OBSERVATION XII

GIoRDANO — (In Boanr, Ati dell Accademia-delle Scienze mediche et naturali di Ferrara, 1895.)

Il est question, dans ce cas, d’une malade de 60 ans, atteinte d’un cancer de la vessie, chez laquelle le chirurgien de Venise fit, dans la même séance, une néphrolithotomie lombaire gauche, une symphyséotomie avec ligature des iliaques, une extirpation totale de la vessie, une hystérectomie abdominale et une urétéro-entérostomie avec le bouton de Boari, anastomosant les deux uretères sur la paroi de PS iliaque rendue extrapéritonéale.

La malade mourut le lendemain.

A l’autopsie, on trouva le rein droit atlemt aussi de pyélo-néphrite calcuteuse.

OBsERvATION XIII (inédite).

P..., Marcellin, 15 ans, sans profession.

Ce malade a déjà été opéré deux fois, sans succès, par la méthode autoplastique. Son élat général élant bon, et son âge permettant d’espérer une longue survie, M. Tuffier se décide à tenter une opération

radicale.

Opération. — Le 13 janvier 1898 ; anesthésie par l'éther. Le malade étant dans la position horizontale, on cherche d’abord à isoler complètement la vessie, en commencant par la portion antéro-inférieure; sur les parties latérales le décollement est rendu plus difficile par la grande quantité de tissu cicatriciel qui existe à ce niveau. On y parvient, cependant, en faisant de chaque côté un débridement de quelques centimètres à coups de ciseaux ; on termine l'isolement de la vessie par la portion supérieure.

Tout ce décollement ne va pas sans une hémorragie diffuse assez abon-

Abe

dante; ce n’est qu'au bout d'un temps assez long qu’on arrive à s'en rendre maitre par le tamponnement et la ligature. On introduit alors une sonde en gomme dans chaque uretère : ce cathétérisme se fait assez facilement.

Le malade est placé dans la position inclinée, et M. Tuffier fait une laparotomie médiane sus-pubienne, de facon à ouvrir largement la cavité péritonéale. On ‘cherche l’anse oméga, qui est difficilement accessible, mais, une fois découverte, on l’altire assez aisément au-dehors, au niveau de la plaie hypogastrique. On replace alors le malade dans la position horizontale, et on se met en devoir d’aboucher la vessie avec le gros intestin. Dans ce but, on fait sur ce dernier une courte incision de 1 centimètre et demi environ, aux lèvres de laquelle on va suturer le lambeau vésical disséqué. Les sutures employées sont les mêmes que celles dont M. Tuffier se sert pour la gastro-entérostomie. Les sondes urétérales ne sont enlevées qu'au dernier moment, et l’opération s'achève suivant la méthode que nous avons exposée au chapitre de la technique opératoire. |

La paroi abdominale est refermék: un plan de suture péritonéale, un plan unique pour le reste de la paroi qui ne comprend, pour ainsi dire, que du tissu cicatriciel. On place dans la cavité péritonéale un drain qu'on fait ensuite ressortir par l’angle inférieur de la plaie. D'autre part, dans la cavité pré-vésicale, 1à où s'était produite l’hémorragie diffuse du début, et où persiste encore un suintement sanguin, on place deux mèches de gaze iodoformée. Ce faisant, on voit sourdre du sang par le drain péritonéal, ce qui laisse supposer que les mèches ont refoulé ce sang par la cavité péritonéale. On termine en plaçant un gros drain dans le rectum, pour assurer l'écoulement de urine. Durée de l'opération : 2 heures et quart.

Suites opératoires. — Le malade se réveille vers 4 heures. On lui fait une injection sous-culanée de 500 grammes de sérum.

T. S. 369,8. — Une demi-piqüre de morphine pour la nuit. Bien qu'il parvienne à dormir quelques heures, la nuit est mauvaise; le malade vomit continuellement.

Dans le cours de la soirée el de la nuit, il a pris un peu de glace et

de champagne frappé.

