INDICATION ! ASSURER UNE OBLITERATION PARFAITE DU TRAJET

C'est à cet effet que concourt heureusement la dissection minutieuse, — je n'ai pas dit la dissection laborieuse, — qui a pour objet de ne garder du sac

que la partie séreuse, la pelure péritonéale, pour la supprimer.

M. Lucas-Championnière insiste avec raison sur la nécessité de l'isolement de la séreuse, qu'il considère comme un idéal opératoire difficile à réaliser.

Avant lui, M. C.-B. Bail (British médical Journal, 1884), en avait clairement exposé et réglé minutieusement l'exécution, en décrivant son procédé de cure radicale par la torsion du collet du sac.

Cette idée de faire concourir à l'occlusion de l'orifice interne, la seule séreuse isolée des fascias sous-jacents, cette idée était tellement naturelle que, bien avant M. C.-B. Bail, nous l'appliquions, ainsi que le relatent M. Segond en 1883 et M. Berger, dans la cure radicale après nos kélotomies.

Notre procédé de torsion, qui offre une surprenante analogie avec celui du chirurgien anglais, consistait en une torsion lente de six à huit demi-tours du collet disséqué en pellicule, et en un embrochement de ce tortillon par un fil de soie traversant les piliers et perdu en-dessous des sutures profondes.

La torsion n'était effectivement possible et inoffensive que sur un collet séreux strictement isolé par une dissection minutieuse.

Qu'il s'agisse d'une opération de cure radicale avec destruction du sac, au-dessous d'une ligature ou d'une torsion, la logique chirurgicale exigeait que l'interruption du collet porte sur une membrane réduite au minimum d'épaisseur.

La dissection poussée à l'extrême est tout bonnement un temps nécessaire de l'opération dont personne, pas même M. C.-B. Bail, ne songerait à réclamer la priorité.

Nous verrons tout à l'heure comment on attire cette mince membrane, comment on la lie, comment, après la section, elle s'élève brusquement et disparaît dans l'abdomen et de quelle manière elle se comporte pour répondre à la disposition de résistance qui vise notre cinquième et dernière indication opératoire.

Ce que nous devons dire ici, c'est que les parties molles, couches fibro-cellulaires périphériques, que nous avons isolées, mais que nous avons soigneusement conservées, représentent une masse importante de tissu vivant, qui va être refoulé dans le trajet, vers l'anneau.

Cette masse va le garnir, mais elle serait dans bien des cas insuffisante, si l'irritation due au léger traumatisme opératoire, n'avait pour effet de la gonfler, de la durcir, d'en faire proliférer les éléments et de lui faire contracter des adhérences avec le trajet, adhérences solides et généralement suffisantes, s'il s'agit d'une hernie à trajet étroit et surtout d'une hernie de l'enfance.

Mais nous croyons que ces adhérences et ce remplissage ne suffisent pas dans deux cas :

Soit que l'orifice herniaire soit énorme et que le trajet présente la disposition béante d'une hernie directe; soit que, l'orifice herniaire étant de dimen-

sion modérée, le testicule incomplètement migré se trouve être attiré en haut et tende à battre en brèche, de dehors en dedans, la fermeture nouvelle.

C'est dans les cas de ce genre qu'il y a lieu, à notre avis, de recourir à la suture de piliers, opération préconisée avec une conviction systématique par Mitchel Banks et condamnée par quelques chirurgiens dans un jugement qui nous semble susceptible d'appel.

Entendons-nous bien et voyons à ne demander à l'opération de la suture des piliers que ce qu'elle peut donner.

On ne doit pas attendre de l'affrontement des deux piliers, avec ou sans avivement (ce qui pour du tissu fibreux est de médiocre importance), une réunion intime, analogue à la réunion des plaies cruentées et formant une sorte de muraille homogène, dressée à la place de l'ouverture béante de l'écartement des piliers.

Ce qu'on peut légitimement demander à la suture des piliers c'est non la suppression définitive, mais la diminution de l'écart des colonnes fibreuses, c'est encore et surtout une occlusion temporaire, plus ou moins prolongée, à l'abri de laquelle les couches cellulo-fibreuses refoulées se modèleront, s'organiseront, se fixeront, jusqu'au jour où, les piliers venant à se quitter, le ciment cellulo-fibreux aura acquis, en dedans d'eux, la résistance qui lui convient pour être et rester un agent sérieux du maintien de la guérison radicale.

