était dur et au moment où le sac est ouvert on ne retrouve plus rien dans le sac.
Un doigt plongé dans l'abdomen permet de ramener l'épiploon et on est surpris de trouver à sa masse deux aspects très différents. Une portion basse est dure, épaisse, lardacée. A mesure que l'on remonte au-dessus de cette portion l'épiploon devient plus normal. La portion épaisse avec des noyaux durs était celle qui habitait ordinairement la hernie. C'est
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celle qu'on avait sentie avant l'opération. Au moment de cette opération elle est remontée dans le ventre et on a quelquefois même un peu de peine à la faire redescendre. Il arrive qu'on trouve dans cette portion altérée des kystes. J'y ai trouvé des tubercules.
Au-dessus Pépiploon est sain et c'est dans cette partie saine au point le plus élevé possible que devra se faire la résection.
D'autres fois cet épiploon remonté dans le ventre n'est pas modifié, mais il présente d'énormes dimensions en longueur.
Tout ce qui est accessible au doigt mérite donc d'être examiné et enlevé. Or ces variétés d'aspect et cette manière de l'épiploon de fuir ou de se modifier est toute particulière à la hernie inguinale. Nous le trouverons se comportant autrement dans les autres variétés de hernie.
Lorsqu'on a affaire à un épiploon franchement irréductible, les variétés d'aspect de l'épiploon ne sont pas moins remarquables. On peut constater qu'un côté seulement de la masse est adhérente. On peut la trouver seulement fixée par une bride. On peut la trouver si bien fixée et fondue avec la paroi du sac péritonéal qu'il n'y ait pas de séparation possible et si le sac est irrégulier, s'il forme des diverticules ou s'il a des collets multiples, l'épiploon peut partout prendre des adhérences intimes tandis que dans la partie centrale on trouve des masses un peu plus libres et plus lisses au milieu desquelles on peut retrouver des anses intestinales.
Je ne puis terminer ce chapitre sans faire remarquer pour n'y plus revenir, que ces sujets que depuis trente ans j'ai pu suivre après des résections épiploïques ne m'ont pas fourni un seul cas d'incident ou d'accident. La suppression de l'épiploon s'est toujours montrée sans inconvénient.
