RÈGLES OPÉRATOIRES

On ne nous reprochera pas d'avoir méconnu les avantages que le bandage présente au point de vue de la guérison des hernies inguinales de l'enfance et de l'adolescence.

Nous pensons en effet que l'opération radicale convient aux cas seuls dans lesquels le bandage s'est montré inefficace ou intolérable, mais nous pensons aussi que la cure radicale de ces cas exceptionnels est à peu près exempte de dangers, si la conduite de l'opération répond aux indications suivantes :

2° Opérer aussi rapidement que possible ;

2° Respecter les vaisseaux et les nerfs du cordon :

3° Tenir l'intestin à l'abri de tout contact septique et de toute blessure ;

4° Assurer l'oblitération parfaite du trajet inguinal,

5° Établir un scptum puissant, plan, bien tendu et

solidement appuyé, à la place de la dépression en entonnoir de l'orifice interne.

Après avoir pratiqué, tant à l'hospice d'Ivry chez des adultes et des vieillards qu'à l'hôpital Tenon, dans un service très actif de chirurgie (infantile), plus de vingt opérations de cure radicale, nous croyons être arrivé à posséder un procédé qui répond aux indications que nous venons d'énumérer et qui rend l'opération courte, simple, facile, inoffensive et définitive.

Revenons sur ces cinq indications principales.

Ire INDICATION : OPÉRER AUSSI RAPIDEMENT QUE POSSIBLE.

On a dit que, sous peine de ne rien valoir, l'opération de la cure radicale « devait être une opération difficile », comme si la réussite était incompatible avec la rapidité, comme si la valeur réelle d'un résultat avait quelque chose à voir avec le mal qu'on s'est donné pour l'obtenir.

La difficulté est une modalité variable et purement individuelle, exprimant un rapport entre l'ouvrage et l'ouvrier, mesurant la peine que celui-ci se donne, mais que tel autre ne se donnerait pas, s'il était moins hésitant, plus sûr et mieux outillé.

Notre travail a pour objet de présenter un outillage meilleur, permettant d'abréger de beaucoup la durée de l'opération.

A égale perfection dans le résultat, tout le monde sera d'accord qu'une opération lestement menée est préférable à une opération laborieuse et que la vieille loi classique du Cito n'est pas encore prescrite.

Une opération rapide n'est pas seulement avantageuse en ce qu'elle implique une manipulation moindre des parties coupées et une exposition minima des tissus à l'action nocive de l'air : elle a son Pnx en ce sens qu'elle peut être pratiquée sur des enfants, suides sujets affaiblis, incapables de résister à une chloroformisation de 60 minutes et souvent plus.

La crainte d'une longue opération a certainement empêché les chirurgiens les plus autorisés de tenter la cure radicale dans bien des cas où elle eût Pu être

plus utile.

a II est imprudent, dit M. Berger (/oc. cit., p. 02), d'accroître l'opération du temps souvent fort long qu'exige l'isolement minutieux du sac pratiqué le plus haut possible; il faut éviter avant tout ce qui peut accroître le choc opératoire et déterminer le collapsus, et réduire au strict nécessaire le temps pendant lequel le malade est soumis à l'agent anesthésique.

« Une pratique de trois ans à l'hospice de B.cêtre m'a démontré que, chez les vieillards atteints d'étranglement herniaire, l'opération ne réussissait guère que quand elle avait été très rapidement conduite et m'a amené à renoncer absolument, chez eux, à toute tentative de cure radicale. »

Or, une opération qui ne dure que de 15 à 25 minutes en tout ne présente qu'exceptionnellement des

contre-indications. Si l'on diminue des deux tiers la durée moyenne de l'action, on comprend qu'il soit possible de tenter en une seule séance de chloroforme la cure radicale de deux hernies inguinales, ainsi que nous l'avons fait avec succès en 1887 sur un adulte de l'hospice d'Ivry, ainsi que nous avons été récemment tenté de le faire sur l'enfant atteint de deux énormes hernies inguinales dont nous publions l'observation, si l'extrême jeunesse de notre petit malade (il avait huit mois) ne nous avait engagé à espacer de quelques jours les deux opérations, pour ne pas tenter du même coup la fortune.

2e INDICATION ! RESPECTER LES VAISSEAUX ET LES NERFS DU CORDON.

Il suffit d'avoir vu faire et d'avoir fait soi-même une fois, par le procédé ordinaire, l'opération de la cure radicale sur une hernie congénitale ou acquise, pour comprendre l'attention qu'il faut apporter afin d'éviter la blessure des vaisseaux du cordon.

Le plus souvent, ce n'est plus, à vrai dire, un cordon, mais une dissémination des éléments qui le constituent. Le canal déférent se retrouve encore aisément chez l'adulte, grâce à sa consistance, mais on le blesse parfois, paraît-il, et M. Lucas-Championnière raconte qu'il fut obligé, par un accident de cette sorte, de pratiquer, séance tenante, la castration.

Le tracas principal vient des vaisseaux : quellepeine souvent pour distinguer et rassembler, au milieu de la masse mobile des parties molles, les artères et les veines à l'intégrité desquelles est liée la vitalité du testicule.

Si dans cette recherche le sang jaillit, il faut lier, toute affaire cessante, le vaisseau qui donne, quel qu'il soit.

Et qui sait si cette ligature ne portera pas sur l'artère spermatique elle-même ?

Et cette ligature, faite dans le tas, comme on dit, n'est-elle pas exposée à comprendre un ou plusieurs filets du plexus nerveux?

Et la striction de ces filets nerveux n'est-elle pas susceptible d'avoir pour conséquences : en bas, des troubles trophiques testiculaires ; en haut, des douleurs et même des troubles névritiques graves, de la nature de ceux qui inquiétaient autrefois les chirurgiens après la castration ?