Aa

14 janvier. — Ce malin, le malade est abattu. Cependant il ne souffre pas trop; il se plaint seulement d’une toux suffocante et d’une sensation de brûlure à l'anus. Langue bonne. T. 360,6 ; pouls : 160, régulier, égal, plein. Urines : 500 grammes, de couleur acajou foncé, presque noires, provenant du drain rectal. Ventre un peu sensible à la pression, et pendant les efforts de toux.

M. Tuffier ordonne pour ce matin 1,500 grammes de sérum, el 1,500 grammes pour le soir; sirop de codéine, champagne frappé. Le malade a vomi une fois, ce malin, un liquide jaunâtre, bilieux.

Dans la journée, l’opéré a été bien mieux; il n'a pas eu de suffocations, n’a pas souffert du côté de l’anus, il n’a pas vomi. Champagne,

LS glace.

- T.S. 370,9. Comme le malade va assez bien, on ne lui fait pas d’injection de sérum. Sirop de codéine pour la nuit. Le sommeil est bon jusqu’à minuit. À partir de ce moment, il est pris de douleurs dans le ventre, de brûlures à l'anus. Il à des nausées, el vomit, à plusieurs reprises, un liquide jaunâtre, bilieux.

15 janvier. — Ce matin, T. 380. Pouls: 140, régulier, égal, fort. Langue jaune, un peu chargée. Urines brunes, troubles, beaucoup moins foncées qu'hier. Quantité : 1,000 grammes.

On change le pansement qui est très sale ét complètement traversé par le sang qu'on voit encore suinter par l'extrémité inférieure de la plaie. On supprime le drain de l'angle supérieur et les mèches de Pangle inférieur. On tamponne à plusieurs reprises l’espace pré-vésical où elles étaient placées et d’où on ramène du sang liquide rouge foncé, ce qui indique nettement que le suintement continue. Les mèches sont rempla-

-cées par deux drains, et le drain supérieur n'est pas remis, Après le pansement, le malade vomit encore un fois, puis se trouve mieux. 1,900 grammes de sérum.

La journée a été bonne : pas de souffrance. L'opéré a pris du champagne et deux litres de bouillon. Ni selle, ni gaz. Pas de vomissements.

T. S. 390,3. Piqûre de morphine pour la nuit. Celle-ci est bonne.

Dans la soirée on a enlevé la sonde rectale qui fait beaucoup souffrir le malade.

16 janvier. — Ge matin le malade a été pris de gargouillements vio-

NAS ee

lents qui le génent beaucoup ; il vomit une fois, et est pris vers 9 heures, d'un impérieux besoin d'aller à la selle, I évacue une grande quantité de matières foncées, fétides, liquides.

T. M. 390,2. Pouls 132, fort, régulier, égal. Ventre un peu dur, un peu sensible. Langue sale.

Urines : 1,500 grammes, brunes encore, mais moins foncées. Vers midi on retire la sonde rectale qui avait été replacée. Dans l'après-midi, le malade est pris de violentes coliques: il a quatre selles liquides, fétides, brunâtres. Dans la soirée on change le pansement qui est à peine taché de sérosilé. Champagne, lait, bouillon.

T. S. 400,1. Vers 6 heures, les coliques cessent un moment, pour reprendre vers 8 heures, et persistent toute la nuit. Les selles ne se comptent pas. Les coliques cessent le matin seulement.

17 janvier. — Ce matin, le malade va mieux. Les coliques ont cessé; on cherche à replacer la sonde rectale, mais elle occasionne des douleurs telles qu'on est obligé de la supprimer. On change le pansement qui est à peine taché, et on remplace les deux drains par une mèche de gaze iodoformée, La cavité pré-vésicale ne donne d’ailleurs plus de sang, et l'orifice où passait le drain supérieur est complètement fermé.