Dans la chirurgie infantile, la suture des piliers est souvent une opération nécessaire.

Je fais allusion aux cas pour lesquels il faut opposer un obstacle immédiat et sévère à la rentrée du testicule dans le ventre.

C'est ainsi que j'ai été amené à pratiquer cette suture dans les cas suivants.

OBSERVATION

Ectropie testiculaire droite. — Phénomènes d'étranglement herniaire. — Cure radicale. — Suture des piliers.

Eug... Baillard, quatorze ans, 64, rue de Pixérécourt, entre à l'hôpital, salle Dolbeau, 20, le 27 janvier 1889, pour une ectopie testiculaire et une hernie interstitielle donnant lieu à des coliques et à de l'étranglement.

Le 25 janvier, opération de la cure radicale. Ligature du collet et excision du sac. Suture des piliers, avec incision cutanée transversale (voir page 82).

Abaissement difficile du testicule qui remonterait si les piliers n'étaient pas suturés.

Guérison sans incident en douze jours. L'enfant reste deux semaines à l'hôpital en attendant son bandage : bandage à pelote échancrée destiné à abaisser le testicule.

Le 27 mars, exeat, l'enfant n'a plus ni coliques, ni douleur.

Nous le renvoyons dix-huit mois après, le 25 juillet 1890.

La hernie est totalement guérie.

Le testicule est au niveau de l'orifice externe. Les piliers sont plus écartés qu'avant l'opération, et leur écartement circonscrit une loge dans laquelle le testicule peut être enfoncé en totalité.

Nous nous apercevons que le bandage, mal fait ou mal placé par l'enfant, avait, à en n'en pas douter, contribué à faire rentrer le testicule et à écarter les piliers.

Suppression du bandage.

La hernie a donc été guérie à l'abri des piliers rapprochés, et assez guérie pour que les piliers étant ultérieurement écartés, et ne servant par conséquent plus de point d'appui, on ne perçoive plus aucune impulsion.

Nous revoyons l'enfant le 4 septembre ; la guérison ne s'est pas démentie, et depuis la suppression du bandage, plus nuisible qu'utile, la loge qui recevait le testicule entre les piliers a considérablement diminué.

OBSERVATION

Ectopie testiculaire gauche. Hernie inguinale. Cure radicale. Suture des piliers.

Alfred Gras, demeurant 53, rue Piat, entre à l'hôpital, salle Dolbeau, n° 1, le 21 novembre 1889,

pour une ectopie testiculaire inguinale externe, avec hernie insterstitielle se confondant avec le testicule.

La hernie n'est pas gênante, mais le testicule est, pendant les efforts et la marche, le siège de douleurs atroces, allant jusqu'à la lipothymie.

A droite, hydrocèle vaginale avec testicule rudimentaire, appendu à un cordon grêle.

La virilité du jeune garçon réside donc exclusivement dans le testicule sur lequel va porter notre intervention.

Au dire de la mère, l'apparition du testicule à l'aine remonterait à deux mois seulement.

Le 2^ novembre, opération de la cure radicale. Le testicule est normal et semble extérieur au sac herniaire très petit. Ce sac est tellement petit qu'il ne paraît pas possible de le lier : on réduit l'intestin, on abaisse le testicule et on rapproche les piliers au contact, au moyen de trois catgut.

Guérison en un mois : la réunion ne s'est pas faite par première intention, -la plaie s'est en partie ouverte le huitième jour et a suppuré.

Exeat le i 2 janvier 1890.

Le testicule est accolé à la paroi abdominale contre l'orifice externe suturé. Il est dur et à peu près immobile dans la masse du tissu cellulaire de la région.

Nous revoyons le malade le 15 juillet 1090 (six mois après l'opération); il n'y a plus d'impulsion herniaire.

Les piliers se sont écartés et le testicule, qu'il

n'est pas possible d'abaisser, remonte facilement et se loge dans le trajet inguinal, béant au dehors.

La suture des piliers, comme dans le cas qui précède, n'a donc pas produit la coalescence de ces organes fibreux, mais elle a favorisé la guérison de la hernie, sans que le collet ait été lié, ni le sac excisé.

OBSERVATION III

Kyste hydatique du foie. — Hernie inguinale congénitale droite. — Cure radicale, avec suture des piliers.

