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greffe réussit parfaitement, mais à la deuxième, exécutée quelques mois après, la patiente mourait d’anurie.

C'est alors que Tuffier proposa, pour éviter à la fois le rétrécissement et l'infection ascendante, la greffe de l'uretère avec son méal, démontrant que tout était possible, à condition de respecter les moyens de défense du rein: les sphincters urétéraux. En effet, c'est par l& que l'uretère et le rein se défendent contre l'infection : les méats urétéraux sont de véritables sphincters que nous avons vu constamment fonctionner sous nos veux au cours de ne nos expériences personnelles exposées plus loin. C'est sans doute par là qu'il faut expliquer comment il peut se faire que des exstrophiques, dont les bouches urétérales sont exposées à toutes les contagions, à toutes les irritations, vivent, parfois si longtemps, sans lésions ascendantes. Tant que luretère est perméable et que son sphincter fonetonne, 1l y a salu! pour le rein.

Cette idée de Tuffier a été mise à profit par Mavdl (1) et par notre maitre Tuffier lui-même, dans la si intéres-

sante observation que nous publions plus loin. Mavydl, dans l'exstrophie de la vessie, fit, avec quatre succès dans cinq cas, l'implantation du trigone dans LS iliaque.

Entre temps, Boari (2) imaginait un bouton anastomoüque, qu'il a bien voulu nous envoyer, et dont nous donnerons plus loin la description. De son côté, Chalot (3), à l’aide d'un bouton spécial, parvenait à aboucher dans le

(1) Mavpz, Wien. med. Wochensch., 4 july 1896. (2) Boarr. Loc. cit.

(3) CuaLor. Indépendance méd.. 1896, p. 297.

LIPAERES

reclum, après exlirpation d'un cancer de l'utérus propagé au pelit bassin, les deux uretères d'une malade qui vivait encore un an après son opération. Boari, par une lettre du 10 juin 1898, nous informait que sa malade, opérée en 1895 d’une greffe unilatérale de l'uretère dans le rectum, vit encore, expulsant l'urine, en partie par le vagin, en partie par le rectum, sans inconvénient.

Dans une deuxième lettre du 23 juin, il nous fournit aimablement les renseignements suivants sur les auteurs qui ont adopté sa méthode :

« Giordano, de Venise, possède trois cas d’uro-cystec- « tomie totale avec implantation des uretères dans le rec- «€ tum. Turetta (Trapani, en Sicile) a exécuté une uro-cys- « tectomie totale avec implantation des uretères dans le « rectum, toujours avec mon bouton anastomotique.

« Roux me communique, dans une letlre du 16 juin « 1898, qu'il a exécuté trois opérations de ce genre:

« 1° Greffe de l’uretère droit sur le cæcum. Après « plusieurs jours, il se produisit une gangrène de la mu- « queuse du côlon et du cæcum, puis une gangrène de « toute la paroi du cæcum. Mort. L'anastomose avait » ‘tenu ;

« 2° Lésion de l’uretère gauche au cours d’une opé- « ration pour kyste du ligament large. Fistule abdominale. « Greffe de l’uretère dans PS iliaque. La malade, opérée « depuis trois semaines, va bien et s’est déjà levée ;

« 3° Greffe des uretères dans le rectum pour exstro- © phie de la vessie chez un enfant qui va bien depuis. »

Voici en quoi consiste la méthode de Boari : Son bouton (fig. 1) se compose d’un pelit cylindre creux muni de deux

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chapeaux dont l'un est mobile sur un ressort et peut s'abaisser au niveau du premier par compression du ressort et être maintenu dans cette position par une pince ou un petit stylet passé dans un trou transversal que porte le cylindre central (fig. 2), Le bouton étant ainsiarmé, avec une aiguille chargée de sote fine, on circonserit sur l'intestin le point sur lequel doit tomber la greffe par une ligne ovale de suture en bourse (fig. 3). Dans la partie ainsi circonscrile, qui ne doit être ni trop grande ni trop petite, on pratique une incision longitudinale suffisante pour laisser passer, el même avec un peu de résistance, la portion large du bouton. Cela fait, on dispose le bouton dans l’incision intestinale à l’aide du stylet, dans une direction transversale à l’incision (fig. 4). | QE

L'opérateur entortille les deux bouts du fil en nœud chirurgical et serre; toute la ligne de suture se rétrécit en plis, en s'adaptant au tuyau central du bouton (fig. 5). Si alors on retire le stylet, le ressort se détend et le bouton se ferme ; il ne reste plus qu'à faire un second nœud et la greffe est terminée (fig. 6).

Le bouton de Chalot est plus simple : c'est un tube en cuivre nickelé qui a la forme d'un cylindre effilé en cône à chaque bout, el percé, suivant son axe, d’un canal mesurant de 2 millimètres un tiers à 3 millimètres suivant la taille. Il présente à sa surface une rainure sur laquelle on serre l'urelère par un fil de soie; une fois l'uretère lié, on introduit le {tube dans la boutonnière intestinale et on fixe, par quelques points de suture, les bases de l'incision intestinale à la partie de l’'uretère qui engaine le tube.

On le voit, quelle que soit la méthode employée, les de-

Fi. 5. Fic. G.

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