T. M. 370,7. Pouls: 100, régulier, égal, plein. Langue très sale. Urines jaunes, mais (roubles, le dépôt qu'elles forment est constitué par des matières fécales. M. Tuffier ordonne un grand lavement boriqué, suivi de l'injection de 4 grammes de vaseline liquide pour calmer la cuisson anale dont se plaint encore le malade. Dans le cours de la journée il s’est trouvé très bien. La seule chose dont il se plaigne, c'est la fréquence des selles : 15 dans la journée, et 6 dans la nuit. En effet, depuis qu'on-a enlevé la sonde rectale, il est fréquemment pris, sans doute quand l'urine s’est amassée en certaine quantité dans l’ampoule reclale, de coliques aussi violentes que subites, et d'un pressant besoin d'aller à la selle, auquel il est obligé de satisfaire aussitôt. L'anus s'ouvre brusquement, laissant s'échapper d'abord un flot d'urine, puis des matières en plus ou moins grande quantité. L'issue des fèces provoque, du côté de l'anus, une cuisson assez vive, mais passagère.

Le malade a pris dans la journée une demi-bouteille de champagne, un bol et demi de lait, deux assiettes de bouillon de viande aux pâtes.

En outre, potion de Todd, et une pilule d'extrait thébaïque de 0,05 centigrammes. Il a toussé beaucoup et a expulsé quelques crachats jus de pruneaux. Pas de point de côté. Nuit assez bonne, mais interrompue par plusieurs selles. T. 39°.

18 janvier. — Le malade va bien. Sa toux seule le fait beaucoup soutfrir. Grachats bruns plus abondants. Ventre non sensible à la pression; pas de ballonnement. Langue très chargée. Pouls : 100, régulier, égal, plein.

T. M. 370,9. Auscultation : on entend, dans les deux poumons, surtout en arrière et aux bases, des râles humides. Dans l’aisselle droite on croit entendre un léger souffle. Crachats jus de pruneaux.

Journée bonne. Le malade ne souffre pas du ventre, ni de l'anus. Son point de côté disparait, il tousse et crache moins. Il prend du champagne, du lait, du bouillon, avec un commencement d'appétit. Il a 10 selles dans la journée, avec les mêmes caractères que la veille, 7 dans la nuit. Potion de Todd, ventouses sèches, 3 grammes de salol en 2 cachets, lavements boriqués. T. S. 390,1. Nuit bonne sans piqüre de morphine.

19 janvier. — Le malade se trouve très bien, ne souffre nulle part,

ne tousse qu'un peu. Langue moins sale. Pouls : 132, régulier, un peu

inégal, fort. T. M. 39°. On est parvenu à recueillir un peu d'urine

presque pure, elle est couleur jaune, et contient quelques matières fécales d’un gris jaunâtre. M. Tuffier ordonne 0,60 centigrammes de sulfate de quinine. On change le pansement : la plaie a bon aspect, l’orifice supérieur est absolument fermé, l’orifice inférieur est très réduit, de sorte qu’il est à peine possible d'y replacer une mèche, d’ailleurs la cavité vésicale est considérablement rétrécie : cependant elle a encore beaucoup suinté.

Dans la journée, 1 litre de lait, une demi-bouteille de champagne, deux potages aux pâtes. Une dizaine de selles dans la journée. Une pilule de 0,05 d'extrait d'opium ; 0,50 de quinine, 3 grammes de salol en

cachets.

Le lendemain, les détails de la journée sont les mêmes. Le 21 janvier, on s'aperçoit, en refaisant le pansement, qu'il s’est

PRESSAT. 1e

2e eZ

produit une petite fistule uro-stercorale au niveau de la plaie hypogastrique. Cet incident retarde considérablement la guérison définitive qui finit cependant par se produire. En effet, la fistule se ferma spontanément.

Aujourd’hui, 6 mois après l’opération, le résultat opératoire est le suivanl :

L'abdomen est refermé ; à la place de l’ancienne vessie existe un profond ombilie cutané. L'écoulement de lurine se fait entièrement par l'intestin. I n'existe ni douleur abdominale, ni aucun signe d'inflammation intestinale, ni de prurit anal. Le malade va de 5 à 6 fois à la selle en 24 heures, sans souffrance et sans gène. Son état général est excellent, et les reins paraissent n'être le siège d'aucun accident.

En somme, sa situation, compatible avec la vie, n’est pas à comparer avec l’état vraiment lamentable dans lequel se trouvait avant son opération ce malheureux disgracié, victime d’une erreur de la nature.