DELA

DE HUIT MOIS ( guérison)

L'observation que voici présente un autre intérêt que celui qui s'attache à une rareté chirurgicale. Elle montre la possibilité de réussir, et de réussir deux fois, une opération réputée longue et difficile sur un enfant très jeune, le plus jeune qui ait subi jusqu'à présent la cure radicale des hernies.

Maximilien Dufin, né le 29 septembre 1889, et demeurant 16, rue Bénard, entre à l'hôpital Tenon le 6 juin 1890 et est couché au n° 6 de la salle Boyer (Crèche du service de chirurgie infantile).

C'est un enfant né à terme et bien conformé. La mère fut frappée, paraît-il, à sa naissance, du volume de ses bourses, mais elle ne fit pas part de son observation au médecin qui l'accoucha.

Ce n'est qu'au bout de six semaines qu'elle vit,

sous l'influence des cris, les parties se gonfler outre mesure et qu'elle acquit la certitude que l'enfant avait des hernies. Elle affirme positivement que les deux côtés furent pris ensemble, et que ces grosseurs ne furent que l'exagération de ce qu'elle avait remarqué à la naissance; les deux enfants aînés n'avaient présenté et ne présentaient actuellement rien de semblable.

Le père est indemne également de ce côté, et en poussant plus loin la recherche des antécédents, nous trouvons que le grand-père maternel avait « une descente ».

On appliqua d'abord un petit bandage en caoutchouc vulcanisé sous lequel les hernies glissaient et qui n'eut d'autre effet que de provoquer des coliques. On fit faire successivement trois bandages à ressort d'acier, dont l'usage n'amena aucun résultat au point de vue de la contention. Les hernies, en trois mois, avaient doublé de volume et aux accidents de colique s'étaient joints des vomissements assez fréquents.

L'enfant fut examiné par plusieurs chirurgiens qui déclarèrent que l'opération de la cure radicale serait certainement indiquée, mais qu'il fallait attendre pour la pratiquer que l'enfant eût au moins trois ou quatre ans.

Les hernies n'ont jamais été le siège d'accidents.

Le taxis est facile, quand la hernie est sortie depuis longtemps et que l'enfant est au repos : il est malaisé et assez long, quand on tente la réduction aussitôt après un cri ou un effort.

Ce qui inquiète surtout les parents, c'est le volume considérable et le développement progressif des bourses. Nous trouvons, en effet, les deux bourses remplies et distendues par une masse intestinale dont le fond atteint parfois le niveau de l'interligne articulaire des genoux.

Le volume des deux hernies est sensiblement écral

à droite et à gauche.

La réduction des deux côtés est, comme nous l'avons dit, assez facile, mais elle ne dure jamais plus de dix minutes.

On ne la pratique que lorsque l'enfant crie de telle sorte que l'on peut dire que l'intestin est presque toujours dehors.

Les deux anneaux sont larges et admettent amplement l'extrémité de l'index : leur pourtour donne une sensation d'élasticité particulière.

On sent, après la réduction, au fond des bourses, les deux testicules : ils ont le volume normal et la pression n'en paraît pas extrêmement sensible.

Le volume énorme de ces hernies, — leur développement rapide et progressif, — l'instabilité de la contention, — l'impossibilité constatée de faire porter utilement un bandage, — la fréquence croissante des accidents de colique et d'engouement, menaces d'un étranglement qui devrait nécessiter un jour ou l'autre une intervention chirurgicale sanglante : toutes ces raisons semblent nous imposer l'obligation d'agir, malgré l'âge extrêmement tendre de notre petit malade.

L'enfant, ayant été purgé la veille, est baigné le matin et reçoit un lavement simple.

Le 9 juin 1890, nous opérons le côté droit avec l'assistance de MM. Pescher et Camescasse, internes, du Dr Outin et des externes du service.

Nous prenons le côté droit qui est, à ce qu'il nous semble, le côté le plus commode pour l'opération de la cure radicale.