Nous croyons être arrivé à ce résultat que, en dehors des artères honteuses externes que l'on coupe dans la division du tissu cellulaire sous-cutané, il n'y a pas de ligature à faire et que la dissection du sac et l'isolement du cordon, dans les hernies congénitales aussi bien que dans les hernies acquises, se fait absolument à blanc.

3e INDICATION : TENIR i/lNTESTIN A L'ABRI DE TOUT CONTACT SEPTIQUE ET DE TOUTE BLESSURE.

Nous n'avons pas en vue seulement la hernie inguinale, congénitale ou acquise, mais toutes les hernies.

La préservation des éléments du cordon a été jusqu'à présent la préoccupation principale de la conduite de l'opération.

Nous sommes arrivé au voisinage du sac. Ce que nous allons dire maintenant s'applique aux autres espèces de hernies, aux hernies crurales certainement (nous en avons opéré trois à l'aide de notre moyen), et aux hernies ombilicales, pour l'opération desquelles nous n'en avons pas fait usage.

Le chirurgien a divisé les tissus, il a lié, chemin faisant, les artères sous-cutanées, il a préservé les éléments du cordon sans l'avoir encore reconstitué.

Sans perdre de sang, il est arrivé sur le sac : il va l'ouvrir.

Ici plusieurs éventualités sont à examiner :

i° La hernie n'est pas descendue; le sac est vide et aplati, imperceptible.

C'est une malchance qui n'est pas rare et souvent la situation est embarrassante.

Quand la hernie est ancienne et que le malade est un adulte, on arrive assez vite, avec un doigt exercé, à reconnaître la couche fibreuse que le sac garnit en dedans.

Chez l'enfant, le cas n'est pas commode, le sac est

mince, il ne se révèle ni par sa consistance, ni par sa couleur; il est plongé, perdu et comme noyé dans le tissu cellulaire tendre de la région. Il n'y a qu'une règle : chercher, chercher avec prudence, à petits coups de bistouri, en s'aidant de la pince à griffes ou de deux pinces à disséquer pour dissocier le tissu cellulaire.

Bientôt, sous la pointe du bistouri, on voit bâiller un petit pertuis derrière lequel reluit la coloration nacrée caractéristique du revêtement péritonéal, on élargit avec circonspection l'ouverture, on en fait une boutonnière dont quelques pinces à forcipressure vont saisir et fixer les lèvres.

Dans ce troisième temps de l'opération, c'est de l'intestin seul qu'il faut se préoccuper.

L'index introduit par la baie explore les parois du sac et se porte vers l'anneau, pour pénétrer dans le ventre et s'assurer que l'intestin n'a pas contracté d'adhérences autour de l'entonnoir de l'orifice interne.

Quand le doigt se retire, parfois l'intestin le suit, mais souvent ce n'est qu'au cours de la dissection du sac qu'il apparaît, fréquemment avec brusquerie, dans l'inattendu d'un effort ou d'une nausée chloroformique.

11 peut ainsi se jeter sur le bistouri et c'est dans le but d'éviter ce grave accident, qu'il est recommandé, après l'ouverture du sac, de garnir le collet avec une éponge montée sur une pince.

20 Dans la deuxième éventualité, le sac n'est pas

INDICATIONS DE LA CURE RADICALE DES HERNIES 2 <y

vide : on le reconnaît aisément grâce à la consistance et à la coloration de l'organe qui le remplit.

La difficulté de l'hypothèse précédente est évitée * le sac est, du premier coup, reconnu.

L'intestin le remplit : on le presse légèrement, on le réduit un peu, assez pour pouvoir pincer le sac et inciser un petit pli, dont on fixera l'ouverture avec deux pinces, comme précédemment.

L'intestin étant réductible en totalité, on le réduit et, suivant le procédé ordinaire, on garnit le collet avec une pince montée, dont l'éponge contient l'intestin et l'empêche de venir contrarier la lente dissection du sac.

Si l'intestin n'est pas réductible, ou s'il n'est réductible qu'en partie, c'est alors que l'entreprise devient délicate et périlleuse.

Il va falloir disséquer le sac et nous verrons quelle minceur il est nécessaire de lui laisser.

Or plus on s'attachera à l'indication de cette minceur, plus on s'exposera au danger de blesser l'intestin, séparé du bistouri par une membrane comparable à une pelure.

Si nous ajoutons que ce travail s'accomplit sur une surface irrégulière, mal tendue, mobile et sans point d'appui, on pourra se rendre compte des dangers que l'on côtoie et des tâtonnements auxquels on est condamné.

C'est dans ce cas que souvent on se décide à ouvrir d'emblée la partie libre du sac herniaire,

pour l'étaler, le tendre et en détacher laborieusesement l'intestin.

Mais comme dans ce cas, c'est aux dépens du sac et non aux dépens de l'intestin qu'il convient de sacrifier la substance, il ne reste, après la rentrée de l'intestin, qu'un sac criblé de boutonnières, mutilé et incapable souvent de servir de guide pour l'occlusion finale de l'orifice interne.

Quand enfin il s'agit d'une hernie congénitale, avec descente incomplète du testicule, que la protrusion d'une anse intestinale a précédé au dehors, ce n'est pas assez d'avoir reconnu le sac, de l'avoir disséqué, d'avoir réengagé dans l'abdomen l'anse intestinale herniée, il faut encore empêcher le testicule de l'y suivre, car le testicule, en remontant, serait par sa présence un obstacle permanent à l'occlusion du trajet et serait exposé lui-même à s'étrangler en dedans de l'orifice externe.

Or c'est aussi bien la réintégration définitive de l'intestin au dedans, que le maintien permanent du testicule au dehors qu'on assure en visant la quatrième indication.