AE. CE

— Le nerf honteux interne pour l’urèthre postérieur et le sphincter strié.

— Les branches efférentes de la chaîne sacrée (nerf pré-sacré, puis nerf hypogasirique).

Les voies de la sensibilité passent par — Les nerfs 'érecteurs pour les parois vésicales. — Le nerf présacré pour le péritoine pelvien.

— Le nerf honteux interne pour l’urèthre postérieur.

De plus :

1° La section des deux nerfs hypogastriques n’influe en rien sur la contraction vésicale (COURTADE et F, GUYoN)

2° La section des nerfs érecteurs donne une anesthésie vésicale et une rétention complète au moins

pendant un certain temps (V. RICHER).

Mais, d’une part, l'opération de V. RICHER nous apprend que la section combinée des nerfs érecteurs : et des nerfs hypogastriques, entraîne une anesthésie vésicale avec mictions normales (en rétablissant l’équilibre détrusor-sphincter lisse) ; d’autre part, la suppression d’un des centres de contrôle libère le centre immédiatement sous-jacent qui prend le fonctionnement de la vessie à sa charge (J. GINESTIE).

Ici donc, la suppression anatomique ou fonctionnelle du plexus hypogastrique va libérer le centre sous-

jacent représenté par le système intra-mural.

NA GNaN

Le système intra-mural : C’est GRUNSTEIN, en 1900, qui a pu mettre en évidence l'existence d’un tel système. à

« Sur le trajet intra-pariétal se voient de nombreux ganglions uni ou pluri-cellulaires, entourés d’un

plexus qui représente les arborisations terminales des

fibres sensitives. Ces cellules ganglionnaires envoient

leurs cylindraxes dans les éléments contractiles de la tunique musculaire. Ils se comportent donc comme de véritables centres réflexes. » (L. TESTUT, J. GINES- TIE).

En outre, ces cellules, isolées ou groupées en amas, sont étagées dans toute l'épaisseur de la paroi vésicale jusqu’à la muqueuse et, contrairement à l’opinion de GRUNSTEIN, on rencontre aussi des cellules isolées ou même des ganglions de 5 à 12 cellules au niveau du sommet (MicHaïiLow). Il existe donc un véritable centre nerveux constitué par des ganglions disséminés sur toute sa surface (J. BOYER).

La motricité est alors assurée par ce système et son existence autorise la section des nerfs vésicaux.

Mais les impressions sensibles ne peuvent plus emprunter la voie des nerfs érecteurs. Le besoin d’uriner, traduction d’une distension vésicale, ne peut plus être perçu qu’au niveau de la muqueuse uréthrale postérieure et cette incitation est alors transmise aux cen- tres supérieurs par le nerf honteux interne, qui tient aussi sous sa dépendance le sphincter strié.

Ajoutons enfin que le malade n’a accusé ni troubles sphinctériens de l'anus, ni troubles génitaux. Il faut

ANS TRS

admettre alors que l’innervation anale est tout entière assurée par le nerf hémorroïdal (branche du plexus sacré ou du nerf honteux interne) et que le nerf hon-

teux interne assure celle des organes génitaux .

Pour conclure, deux éventualités ont pu se produire :

— Ou bien l’ablation du bloc trigono-prostatique, a enlevé avec lui le ganglion hypogastrique (ce qui est probable étant donné les manipulations nécessaires à l'endroit où est situé ce ganglion), le détachant des nerfs hypogastriques et érecteurs. Ce qui est comparable à ce que cherche à faire l’opération de V. Ri- CHER.

. — Ou bien, chose improbable, il est resté en place, la section est alors passée à travers les nerfs vésicaux, génitaux et rectaux.

Dans les deux cas, des troubles génitaux (perte de l'érection, troubles de l’éjaculation) peuvent survenir. Le fait qu'ils ne soient pas constants, prouve le rôle réel que joue le nerf hontgux interne.

La conséquence neurologique de la cystectomie trigonale est donc, d’une part, de libérer et de mettre en marche le système intra-mural et, d'autre part, de donner au nerf honteux interne la charge de la conti-

nence (sphincter strié) et de la fonction génitale.

Il reste à envisager l’avenir de cette opération. Le recul est court pour en tirer des conclusions pra-

tiques définitives.

PTT RES

En théorie, le risque de récidive nous paraît techniquement limité au maximum avec cette cystectomie subtotale, à condition de prendre les précautions indiquées plus haut : tumeur du trigone ou de la zone urétérale, dôme vésical macroscopiquement sain, exé- * rèse large atteignant ou dépassant 4 cm. au moins de champ au pourtour de la tumeur, chiffre que réclament actuellement les auteurs américains, exérèse céflulo-ganglionnaire large.

L'avenir de cette opération dépend aussi de l’urétéro-cysto-néostomie.

La double urétéro-cysto-néostomie, nous paraît justifiée en regard des autres modes de dérivation des urines, par son avantage psychologique. Nous n’avons pas à revenir sur ce « confort » qu'elle représente pour le malade, mais c’est, pour l’opérateur, une satisfaction de faire œuvre utile sans infirmité consécu-

tive.

Elle nous paraît encore justifiée devant la mise au point d’une technique (RICARD, PAYNE), qui en fait une opération simple, rapide et efficace, enfin devant les bons résultats éloignés qui deviennent de plus en plus nombreux.

Quel est, alors, son risque ?

C’est le reflux par insuffisance du nouveau méat (C. LEPOUTRE). Ce reflux s’installe rapidement, il faut le souligner ; il entraîne une dilatation des voies supérieures, favorise l’infection et les poussées de

pyélonéphrite ascendante.

an ES

Ces poussées de pyélonéphrite peuvent d’ailleurs être espacées et compatibles avec un fonctionnement rénal satisfaisant (M. CHEVASSU).

Le reflux initial peut disparaître au fur et à mesure de l'adaptation du nouveau méat, grâce à la musculature vésicale. C’est ce qu’il ressort de l'étude des cystographies de notre malade ; l’image de reflux urétéral droit visible sur le premier cliché ra pu

être retrouvé ultérieurement, malgré les radiographies successives prises au cours de la réplétion vésicale et pendant la miction.

Il semble donc que l’urétéro-cysto-néostomie soit maintenant suffisamment justifiée comparativement à l'urétérostomie cutanée et à l'implantation intestinale.

L'utérostomie cutanée n'exclut pas les risques d’infection (B. FEY et H. BompartT). Le pronostic, comme toujours, est fonction de l’état des uretères.

Elle entraîne le port d’un appareillage qui fait de ce malade un infirme.

L’implantation intestinale est une opération souvent grave et difficile chez l'homme, justifiée seule-

ment si la cystectomie totale ‘est indispensable. La continence rectale peut être bonne avec cinq à six selles liquides par jour, elle peut être moins parfaite; surtout l'infection ascendante est toujours à redouter. et malgré les procédés décrits par R.C. Correy et F. HinxMaAN, malgré les implantations basses, étagées, en position Noos cet accident entre encore pour une grande part dans la mortalité de la cystec-

tomie totale.

MAT ie

Ainsi par Comparaison, l’urétéro-cysto-néostomie apparaît une opération moins grave, moins difficile, exécutée. dans la même séance ; ses risques ne sont pas plus grands.

Sa technique, ses résultats en font une opération justifiée chaque fois qu'il est possible.

Tels sont les avantages pratiques et théoriques de la cystectomie trigonale qu’une expérience plus grande jugera.

Restent à envisager les indications de ce procédé

opératoire.