Incision de 5 centimètres, descendant du haut de V orifice externe du trajet inguinal à ta partie antéroexterne du scrotum.

Ligature de quatre artérioles dans le tissu cellulaire sous-cutané : ce sont les seules ligatures qu'on ait eu à faire pendant l'opération. A petits coups de bistouri, on s'avance au plus près du sac, en se guidant sur la consistance qu'il doit à sa distension par l'intestin.

Ouverture prudente du sac, avec le secours de la pince à griffe : élargissement de cette ouverture avec le doigt et fixation des bords par deux pinces à forcipressure. L'index, introduit dans la poche, réduit aisément la masse intestinale qui comprend au moins deux anses complètes.

En explorant la déclivité du sac, il reconnaît le testicule à nu dans la séreuse : hernie congénitale. Il apprécie l'ouverture du collet doué d'une élasticité plus forte qu'on l'aurait cru et qui s'oppose à la facile pénétration de l'index dans l'abdomen. Introduction du ballon, dont la petite extrémité s'engage à fond dans le trajet inguinal.

Occlusion de l'ouverture faite au sac au moyen de deux pinces, distension avec l'insufflateur. L'opération pratiquée ainsi que nous l'avons décrite est menée lestement et sans une goutte de sang.

Ecartement facile et rassemblement en arrière des éléments du cordon étalé sur la face postéro-interne du sac.

Dissociation et refoulement de plusieurs minces couches membraneuses, jusqu'à ce que la coloration rouge du caoutchouc apparaisse à travers une véritable pellicule distendue. L'énucléation est poussée jusqu'au dedans de l'orifice externe, en plein trajet inguinal.

Demi-torsion et traction assez ferme du sac en bas.

Ligature à double anse croisée, aussi haut que possible, avec du catgut n° i .

Section du pédicule à 4 ou 5 millimètres au-dessous de la ligature : le moignon remonte très vivement et disparaît dans l'abdomen.

Le sac est basculé en avant. On l'excise en laissant de la séreuse herniaire ce qui est nécessaire pour former une loge vaginale au testicule. Pas de suture de cette vaginale.

La partie de la séreuse laissée au testicule représente à peine la sixième partie de la poche : la partie excisée est portée sur la balance; elle pèse vingthuit centigrammes.

Lavage de la peau avec la liqueur de Van Swietcn : légère insufflation de poudre d'iodoforme. Tube à drainage.

Six points de suture de la peau avec du crin de Florence.

L'opération, depuis le commencement du chloroforme jusqu'à la fin du pansement, avait duré vingtcinq minutes.

Les suites lurent favorables, mais non immédiatement simples. Le soir, la température atteignit 39 degrés ; l'enfant était déprimé et agité. La nuit,insommie complète. A aucun moment, le petit opéré n'eut le ventre ballonné ni douloureux; pas de nausées ni de vomissements.

Le 10 juin, la faiblesse continue, l'enfant est plus somnolent qu'abattu. Temp. 3 8°, 5 le matin^ 39 degrés le soir.

Lait, vin de Champagne.

Le 1 1 juin, abondante selle spontanée.

Temp. 38 degrés le matin; 380, 3 le. soir.

Les 12, 13, 14 juin, diarrhée.

Suppression du lait: grog, vin de Champagne. A partir de ce moment, les forces se relèvent, l'enfant est gai, la température est normale. Etat général excellent.

Le 18 juin, on lève le pansement : la réunion par première intention est parfaite en haut; les deux crins du bas ont coupé, et l'écartement découvre une surface grisâtre que l'on touche avec la teinture d'iode. Pansement à sec au salol.

Le 24 juin, la cicatrisation est complète : la ligne de suture est sèche et nous nous préparons à opérer le côté gauche dans quelques jours.

Les accidents qui ont suivi cette première opération, l'élévation de température, l'agitation, l'insomnie, la dépression profonde des forces, nous semblent dépendre d'une légère intoxication iodoformique.