Ernest Royer, dix ans, 9, passage du Moulin-Joli, entre le 5 février 1889 à l'hôpital, salle Dolbeau, n° 5, pour un gros kyste hydatique de la face convexe du foie et pour une tumeur inguino-scrotale à droite, donnant lieu à des phénomènes d'étranglement et à des douleurs atroces irradiées jusqu'à la région lombaire. On diagnostique : hernie inguinale réductible, atteignant le volume d'un œuf de poule, ectopie testiculaire à la hauteur de l'orifice externe du trajet.

Du 5 février au 5 mars, traitement du kyste hydatique : ponction, aspiration, injection de liqueur de Van Swieten glycérinée. Guérison sans incident.

Le 10 mars, opération de la cure radicale. Suture du collet du sac au catgut. Suture des piliers par trois anses de soie phéniquée, après traction du testicule en bas. Le testicule est facilement abaissé et on reconnaît que son élévation ne dépendait pas de la brièveté du cordon.

Guérison sans incident.

C'est un enfant malingre à paroi abdominale molle et mal musclée. Bandage.

Le 8 juillet 1890, l'enfant revient pour demander s'il doit continuer l'emploi du bandage : il n'a plu-éprouvé, depuis son opération, les douleurs irradiées ni les phénomènes d'étranglement.

Le testicule est presque à la hauteur de son congénère : on peut l'élever et le loger dans l'écartement des piliers dont l'approche ne s'est pas maintenue.

Pas de propulsion herniaire pendant les efforts de toux: suppression du bandage. Le 18 juillet, l'enfant vient nous montrer les effets de l'abandon de son bandage.

La région inguinale est faible des deux côtés, mais on sent du côté opéré une impulsion large, répondant plutôt à la faiblesse générale de la paroi qu'à un retour de pointe de hernie.

Nous conseillons, par prudence, de porter un bandage double et de s'observer jusqu'au jour où l'âge et la reprise des forces nous donneront toute sécurité.

La suture des piliers, quoique n'ayant pas maintenu l'accolement définitif, a permis, on le voit, à la cure radicale de s'opérer derrière leur appui provisoire, et l'usage du bandage a certainement facilite la descente du testicule, par un mécanisme indirect assez curieux.

Nous serions, en effet, tentés de croire que le rap-

prochement des piliers a serré les éléments du cordon.

La striction du cordon a vraisemblablement occasionné une stase de la circulation veineuse, espèce de varicocèle expérimental que nous avons vu se faire pendant l'opération, varicocèle temporaire qui a pour effet l'alourdissement de l'organe, l'élongation du cordon et en dernière analyse la descente du testicule.

Dans les faits qui précèdent, il n'y a qu'un accotement temporaire de piliers et la cure de la hernie est produite.

Le catgut et la soie n'ont pas tenu. Nous employons maintenant le fil d'or affiné qui nous semble assurer la permanence de l'accolement des piliers suturés. Nous suivons actuellement deux faits de suture dorée dont nous publierons l'observation le plus tard possible.

5e INDICATION : ÉTABLIR UN PLAN DE PERITOINE SOLIDE ET BIEN TENDU A LA PLACE DE L'ENTONNOIR DE l'ûRIFICE INTERNE .

Telle est la dernière indication opératoire. Disons tout de suite que cette disposition anatomique serait sans objet et sans puissance, si elle n'était préparée par les précautions minutieuses que nous venons de passer en revue.

En fait, il faut que le goulot infundibulaire de l'orifice interne soit remplacé par un plan de péritoine.

Ce plan ne sera parfait que s'il est bien tendu. Il ne sera bien tendu que si la ligature a étreint la pellicule la plus mince possible du sac, en sorte que l'on peut dire, sans paradoxe, que le péritoine sera d'autant plus puissant à résister à la reformation de la hernie qu'il sera plus mince.

Il représentera une petite surface froncée en étoile, dont les rayons auront pour centre la ligature au collet.

Mais pour que ce collet soit utilement lié et solidement constitué en plan de résistance, il est nécessaire que la ligature porte exclusivement sur le péritoine.

Ici les difficultés commencent.

Pour assurer la parfaite dissection de la membrane séreuse, on l'attire en bas, comme le faisait C.-B. Bail dans son procédé de cure radicale par torsion, mais si on l'amincit à l'excès, le danger est qu'on peut l'arracher. Si on ne l'amincit pas. on ne peut pas espérer qu'elle s'élève et se détache du plan du tissu cellulaire et du fascia dont elle n'aura pas cessé de dépendre.