La quantité d'iodoforme employée avait cependant été minime, mais nous avions commis la faute de saupoudrer la surface de la plaie, avant de faire la suture et cette plaie était à peine saignante.

Le sang n'avait pas écoulé l'iodoforme au dehors; il y avait eu une absorption intégrale et directe de cette substance; c'est à cette erreur que nous n'hésitons pas à attribuer le malaise des premiers jours.

L'opération de la cure radicale de la hernie gauche fut pratiquée le 9 juillet avec les mêmes préparatifs et le même procédé opératoire.

Elle fut plus laborieuse et ne dura pas moins de quarante minutes. Parmi les causes de cette difficulté, nous devons insister sur celle-ci. La hernie droite était une hernie congénitale, et c'est sur la face interne du sac que se trouvaient les éléments du cordon. Nous n'avions aucune raison de croire que la hernie du côté gauche ne fût pas toute pareille.

Or, elle était totalement différente. Nos premiers coups de bistouri mirent à nu, en avant et en dehors. un large réseau vasculaire étalé, dont il faliut dissocier et ménager les éléments, car c'était le cordon, avant de pouvoir prudemment songer à attaquer le sac : premier contre-temps.

Le sac une fois ouvert et la boutonnière bien fixée avec deux'pinces, nous eûmes les plus grandes diffi-

cultes pour faire rentrer l'intestin. Non pas que la réduction fût difficile, mais le sac contenait trois anses, et à mesure que nous en réduisions une, il s'en échappait une autre.

L'intestin était tendu, nerveux, rebelle; il se défendait: deuxième contre-temps.

La rentrée s'opéra néanmoins. Avant d'introduire le ballon, le doigt, en explorant le sac, nous fît reconnaître que le testicule était dans une séreuse propre, indépendante du sac, que la hernie en un mot offrait les caractères anatomiques d'une hernie acquise. L'introduction du ballon, l'occlusion de l'ouverture du sac, la distension s'opérèrent avec une grande facilité, et l'opération fut menée d'autant plus aisément à bonne fin, qu'on n'eut qu'à procéder à l'énucléation intégrale de la pellicule sacculaire, sans le souci de réserver une portion de séreuse pour vaginaliser le testicule.

Ce qui fut long, on le voit, dans cette seconde opération, ce ne fut précisément pas le temps ordinairement laborieux de la dissection du sac, ce fut la série de précautions imposées par les contre-temps inattendus que nous avons signalés.

L'iodoforme fut, bien entendu, exclu cette fois-ci du pansement. Lavage de la plaie avec la liqueur de Van Swieten, poudre de salol, ouate salicylée, etc.

Les suites furent des plus simples, l'enfant ne cessa pas d'être gai. La température ne dépassa pas 37°,8.

Le lendemain de l'opération, le petit opéré eut une garde-robe abondante et le cours des selles resta définitivement réglé.

Le 23 juillet, l'enfant quitta l'hôpital entièrement sruéri.

Les bourses sont modérément grosses: devant les anneaux, on sent, des deux côtés, une masse fixe, dure, indolente qui ne transmet aucune impulsion pendant les efforts et les cris.

L'enfant nous est ramené le 4 septembre. 11 a maigri à la suite d'un « rhume » causé par un refroidissement.

Les bourses sont normales. L'induration opératoire a disparu, on ne sent pas les orifices externes des trajets inguinaux. Pas trace d'impulsion ni à la vue ni à la palpation pendant l'efiort et pendant la toux.

A cause de cette bronchite, nous conseillons, par prudence, l'usage d'un petit bandage de soutien en caoutchouc vulcanisé.

Le 25 septembre, nous revoyons l'enfant; il tousse encore et aie soir des quintes coqueluchoïdes.

Malgré tout, l'état local est absolument irréprochable : la cure radicale a résisté à l'épreuve de ces efforts répétés.