Ainsi, avec le mode opératoire actuel, une dissection complète est longue, difficile et dangereuse; une dissection incomplète, en n'assurant pas l'indépendance de la membrane péritonéale, en lui laissant ses adhérences avec les couches qui plongent dans le trajet inguinal, une dissection incomplète compromet le succès final de la cure.

Le procédé que nous allons décrire nous permet

de réaliser sans perte de temps les indications de la cure radicale des hernies, que nous avons dû exposer longuement.

Autrement courte sera la description de notre manuel opératoire : nous l'avons déjà mis à l'épreuve près de vingt fois, chez des adultes ou chez des enfants, et nous lui avons été redevable d'une rapidité d'exécution qui est un facteur important du succès des opérations, surtout aux âges extrêmes de la vie.

Ainsi, la lenteur laborieuse de l'opération, — la blessure possible du canal déférent, des vaisseaux et des nerfs, — les échappées dangereuses de l'intestin, tels sont les écueils de l'opération, telle qu'on la pratique aujourd'hui. Une dissection approximative et insuffisante a, nous l'avons vu, pour conséquence l'imparfaite oblitération du trajet herniaire et Fimpossibilité d'effacer entièrement l'entonnoir de l'orifice interne, l'établissement d'un plan résistant étant subordonné à l'isolement régulier de la pelure péritpnéale.

Un résultat incomplet dépend souvent des difficultés de la dissection, et ces difficultés tiennent à ce fait que la dissection s'exécute dans une région anatomiquement bouleversée, de telle sorte que toutes les surprises du bistouri sont possibles.

Or, ces surprises sont possibles parce que non seulement les vaisseaux et le canal déférent ne sont plus à leur place, mais parce que la recherche et la poursuite qu'on en fait ont pour théâtre un terrain mouvant et mal soutenu.

Soulever et fixer le terrain, faire en sorte que les vaisseaux, au lieu de se dérober, se montrent et s'étalent, faire en sorte surtout que la séreuse du sac soit disséquée aussi mince que le péritoine dont elle est la continuation et soit, sans tâtonnement, sans échappée, sans boutonnière, isolée dans son intégrité, énucléée aussi aisément et aussi complément qu'un lipome, tel est le but que nous avons visé et que nous pensons avoir atteint.

Un ballon de caoutchouc rouge, mince et souple, en forme de poire, ayant en moyenne une longueur d'axe de 10 centimètres et un diamètre maximum de 6 centimètres au moment du gonflement; ce ballon recevant à sa base ou sur son côté (fig. i) un tube de caoutchouc muni d'un robinet pour établir ou interrompre à volonté la communication avec un insufflateur, tel est, dans sa simplicité, l'appareil que M. Galante a construit, il y a quatre ans, sur nos indications.

Cette poire, repliée dans le sens de sa longueur, passe aisément à travers une boutonnière de 25 millimètres ; elle a donc moins que le volume de l'index.

Le caoutchouc est coloré du rouge le plus intense, de façon à permettre d'apprécier par transparence la minceur de la dernière couche à laquelle la dissection est arrivée.

Comme le ballon n'a pas seulement pour objet d'emplir et de distendre le sac herniaire, mais aussi de plonger dans le trajet inguinal, les proportions

qu'il doit avoir ne sont pas indifférentes; voici celles auxquelles je me suis arrêté :

Un ovoïde de 8 à 10 centimètres de grand axer dont la grosse tubérosité serait inférieure et dont la petite extrémité se continuerait avec un prolonge-

ment cylindrique à extrémité mousse de j centimètres environ, destiné à se loger dans le trajet inguinal, à le distendre et à l'oblitérer pendant l'insufflation.

L'appareil que nous employons pour les enfants est plus petit : de 4 à 6 centimètres de grand axe, avec les diamètres du globe et de l'extrémité en proportion.

Ajoutons que pour un certain nombre de cas et surtout quand on se propose de pousser la dissection loin au delà de Técartement des piliers, il y

aurait avantage à insérer le tube d'insufflation, non pas à la grosse extrémité du ballon, mais sur le côté, de façon à distendre également et simultanément la totalité du sac, sans être gêné par le tube qui correspondrait ainsi directement de côté à la boutonnière du sac. C'est d'ailleurs le modèle auquel nous nous sommes définitivement arrêté, et que reproduit le dessin ci-contre.